ЭКО в естественных циклах и комбинированный перенос эмбрионов

ЭКО в естественных циклах
Естественные циклы (ЕЦ) – это циклы, в которых не проводится стимуляция овуляции.
Первая успешная попытка ЭКО, которая закончилась рождением живой девочки в 1978 г., – ЭКО в естественном цикле
ЭКО в ЕЦ – это УЗ-мониторинг и пункция единственного фоликула, его оплодотворение и культивирование эмбриона до стадии бластоцисты, перенос эмбриона в полость матки на 5-6 сутки после оплодотворения

Обследование для ЭКО
Обследование супругов для ЭКО в ЕЦ проводится в полном объеме в соответствии с Приказом № 67 Минздрава РФ, такое же, как при стимулированных циклах

ЭКО в естественных циклах
ЭКО в ЕЦ для некоторых пациенток – единственная возможность получить генетически родного ребенка при «бедном» ответе яичников и в случае отказа от донорских яйцеклеток
ЭКО в ЕЦ имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Показания к ЭКО в ЕЦ
Медицинские
Социальные

Медицинские показания
1. «Бедный» ответ яичников в предыдущих попытках ЭКО со стимуляцией овуляции. ЭКО в ЕЦ может рассматриваться как альтернатива применению донорских яйцеклеток
2. Чисто мужской фактор бесплодия

Медицинские показания
3. Экстрагенитальная патология
Онкологические заболевания в анамнезе или в настоящее время перед проведением химио- или лучевой терапии
Опухоли гипоталамо-гипофизарной системы
Заболевания печени, поджелудочной железы, некоторые гипербелирубинемии
Тромбоэмболические состояния в анамнезе
Оперированное сердце с искуственными клапанами

Важно
Необходимо ориентироваться на заключения специалистов о возможности проведения стимуляции овуляции и вынашивания беременности!
Возможно одновременное применение программы суррогатного материнства.

Социальные показания
Религиозные и этические убеждения у пациенток, для которых не приемлемо ЭКО со стимуляцией овуляции и получением «лишних» эмбрионов

Преимущества ЭКО в ЕЦ
Безопасность:
Отсутствие риска CГЯ
Минимальный риск внутрибрюшного кровотечения и ранения соседних органов
Возможность проведения ЭКО без перерыва в течение нескольких месяцев
Отсутствие многоплодных беременностей и сопряженным с этим высоким риском преждевременных родов, перинатальной и детской заболеваемости и смертности, акушерских осложнений для матери: тяжелого гестоза, возникновения СД, кровотечений и т.д.
Экономия средств и времени пациенток

Биологические аспекты
Естественная синхронизация между созреванием фолликула и ростом эндометрия
Благоприятные рецептивные свойства эндометрия для имплантации эмбриона в сравнении со стимулированными циклами

Противопоказаний к ЭКО в естественных циклах нет
Главным недостатком ЭКО в ЕЦ является невысокая результативность

Чем объясняется невысокая результативность в естественных циклах?
Преждевременная овуляция и связанная с этим отмена пункций
Отсутствие яйцеклетки в фолликуле
Отсутствие оплодотворения единственной яйцеклетки
Остановка эмбриона в развитии
Эти факторы объясняют высокую частоту отмененных циклов, которая достигает 20-50 %.

Как проводится ЭКО в ЕЦ?
Золотым стандартом вычисления овуляции является определение пика ЛГ в плазме.
На практике проводится УЗ-мониторинг доминантного фолликула с 7-8 дня цикла.
В зависимости от длительности менструального цикла исследуется начало пика ЛГ при помощи мочевых тестов (клиаплан, фраутест, еватест и т.д.)

Мочевые тесты
Использование мочевых тестов на овуляцию (urine test) начинается в зависимости от длительности менструального цикла. Тесты проводятся по утрам, т.е. с концентрированной мочой.
При 21-23-дневном цикле – с 6-7 дня цикла
При 26-28-дневном цикле – с 10-11 дня цикла
При 30-32-дневном цикле – с 14-15 дня цикла

Особенности введения ХГ в ЕЦ
Введение ХГ проводится при:
размере доминантного фолликула 17-18 мм
начале пика ЛГ (на основании результатов мочевого теста)
концентрации эстрадиола более 0,49 нмоль/л
Пункция единственного фолликула производится через 26 часов после введения ХГ!

Статистика
Частота отмены пункций из-за преждевременной овуляции колеблется от 20 до 50 %.
Отсутствие яйцеклеток в пунктируемом фолликуле составляет около 30 %.
Отсутствие оплодотворения яйцеклетки колеблется от 12 до 30 %
Частота наступления беременности (ЧНБ) составляет 7,2 – 12 % в расчете на начатый цикл
ЧНБ в расчете на перенос эмбриона достигает 17,8 %.

Как улучшить результаты ЭКО в ЕЦ?
Для этого стали применять так называемые модифицированные протоколы, или протоколы с мягкой стимуляцией (mild stimulation)
В нашем центре мы применяем комбинированные переносы эмбрионов

Модифицированные протоколы
Модифицированные протоколы (МП) – это протоколы, в которых применяются минимальные дозы гонадотропинов и ант-ГнРГ для предотвращения преждевременной овуляции
Одновременное применение гонадотропинов и антогонистов предупреждает эндогенный пик ЛГ

Применение гонадотропинов и антогонистов начинается при размерах фолликула 12-14 мм и не ранее 6-го дня цикла
В МП частота пункций возрастает и отмена составляет не более 9-12 %

Особенности введения ХГ в МП
Введение ХГ проводится при:
размере доминантного фолликула 17-18 мм
начале пика ЛГ (на основании результатов мочевого теста на овуляцию)
Необходимо ориентироваться на длительность менструального цикла
Пункция единственного фолликула производится через 31 час после введения ХГ!

Комбинированные переносы эмбрионов
Комбинированный перенос эмбрионов – это перенос одновременно свежего эмбриона, полученного в ЕЦ, и размороженных эмбрионов, оставшихся от предыдущей попытки ЭКО со стимуляцией овуляции.

Комбинированный перенос
Комбинированный перенос эмбрионов позволяет увеличить вероятность наступления беременности в ЕЦ, а также при переносе криоконсервированных эмбрионов

Существует 2 подхода к переносу размороженных эмбрионов:
Перенос эмбрионов в ЕЦ с определением момента овуляции и последующим переносом эмбрионов на 3-5 сутки после овуляции
Подавление овуляции путем назначения заместительной гормональной терапии и перенос эмбрионов на 16-21 день цикла при соответствующей толщине эндометрия

Комбинированный перенос
Пункция фолликула в естественном цикле является точкой отсчета для переноса размороженных эмбрионов
Это позволяет одновременно перенести свежие и размороженные эмбрионы, находящиеся на одной стадии развития
Перенос возможен на 3 или 5 дни. Важно, чтобы стадии развития свежего и размороженного эмбриона совпадали

Показания для комбинированных переносов
Малое число замороженных эмбрионов
(1-3)
Комбинированные переносы возможны при большом количестве замороженных эмбрионов, когда после 2-3 неудачных попыток остаются 1-3 эмбриона
Возможна ситуация, когда при размораживании теряются 2-4 эмбриона. В этом случае комбинированный перенос также актуален.
Мы увеличиваем общее количество перенесенных эмбрионов и тем самым вероятность наступления беременности, точно знаем день овуляции – точку отсчета для переноса, и используем благоприятные рецептивные свойства эндометрия в ЕЦ.

Варианты
Если заморожен 1 эмбрион и он не разморозился, переносят только свежий эмбрион – ЭКО в ЕЦ
Если заморожены 2 эмбриона, разморозился 1 эмбрион, переносят свежий и размороженный эмбрионы – комбинированный перенос
Таким образом, частота отмененных переносов размороженных эмбрионов снижается, а вероятность наступления беременности возрастает

Примеры
Больная С., 36 лет, трубный фактор бесплодия, во время ЭКО со стимуляцией овуляции получено 6 эмбрионов. Свежий перенос и один криоперенос закончились неудачно, осталось 2 эмбриона, разморозился 1.
Произведен комбинированный перенос 1-го свежего и 1-го размороженного эмбриона. Наступила беременность двойней.
На 10-ой неделе беременности произошла саморедукция одного из плодов, на 38 неделе беременности, пациентка родила живого ребенка.

Примеры
2. Пациентка Р., 34 года, резекция обоих яичников, в стимулированном цикле получено 5 яйцеклеток, образовалось 4 эмбриона.
2 эмбриона перенесены на 3-й день,
2 эмбриона заморожены на стадии бластоцисты на 5-й день.
Беременность в цикле стимуляции не наступила. В дальнейшем проведено ЭКО в ЕЦ и на 5-й день после пункции в ЕЦ перенесены 2 эмбриона: свежий и размороженный.
Наступила беременность одним плодом и сейчас успешно развивается.

Примеры
3. Пациентка Д., 44 лет, в анамнезе более 10 неудачных попыток ЭКО в различных центрах, в т.ч. с применением донорских яйцеклеток.
Проведено ЭКО в ЕЦ, получен 1 эмбрион и культивирован до стадии бластоцисты.
На 5-е сутки произведен перенос 1-го свежего и двух донорских эмбрионов. Наступила беременность двойней.
На сегодняшний день беременность успешно развивается. Срок – 18-19 недель.

Результаты комбинированных переносов
В общей сложности в ЦРиГ произведено 12 комбинированных переносов, получено 11 клинических беременностей, из них 5 беременностей двойней. В 3 случаях произошла саморедукция одного из плодов.
3 беременности завершились родами
остальные развиваются в сроках от 6-7 до 33 недель

Заключение
Таким образом, комбинированные переносы позволили уменьшить частоту отмененных протоколов в ЕЦ и при криопереносах и увеличить вероятность наступления беременности.