Диабетическая полинейропатия

Диабетическая полинейропатия – болезнь, осложняющая течение сахарного диабета, характеризующаяся прогрессирующей гибелью периферических нервных волокон, проявляющаяся снижением чувствительности вплоть до полной утраты и болями в области стопы, приводящее в конце к развитию язв.
Определение

Актуальность
ДПН в различные сроки развивается у 50%* больных, длительно страдающих СД.
Встречаемость ДПН неуклонно растет с увеличением продолжительности жизни больных СД.
На долю ДПН приходится 30% всех полинейропатий.
До 50% пациентов имеют бессимптомную форму ДПН.
ДПН значительно влияет на качество жизни больных и может приводить к инвалидизации.
*ПЕРЦЕВА Н.О., МИХАЙЛИНЧИК И.Н. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ

Патогенез

Поражение афферентных нервных волокон
снижение чувствительности:
Поражение эфферентных нервных волокон
Вибрационной
Проприоцептивной
Мышечная слабость и атрофия
Патогенез
Тактильной
Болевой
Температурной
Снижение/утрата рефлексов

Классификация
Острые:
Транзиторная гипергликемическая полиневропатия
Острая сенсорная полиневропатия -15%
Хронические:
Дистальная сенсомоторная полиневропатия - 50%
Вегетативная полиневропатия

Острая сенсорная нейропатия
Остро на фоне плохо контролируемого СД при резком снижении содержания глюкозы в клетках.
Это провоцирует снижение кровотока по сосудам нервов и ишемию нервных волокон.
Боль острая жгучая в виде «прострелов», усиливающаяся ночью.
Выпадения чувствительности нет.
Рефлексы сохранны.
Полностью исчезает через несколько недель или месяцев.

Дистальная сенсомоторная полиневропатия
Жалобы:
Парестезии (онемение, ощущение холода, покалывания)
Боли жгучего, режущего, реже тупого характера:
В покое
Плохо купируются НПВС
Неустойчивость - нарушение проприоцепции.
Симптомы непостоянны, усиливаются к вечеру.
Трудности при поднятии, удержании предметов и ходьбе.

Диагностика
I. Анамнез:
Беспокоят ли пациента:
Ощущение онемения в стопах или кистях?
Покалывания и «мурашки» той же локализации?
Шаткость походки?
Чувство жжения, болезненные ощущения в конечностях?
Трудности в распознавании предметов на ощупь?
Усиление симптомов к вечеру.
Наличие сахарного диабета, в том числе у родственников.

Диагностика
II. Осмотр:
Определение тактильной чувствительности
С помощью монофиламента Semmes-Weinstein
Определение температурной чувствительности:
С помощью двух пробирок с холодной +25оС и горячей водой +40оС
Тестер термочувствительности кожи Тип-Терм
Определение болевой чувствительности

Диагностика
II. Осмотр:
Определение вибрационной чувствительности
С помощью градуированного камертона частотой 128 ГЦ
Определение проприоцептивной чувствительности
Определение сухожильных рефлексов:
Ахиллова
Коленного

Диагностика
II. Осмотр:
Выявление деформаций стопы:
Молоткообразные пальцы
Диабетическая остеоартропатия
(стопа Шарко)

Диагностика
II. Осмотр:
Выявление трофических изменений:

Диагностика
III. Инструментальная:
Электронейромиография:
Аксонопатия (снижение амплитуды М-ответа)
Демиелинизация (легкое или умеренное снижение скорости проведения по нервам, увеличение дистальной латенции, изменение F-волн)
Реовазография
Тепловизионное исследование
УЗИ допплерография
Ежегодный скрининг на полиневропатию всех пациентов, страдающих СД

Диагностика
IV. Шкалы:
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
Средства симптоматической терапии назначаются при уровне 4 и выше

Диагностика
IV. Шкалы и опросники:
Общая шкала неврологических симптомов (TSS)
Оцениваются 4 наиболее часто встречающихся при полинейропатии симптома:
Cтреляющая боль
Жжение
Таким образом, в цифровом выражении шкала симптомов варьировала от 0 (нет симптомов) до максимального значения 14,64 (все симптомы, почти постоянно)
Онемение
Парестезии

Диагностика
IV. Шкалы:
Шкала балльной оценки симптомов нейропатии (NSS)
3 - 4 балла – умеренная нейропатия
5 - 6 баллов выраженная нейропатия
7 - 9 баллов – тяжелая нейропатия

Диагностика
IV. Шкалы:
Шкала неврологических расстройств (NDS)

Лечение
Лечение основного заболевания:
HbA1c <7%
Глюкоза <6 ммоль/л
Патогенетическая терапия
Симптоматическая терапия

Патогенетическая терапия
Витамины группы В (В1, В6, В12)
Мильгамма композитум®
✓ В1 в жирорастворимом виде
Комбилипен® (1-3 таб/сут)
Витаксон® (в/м по 2 мл/сут)
Антиоксиданты:
Берлитион® (α-Липоевая кислота)
Рекомендуемая схема лечения:
600 мг/сут в/в капельно первые 2-3 недели.
300-600 мг/сут перорально в течение следующих 2-4 месяцев.

Симптоматическая терапия
Антиковульсанты:
Прегабалин (300-600 мг/сут)
✓ Уровень доказанности А
Габапентин
Антидепрессанты:
Амитриптилин (10-150 мг/сут)
Венлафаксин
Опиоидные анальгетики:
Трамадол

Симптоматическая терапия
Местное лечение:
Лидокаин (5% гель)
Капсаицин (0,075% крем 4р./сут)

Лечение язв и уход за стопами
Эпидермальный фактор роста человеческий рекомбинантный:
Эберпрот®
Актовегин®