Гнойные заболевания легких и плевры

Острые нагноительные заболевания легких
Абсцессы и гангрена легкого
Эмпиема плевры
Бронхоэктазии
Нагноившиеся кисты легкого

Абсцессы и гангрена легкого
1. Гнойные абсцессы
острые (одиночные и множественные)
хронические
2. Гангренозные абсцессы (острые и хронические)
3. Распространенная гангрена

Структурные изменения бронхиального дерева
Глубокие воспалительные изменения, перибронхиальный склероз
Деформация бронхов
Воронкообразное расширение бронха у места впадения в гнойную полость

Классификация абсцессов и гангрены легкого (Б.Э. Линберг)
По этиологии: абсцессы с моноинфекцией (стрептококки, стафилококки и др.), абсцессы со смешанной инфекцией
По патогенезу: первичные абсцессы (после пневмонии, травмы, при бронхоэктазах, новообразованиях и т.д.), рецидивирующие абсцессы

Классификация абсцессов и гангрены легкого (Б.Э. Линберг)
По патологоанатомическим изменениям:
ограниченный пневмонический фокус,
ограниченный абсцесс с капсулой,
путридные абсцессы с гнилостным распадом,
локализованная гангрена с секвестрацией,
бронхоэктатические абсцессы и др.
закрытые абсцессы,
открытые абсцессы, прорвавшиеся в бронх,
осложненные (прорвавшиеся в полость плевры, кровоточащие и др.)

Классификация абсцессов и гангрены легкого (Б.Э. Линберг)
По локализации:
центральные абсцессы, расположенные вблизи корня легкого,
срединные – в толще легкого,
периферические,
распространенные в верхней, средней или нижней доле легкого
По клинической картине:
абсцессы прогрессирующие
стационарные, хронические,
регрессирующие

КЛИНИКА
Чаще болеют лица среднего возраста, преимущественно мужчины
Легочное нагноение – осложнение предшествующего воспаления в легком и других органах, поэтому в начале характерных клинических симптомов нет
Острое начало (озноб, недомогание, боль в груди, лихорадка, одышка, тахикардия, сухой или влажный кашель)

-Физикальные данные в первые дни болезни могут отсутствовать
-Притупление перкуторного звука и крепитирующие хрипы выявляются при поражении более 3 сегментов или на 2-3 день болезни
-в анализах крови – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ
- рентгенологически начальная фаза (гнойно-некротического расплавления) проявляется воспалительной инфильтрацией без четких границ
- продолжительность трудной для диагностики первой фазы гнойно-некротического расплавления – 6-8 дней

Клиника второй фазы – открытого абсцесса легкого
Выделение гнойной мокроты (1000-1500 мл в сутки)
Значительное выделение мокроты сопровождается падением температуры и уменьшением гнойной интоксикации
Уменьшение бронхиального отделяемого с возобновление лихорадки и интоксикации свидетельствует об ухудшении бронхиального дренажа или образовании внутрилегочных секвестров
Инструментальные методы диагностики (рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ)

Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного с абсцессом нижней доли левого легкого: в левом легком определяется овальная полость с уровнем жидкости.

Клиника гангрены легкого
Крайне тяжелое состояние больного
Спутанное сознание, одышка, мучительный кашель со зловонной бурой мокротой, с секвестрами легочной ткани. Нередко – кровохарканье, легочное кровотечение
Над зоной поражения – притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание. В соседних отделах – разнокалиберные хрипы. Нередко осложняется эмпиемой плевры.

Хронический абсцесс легкого
Неизлеченный в течение 2 мес острый абсцесс следует считать хроническим
Постоянный кашель с мокротой и частые рецидивы воспалительного процесса
Хроническая гнойная интоксикация (бледность кожных покровов, пастозность лица, анемия, остеоартропатия, деформация пальцев в виде «барабанных палочек» или «часовых стекол»)

Дифференциальная диагностика
Рак легкого
Туберкулезная каверна
Нагноившаяся киста легкого
Эхинококковая киста
Ограниченная эмпиема плевры

Дифференциальная диагностика
Рак легкого
Томограмма правого легкого в прямой проекции при периферическом раке верхней доли правого легкого: 1 — опухоль в виде округлой тени с бугристыми контурами

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при периферическом раке верхней доли правого легкого: 1 — опухоль в виде округлой тени с бугристыми контурами; 2 — кальцинированный очаг Гона.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при центральном раке нижней доли правого легкого: видна крупная тень опухоли с неправильными контурами, прилегающая к корню легкого.

Дифференциальная диагностика
Нагноившиеся кисты легкого
Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка с врожденной воздушной кистой правого легкого в правой боковой проекции: кольцевидная тень кисты указана стрелками.

ЛЕЧЕНИЕ
Консервативные методы
Инфузионная терапия
Антибактериальная терапия (эмпирически – амоксиклав или цефалоспорины 3-го поколения+клиндамицин, либо парентеральные фторхинолоны+метронидазол. Препараты резерва – карбопенемы)
Анаболические стероиды

Консервативные методы лечения
4. Витаминотерапия
5. Антиферментные препараты
6. Гемотрансфузии (коррекция анемии)
7. Иммунотерапия (специфическая – антистафилококковый иммуноглобулин, неспецифическая – ИЛ-2, Т-активин)
8. Постуральный дренаж
9. Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков

Парахирургические методы лечения
Дренирование абсцесса (торакоцентез при расположении гнойника непосредственно возле грудной стенки. В полость абсцесса устанавливается резиновый или полиэтиленовый дренаж, который подключается к вакуумному аппарату. Дренаж периодически промывают и вводят растворы антибиотиков)
Дренирование плевральной полости под контролем УЗИ

Дренирование плевральной полости

Оперативные методы лечения
Пневмотомия – показана при безуспешности других способов опорожнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого. Обычно – 3-5 неделя течения гнойного процесса
Резекция сегмента, доли, двух долей или всего легкого – при хроническом рецидивирующем течении заболевания

Эмпиема плевры
Это гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости
Классификация:
специфическая (туберкулезная) и неспецифическая,
первичная и вторичная,
парапневмонические (при пневмонии),
метапневмонические (после пневмонии) и эмпиемы при абсцессах легкого,
может быть осложнением операций на легких и пищеводе.

Клиника эмпиемы плевры
Боль в боку, одышка, подъем t до 38-39 градусов, тахикардия, слабость, бледность кожных покровов
Физикальные данные
Лабораторные данные – лейкоцитоз до 20-30 000 в 1 мл, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
Рентгенологические данные (интенсивное затемнение со сдвигом средостения в противоположную сторону)
Плевральная пункция (гнойная жидкость, в которой при бак. исследовании обнаруживают неспецифическую и специфическую микробную флору)

Рентгенография грудной клетки больного с эмпиемой плевры

Торакоскопическая картина при эмпиеме плевры
в плевральной полости видны фибринозные массы и некротическая ткань желто-зеленого цвета, париетальная плевра гиперемирована

Лечение эмпиемы плевры
Аспирационные методы (эвакуация гноя из плевральной полости)
Антибактериальная терапия
Дезинтоксикационная терапия
Общеукрепляющая терапия (дыхательная гимнастика, витаминизированная пища)
Малоинвазивные эндоскопические методы (торакоскопия)
Оперативные методы (плеврэктомия с декортикацией легкого, широкое вскрытие полости эмпиемы с резекцией 2-3 ребер и тампонадой)

Дренирование плевральной полости по Бюлау