Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях

Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений должна учитывать:
1. Волемические, реологические и гемостатические свойства, и кислотно-основное состояние крови беременных
2. Влияние инфузионно-трансфузионных сред на волемические, реологические и гемостатические свойства, и кислотно-основное состояние крови
3. Причины акушерских послеродовых кровотечений (гипотония,травмы матки и родовых путей, коагулопатии)

Показатели гомеостаза при доношенном сроке беременности

Кровезаменители (определение)
водные растворы органических и неорганических веществ,
вводимые парентерально для возмещения дефицита функций крови и
коррекции патологических состояний организма человека

Классификация (по механизму действия)
Гемодинамические :
желатина, декстрана, ГЭК, полиэтиленгликоля
Регуляторы водно-солевого и КОС:
электролитные растворы
раствор глюкозы 5%
электролитные растворы с 5% глюкозой
полуэлектролитные растворы с 5% глюкозой
«Малообъемной реанимации»
раствор натрия хлорида 7,2- 7,5%,
раствор натрия хлорида 7,2- 7,5% + 6% ГЭК или 10% декстран
Инфузионные антигипоксанты:
раствор фумарата, раствор сукцината

Классификация (по механизму действия)
КЗ с функцией переноса кислорода:
растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов
Препараты для парентерального питания
растворы кристаллических L - аминокислот
жировые эмульсии
растворы углеводов
«все в одном»: (АК+У), (АК+ЖЭ+У)

Предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики
Гемодинамические кровезаменители

Гемодинамические кровезаменители (коллоиды)

Максимальная гемодинамическая эффективность
Максимальная безопасность
(побочные действия)
Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз
Гемодилюция
Синдром острого гиперонкотического повреждения почек
Частота анафилактойдных реакций
Частота зуда кожи и слизистых
Волемический эффект
и его продолжительность (ч.)
Максимальная суточная доза (мл/кг)
Фармакологические свойства гемодинамических КЗ
Коллоидно-осмотическое давление
Влияние на капиллярную утечку
Электролитный состав

Волемический эффект (%)
и его продолжительность (ч.)
часы

Коллоидно-осмотическое давление

Синдром острого гиперонкотического повреждения почек - поражение структур нефрона вплоть до некроза
-. Гипотезы:
1. накопление низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и повышением осмолярности мочи, что и запускает некротические изменения в клетках канальцевого эпителия.
2. Дисбаланс между гидростатическим давлением (почечное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы крови) на мембране клубочков.
Нефротоксичность, в большей степени, характерна для гиперонкотических растворов:
- декстранов, в особенности низкомолекулярного (реополиглюкин / 90) - 10% растворы ГЭК 200/0,5 / 60-80 мм.рт.ст.

Цитопротекторные свойства ГЭК
Предполагается, что сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эндотелия по всей базальной мембране, эффективно уменьшая капиллярную утечку, имеющую место при многих патологических состояниях и защищая эндотелиоциты от повреждений различными агентами.

Сравнительное исследование 6% ГЭК 130/0,42 и 200/0,5 на модели септического шока у свиней на предмет их влияния на капиллярную утечку и объем плазмы
S Swaraj1, G Marx1, S Pedder1, L Smith2, H Stockdale2, M Leuwer1
1 Ливерпульский университет, Соединенное Королевство; 2 Королевская клиника при Ливерпульском университете, Ливерпуль, Соединенное Королевство. Отделение интенсивной терапии и реанимации 2004, Вып. 8(Прил. 1):P131 (DO! 10.11 86/cc2598)

1.J.Neurosurg 1995; 82: 44-47; 2.Anaesth Analg. 1997; 84: 206-212; 3.Br J Anaesth 1997; 78: 684- 689;. 4. Br J Anaesth 1998; 80: 612-616; 5. BBM in-house Report on study no. PH-H-0232; 6. Acta Anaesthesiol Scand. 47 (2003) 70-73, 151 – 158; 7. Eur. J. Anaesthesiol 19, Supplem. 24 (2002) 77;
Прямое отрицательное воздействие ГЭК на первичный и вторичный гемостаз
Побочные эффекты ГЭК

Измененеие концентрации фактора VIII в плазме при инфузии повторных доз Венофундина® и ГЭК 200/0.5 в течение 5 последовательных суток. При перекрестном исследовании в течение 4 часов в сутки здоровым добровольцам-мужчинам вводились дозы 500 мл растворов. (BBM In-house Report on study no. PH-H-0232 ).
Прямое отрицательное воздействие на гемостаз
500 мл
500 мл
500 мл
500 мл
500 мл
- 30%
- 23%
- 6%
- 6%
Побочные эффекты ГЭК

Гемодилюционный эффект
500 мл коллоида /15 мин/внутривенно = - 5% Ht

Плазменные факторы свертывания крови
(Зубаиров Д.М., 2000)

Анафилактойдные реакции
на введение коллоидов
Ring J, Messmer K. (1977) Lancet 1, 466-469.

Состав и фармакологические свойства растворов желатины

Электролитный состав растворов желатины

Гемодинамические кровезаменители (коллоиды)

Классификация ГЭК
? Молекулярный вес
? Степень замещения (гидроксиэтилирования)
? Соотношение C2/C6

Формула ГЭК
(глюкоза или -CH2- CH2-OH)
R2 = глюкоза
H
H
H
H
H
O-R2
O- R1
R2-O
1
2
3
4
5
6
R2-O
O-
O-R2
R1
(глюкоза или -CH2- CH2-OH)
-CH2- CH2-OH
R1
гидроксиэтильная группа

Молярное замещение ГЭК 130/0,42 (венофундин)
Единица глюкозы
-CH2- CH2-OH
MЗ = 4,2/10 = 0,42
2
2
2
6
С2/С6 = 6/1
гидроксиэтильная группа

Состав и фармакологические свойства растворов ГЭК

Электролитный состав ГЭК

Функции малата в организме
Малат (соль яблочной кислоты) выполняет в организме ряд функций: Энергетический субстрат цикла трикарбоновый кислот (цикла Кребса)
Повышает биодоступность сукцината клетками, что повышает детоксицирующую активность печени
Энергетический субстрат орнитинового цикла синтеза мочевины (нейтрализация аммиака печенью)
Коррекция метаболического ацидоза
(NaООС-СН2-СНОН-СООNa+НОН→НООС-СН2 -СНОН-СООН+ NaОН)
Малат натрия Яблочная кислота

Гемодинамические КЗ (коллоиды)
Что выбрать?

Максимальная эффективность
Побочные действия
Гемодилюционный ацидоз (0,9% НХ,Р)
Гемодилюция (все)
Снижение КОД (все) Волемический эффект:
100% продолжительность 15 мин
25% постоянный
Инфузионный антигипоксант (малат)
Фармакологические свойства изотонических электролитных растворов
Геперхлоремический ацидоз (0,9% НХ,Р)
Потенциальный избыток оснований (ВЕ) = -3… +2,5 ммоль/л
Метаболические предшественники бикарбоната (ацетат, малат)
Полиэлектролитный (Na+, K+, Ca 2+, Mg2+, Cl-)

Электролитные растворы (изотонические)
Что выбрать ?

Электролитные растворы (изотонические)
Что выбрать ?

Распределение воды между пространствами
организма (через 15 минут)

Кровезаменители для «малообъемной реанимации»

Первоначальное лечение
острой гиповолемии и шока
путем струйного введения одной дозы препарата (250 мл)
Показания к применению кровезаменителей «малообъемной реанимации»

Противопоказания к применению кровезаменителей «малообъемной реанимации»

Увеличение
кислородной емкости
Влияние Перфторана
на газотранспорт
Увеличение
динамики
газообмена
Изменение поверхности газообмена
Изменение скорости обогащения кислородом крови в легких и скорости отдачи его из крови в тканевую жидкость
Изменение скорости кровотока

1.1. Изменение скорости кровотока (Изменение вязкости крови)
Вязкость Перфторана 2,5 сантипуаз +
вязкость крови 3 – 7 сантипуаз
Перфторан растворяется в мембране эритроцитов и повышает их эластичность и деформируемость
Перфторан вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов - антисладжевый эффект

1.2. Изменение скорости кровотока (Изменение состояния сосудистого русла)
Размеры частичек ПФОС 0,07 мкм (100) Размеры эритроцитов 7,00 мкм (1)
1 мл Перфторана связывает 10 мг липидов – предупреждает или устраняет жировую эмболию
Перфторан: повышает фибринолитическую активность и снижает концентрацию фибриногена и ф.XIII

. Отсутствие эритроцитсодержащих сред при наличии анемической гипоксии, угрожающей жизни больного.
7 Отказ реципиента от гемотрансфузий по религиозным соображениям или опасности заражения вирусными инфекциями
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРФТОРАНА

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРФТОРАНА
1. Геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоциопения, тромбоцитопатия, гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома, гемодилюцонная коагулопатия, гипергепаринемия и др.)
2. Неостановленное кровотечение
3. Анафилактойдная реакция на проведение биопробы (до 1,9%)
4. Беременность
Сухоруков В.П., Рагимов А.А., Пушкин С.Ю., Масленников И.А. Перфторан – перфторуглеродный кровезаменитель с газотранспортной функцией: Пособие для врачей./ Под ред. Г.Р.Иваницкого.- М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2005. – 75с

Компоненты крови - используемые для лечебных целей составляющие крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма, криопреципитат), которые могут быть приготовлены из цельной крови различными методами.
(Термины и определения службы крови, ССК-18-05, дата принятия 04.04.2005)

Компоненты крови
Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"
Стандарты качества в службе крови:
под ред.Е.Б.Жибурта/-М.:НПЦ «Интелфорум», 2005.-256с.
2. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 12th edition. Strasburg. Recommendation № R (95) 15, Council of Europe, 2006, 265 p.

Инструкция по применению компонентов крови, п.1.7.
(утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363)
1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (гемотрансфузии) является письменное информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст.1318).
Оно подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.
Информированное добровольное согласия на гемотрансфузию

Современные компоненты крови
Эритроцитсодержащие среды
Свежезамороженная плазма
Концентрат тромбоцитов
Криопреципитат

Банковский (лабораторный)
Прикроватный (госпитальный)
Фильтры
для удаления лейкоцитов
С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством здравоохранения Российской Федерации. (приказ МЗ РФ №363, 1.7.)

Негемолитические неинфекционные посттрансфузионные осложнения (HLA)

Негемолитические инфекционные посттрансфузионные осложнения (L)

Трансфузии эритроцитов
(Выбор эритроцитов)

Острая анемия, вследствие массивной кровопотери, т.е.
потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся
снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л
и гематокрита ниже 25%
и возникновением циркуляторных нарушений
(при отсутствии сердечной недостаточности и угрожающей коронарной недостаточности)
Инструкция по применению компонентов крови
(утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363)
Трансфузии эритроцитов
(показания - острая анемия /замещение кровопотери)

Эритроцитсодержащие среды
Что выбрать?

Трансфузии эритроцитов
(Расчет числа доз)
1 доза ЭМ/ЭВ = +10г/л Hb/+3% Ht
4 мл/кг ЭМ/ЭВ = +1г/л Hb
Ожидаемое повышение Hb может быть ниже при наличии у реципиента:
продолжающегося кровотечения
гемодилюции
аллоиммунизации (непрямая реакция Кумбса)
аутоиммунизации (прямая реакция Кумбса)

Состав СЗП

Обеспечить приоритетное использование карантинизированной свежезамороженной плазмы в:
педиатрической
акушерской практике,
реципиентам органов и тканей…
Приказ Минздрава РФ от 07 мая 2003 г. N 193

Свежезамороженная плазма (показания)
Нарушения свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких факторов свертывания крови и при отсутствии подходящего вирус инактивированного стабильного препарата.

Криопреципитат
(Российская ассоциация трансфузиологов, ССК-13-05)

Тромбоциты

Трансфузии тромбоцитов (Показания)
Клинически значимое кровотечение,
связанное с дефицитом тромбоцитов

Препарат крови – лекарственное средство, полученное из крови или плазмы человека с применением химических технологий
Термины и определения службы крови, ССК-18-05, дата принятия 04.04.2005)

Препатары крови

Рекомбинантный активированный VIIа фактор (НовоСэвен®)
НовоСэвен® инициирует гемостаз только в месте повреждения сосудов за счет усиления образования тромбина как на субэндотелии, так и на поверхности активированных тромбоцитов
Рекомбинантный активированный VIIа фактор (НовоСэвен®) в клинической практике. Пособие для врачей – гематологов, М. 2003г
НовоСэвен® порошок для инъекций во флаконах по:
1,2 мг (60 КЕД), 2,4 мг (120 КЕД) , 4,8 мг (240 КЕД)
Доза препарата 60-90 мкг/кг массы , болюсно в течение 2-5 минут
Интервалы между инъекциями не более 2-3 часов

Антитромбин III (АТ III)
Кофактор гепарина (+1000 раз)
Ингибирование активированных факторов в системе гемостаза (Xa, тромбина, XIIa, XIa, IХa,, XIIIa, плазмина, калликреина)
Противовоспалительный эффект (активирование простациклина, предотвращение тромбинстимулирующей роли активированных лейкоцитов)
Причины дефицита : снижение синтеза, повышение распада и потребления
Мин. антитромбиновый уровень – 70%.
Дозировка - 1МЕ/кг = +1 % в плазме реципиента
Форма выпуска – флаконы по 500 МЕ и 1000 МЕ
Инструкция по применению, 2006г., фирма Бакстер

Акушерская патология
Нерациональная инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери
Акушерские кровотечения
Гемодилюционная коагулопатия,
тромбоцитопения
Отрицательное воздействие кровезаменителей (гидроксиэтилкрахмалов, декстранов, полиоксифумарина, мафусола, перфторана)
на биологический гемостаз
Причины послеродовых акушерских кровотечений
О. ДВС
ПОНРП, ЭОВ, ГАМК,
гипотония,
травмы матки и родовых путей,

Тканевой ТП
Фосфолипиды
VII
XII
VIIа
XIIа

* - НИИГиТ и реанимационно-гематологической бригады Л/СПб ССП

Активатор плазминогена
урокиназного типа (u-PA)
Тканевый активатор плазминогена (t-PA)
Плазминоген
Ингибитор активатора плазминогена (PAI-1)
ПЛАЗМИН
Транексамовая кислота (7)
Аминокапроновая кислота(3)
Апротинин
α2-антиплазмин
ПДФ:
Х, У
D, E
ПДФн:
DXD/YY
DY / YD
DD/E
I/Фибриноген
Фибрин-
мономер
Фибрин-
полимер
раствор.
Фибрин-полимер
нераствор.
(фибриновый сгусток)
IIa/Тромбин
XIIIa
Ингибиция фибринолиза
- ФП А,В
VIII, V
3%

Замещение потребленных компонентов гемостаза

Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом можно заподозрить при наличии:
Ситуаций, сопровождающихся интенсивным поступлением в кровоток тканевого тромбопластина, фосфолипидов из поврежденного сосудистого эндотелия или форменных элементов крови, кровотечения коагулопатического и/или капиллярного типа;
Удлинения теста ВСК по Ли-Уайт и положительного теста СЛС (из вены и раны/родовых путей), проводимых у постели больного;
Нарушения скрининговых и подтверждающих тестов, проводимым в лаборатории

Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом следует лечить:
Строго соблюдая дозы, последовательность, скорость введения и интервалы между началом введения медикаментов и компонентов крови;
Постоянно ориентируясь на клинико-лабораторные критерии эффективности и продолжительности консервативной гемостатической терапии;
Применяя для лечения гиповолемии коллоиды не оказывающие отрицательного воздействия на биологический гемостаз (гелофузин);
Воздерживаясь от переливания «теплой» донорской крови, заготовленной на гепарине и реинфузий.

Во избежания рецидива кровотечения больных в течение 2-х часов после остановки кровотечения не следует перекладывать и транспортировать !!!
Кровотечение, продолжающееся после медикаментозного устранения клинико-лабораторных данных острого ДВС-синдрома, следует останавливать хирургическим путем !!!