Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм
Изолированный
Парциальный
Пангипопитуитаризм
Первичный
Вторичный
СТГ-дефицит
Вторичный
гипотиреоз
Вторичный
гипогонадизм
Вторичный
гипокортицизм
Этиология
>75%
>90%
Врожденный
Приобретенный

Врожденный гипопитуитаризм
Наследственный изолированный дефицит гормона роста
ИДГР IA (аутосомно-рециссивный), резистентность к лечению!
ИДГР IB (аутосомно-рециссивный)
ИДГР II (аутосомно-доминантный)
ИДГР III (X-сцепленный)
дефект рецептора ГР-РГ
Наследственный множественный дефицит гормонов аденогипофиза
PROP-1 вторичные гипогонадизм и гипокортицизм
POU1F1 (PIT1) дефицит СТГ + Пролактина + ТТГ
HESX-1 синдром de Morsier
Гипоплазия зрительных нервов и хиазмы
Агенезия/гипоплазия прозрачной перегородки и мозолистого тела
Гипоплазия гипофиза и гипопитуитаризм
«ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОПИТУИТАРИЗМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ», РОЭ 2013

Нанизм – гипофизарная карликовость
Выраженная низкорослость (рост ниже 3-й перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (< -2.0 SDS) )
Постнатальное отставание в росте
Пропорциональное телосложение
Мелкие черты лица («кукольное лицо», лицо «херувима»)
Нормальное интеллектуальное
развитие!

Гипогликемии натощак (< 3 ммоль/л),
Длительная желтуха, неонатальный холестаз
Задержка костного созревания
Позднее закрытие большого родничка
Позднее прорезывание зубов, запоздалая смена зубов.
Иногда – недоразвитие эмали, неправильный рост зубов.
Нередко – множественный кариес зубов
Истончение кожи
Высокий голос
Тонкие ломкие сухие волосы
Медленный рост волос, ногтей
Микропенис у мальчиков
Задержка спонтанного пубертата
Педиатр, будь внимателен!

Приобретенный гипопитуитаризм
Опухоли гипоталамо-гипофизарной области (краниофарингиома, аденомы гипофиза, др.)
Лучевая терапия опухолей головы и шеи
Токсические последствия химиотерапии
ЧМТ
Ишемический/геморрагический инфаркт гипофиза (синдром Шиена-Симмондса)
Энцефалит, менингит
Инфильтративные болезни (саркоидоз)
Синдром пустого турецкого седла, кисты

СТГ-дефицит у взрослых
доли жировой ткани (за счет висцерального)
Дислипидемия, гиперхолестеринемия, риск атеросклероза
МПКТ, риск патологических переломов
мышечной силы и толерантности к физической нагрузке
сократительной способности миокарда
интенсивности основного обмена
Нарушения сна
Психологические нарушения по типу астении
Эндокринология. Национальное руководство. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко , 2013.

Вторичный гипогонадизм
Снижение либидо
Нарушения эрекции, отсутствие семяизвержения
Уменьшение оволосения
Бесплодие
Олиго/аменорея
Атрофия
слизистой влагалища
Урогенитальные
расстройства
Атрофия молочных желез
Снижение либидо
Нарушение памяти
Остеопороз
Нарушения липидного обмена

Вторичный гипокортицизм
Гипотензия
Снижение массы тела
Общая слабость
Повышенная утомляемость
Склонность к гипогликемии
Утренние тошнота и рвота
Нарушение аппетита
Боли в животе
NB! Гиперпигментации не будет!

Вторичный гипотиреоз
Симптоматика более стертая, чем при первичном!
брадикардия
гипотензия/гипертензия
сухость кожи
зябкость
запоры
избыток массы тела
медлительность

Диагностика
Стимулирующий тест с инсулиновой гипогликемией – золотой стандарт
ИФР-1 – вспомогательный
ТТГ и Т4
ЛГ, ФСГ + эстрадиол(жен)
+ св.тестостерон(муж)
УЗИ органов малого таза, мошонки
МРТ головы
Денситометрия
Биохимический анализ крови

Стимулирующий тест с инсулиновой гипогликемией
В условиях стационара
Инсулин 0,1-0,15 ЕД/кг в/в
Забор крови в 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120
Необходимое условие – достижение гипогликемии 2,2 ммоль/л
NB! Побочные эффекты: выраженная гипогликемия, судорожный синдром

Оценка результатов
СТГ- дефицит
Тотальный Частичный Норма
дефицит дефицит
Кортизол
Вторичный Норма
гипокортицизм
3
Нг/мл
10
Нг/мл
500-550
нмоль/л

Другие пробы

Лечение
Заместительная терапия
Профилактика остеопении и дислипидемии:
Коррекция рациона питания
Прием препаратов кальция
Лечебная физкультура
Лечение остеопении и остеопороза

Заместительная терапия
СТГ-дефицита
У детей
Препараты соматотропина 0,033мг/кг п/к
Ежедневно 20.00-23.00
До закрытия зон роста (Rh-контроль)
После исключения опухолевых образований и тяжелых соматических заболеваний
После компенсации остальных дефицитов!
Контроль – ИФР1
У взрослых ?

Заместительная терапия ВНН
Гидрокортизон 10-20мг,кортизон 15-25мг, преднизалон
Два приема: утренний (≥65% дозы) и дневной
Критерий коррекции дозировки– клиническая картина!!!
Стресс – 1,5-2 дозы, парентерально
Минералкортикоиды – не нужны
Эндокринология. Национальное руководство. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко , 2013.

Заместительная терапия вторичного гипотиреоз
Препараты левотироксина 1,6-1,8мг/кг
Строго за 30 мин до еды
Критерий эффективности – уровень свободного Т4

Заместительная терапия вторичного гипогонадизма у женщин
До 45 лет
эстрогены +гестагены
эстрогены 2-3мг/сут
в циклическом режиме
28-дневный прием
45-65 лет
эстрогены 1-2мг/сут
монофазный прием

Заместительная терапия вторичного гипогонадизма у мужчин
Препараты:
ХГЧ
Тестостерона
Гонадотропины (Прегнил)
ГН-РГ в имульсном режиме
Контроль:
Концентрация тестостерона
ОАК (Hb, Ht )
Бх крови
Простатспецифический АГ

«ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОПИТУИТАРИЗМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ», РОЭ 2013

Синдром пустого турецкого седла
Комплекс нейроэндокринных, неврологических, нейроофтальмологических нарушений,
Развивающийся вследствие пролабирования мозговых оболочек в полость турецкого седла, приводящего к распластыванию гипофиза по его дну и стенкам
Эндокринология. Национальное руководство. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко , 2013.

Врожденная/приобретенная
слабость диафрагмы
Повышение
внутричерепного
давления
Пролабирование мозговых оболочек
Перепады давления
ликвора
Деформация гипофиза
Нарушение анатомических взаимоотношений
+
Недостаточное кровоснабжение
Нарушение гипоталомо-гипофизарной связи
Транзиторная/стойкая
Гипер/гипоплазия
гипофиза

Неврологическая
симптоматика
Эндокринные нарушения
Зрительные
нарушения
Головная боль
Вегетативные нарушения
Психологические расстройства
Гиперпролактинемия
Гипопитуитаризм
С-м гиперсекреции гормонов
Несахарный диабет
Метаболические нарушения
остроты зрения, диплопия
Выпадение полей зрения, фотопсии
Отек и гиперемия диска ЗН
Ретробульбарные боли
Слезотечение
Клиническая картина

МРТ вертикальный размер
гипофиза <3 мм
(при норме 5-10 мм!)

Ведение пациентов : есть жалобы?
Медикаментозное
Коррекция эндокринных
нарушений
Симптоматическое лечение
вегетативных расстройств
Обезболивание
Показания:
Сдавление зрительных нервов
Ликворея
Хирургическое
Хиазмапексия
(транссфеноидальная)
Тампонада турецкого седла
Нет
Да
Скрининг св.Т4
Обследование
Невролог/нейрохирург
Эндокринолог
Офтальмолог