Интерактивные курсы обучения по гастроэнтерологии

Заболевания ассоциированные с кислотным и микробным факторами желудка:
рН и/или Нр - от патофизиологии к клинической практике

Терминология
Одним из основных синдромальных проявлений патологии верхних отделов желудочно -кишечного тракта является ДИСПЕПСИЯ (DYSPEPSIA). Термин имеет греческие корни происхождения: pepsis - переваривание, europepsia - хорошее переваривание или пищеварение, dyspepsis - нарушения пищеварения
Определение понятия в ранних публикациях:
ДИСПЕПСИЯ -
Любые абдоминальные или ретростернальные боли, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие проявления, указывающие на заинтересованность верхних отделов желудочно-кишечного тракта. /Colin-Jones DG. 1988/

ДИСПЕПСИЯ: определение понятия
Диспепсия - это наличие абдоминальных болей или дискомфорта в верхней части живота, при этом другие симпотомы (тошнота, чувство насыщения и переполнения) также могут присутствовать. Симптомы могут иметь или не иметь связь с приемом пищи. Термин «хроническая диспепсия» может быть использован, если симптомы отмечаются на протяжении 3 и более месяцев.
(Talley NJ, 1991. Рекомендовано к использованию
Всемирной Гастроэнтерологической Организацией - OMGE)
Диспепсия - это наличие хронической или рецидивирующей боли или дискомфорта в верхней части живота (в эпигастрии).
(AGA Medical Position Statement: Evaluation of Dyspepsia.
- Gastroenterology 1998; 114:579-581).

ДИСПЕПСИЯ: определение понятия
Диспепсия функциональная:
На протяжении последних 12 месяцев, последовательно или с перерывами, имеется общая продолжительности нижеуказанных симптомов не менее 12 недель:
боль и/или дискомфорт в верхней части живота,
нет очевидных данных позволяющих объяснить симптомы,
нет данных о взаимосвязи симптомов с состоянием кишечника (нужно исключит наличие синдрома раздраженного кишечника)
Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal
Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

ДИСПЕПСИЯ: определение понятия
Диспепсия функциональная:
Симптомы, входящие в определение понятия диспепсии
Боли,
Дискомфорт
Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal
Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

Симптомы, входящие в определение понятия диспепсии
Боли, локализованны в эпигастрии или в верней части живота
Боль субъективно воспринимаются пациентом как неприятные ощущения в подложечной области; иногда пациенты чувствуют как бы “повреждение тканей” по срединной линии.
Могут беспокоить другие симптомы, но они не определяются пациентом как боли.
Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal
Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

Симптомы, входящие в определение понятия диспепсии
Дискомфорт
Неприятное ощущение, которое не интерпретируется пациентом как боли и при более детальной оценке может включать симптомы, указанные ниже:
Раннее насыщение
Переполнение
Вздутие в эпигастрии
Тошнота
Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal
Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

Симптомы, входящие в определение понятия диспепсии
Раннее насыщение: чувство, что желудок переполняется сразу после начала еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен.
Переполнение: неприятное ощущение задержки пищи в желудке; оно может быть связано или не связано с приемом пищи.
Вздутие в эпигастрии: чувство распирания в подложечной области; его необходимо отличать от видимого вздутия живота.
Тошнота: ощущение дурноты и приближающейся рвоты.
Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal
Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

ДИСПЕПСИЯ: классификация
МКБ-10 - К30 Диспепсия
Расстройство пищеварения
Диспепсия, вариантность:
функциональная (до 60% пациентов с диспепсией)
органическая (гастродуоденальные язвы, атипичный гастроэзофагеальный рефлюкс, рак желудка)

Диспепсия, вариантность:
Органическая и функциональная диспепсия
В тех случаях, когда симптомы диспепсии бывают обусловлены такими заболеваниями, как гастродуоденальные язвы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии.

Причины диспепсии
По данным эндоскопии (3667 пациентов с диспепсией) (Richter JE, 1991):
норма - 33,6% (1232 пациента)
ГЭРБ - 23,9% (878 пациентов)
Гастрит, дуоденит - 20,9% (765 пациентов)
Язва - 19,9% (729 пациентов)
Рак - 2% (74 пациента)
Другие причины:
хронический панкреатит, рак панкреас
холелитиаз
целиакия
непереносимость лактозы
прием лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, теофиллин, эритромицин, препараты железа, калия и т.д.)
инфильтративные заболевания желудка (эозинофильный гастрит, болезнь Крона, саркоидоз)
нарушения обмена (сахарный диабет, гипотироидизм, гиперкальциемия)
гепатома
интестинальный ишемический синдром.
(AGA Technical Review, 1998)

Функциональная диспепсия характеризуется:
постоянной или рецидивирующей диспепсией, продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 мес;
отсутствием доказательств органического заболевания, подтверждаемых тщательным сбором анамнеза, верхней эндоскопией и УЗИ органов брюшной полости;
отсутствием доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула.
(Римские критерии II, 1999)
30% - 60% пациентов с функциональной диспепсией имеют Hp-ассоциированный гастрит.
Промежуточное резюме:

Симптомы указывают на заинтересованность:
верхних отделов нижних отделов
Имеются признаки:
ГЭРБ ДИСПЕПСИЯ Синдром раздраженной
кишки
Обследование
Патология есть Патологии нет
Органическая диспепсия Функциональная диспепсия
Лечение
Язвенноподобная Дисмоторная
Лечение Лечение
Клинический подход к распознаванию патологии:

Злоупотребление клиницистами диагнозом “хронический гастрит” превратил его, по образному выражению, в “самый частый ошибочный диагноз” нашего столетия “ (Stadelman O, 1981). Выставляемый практически во всех случаях не вполне ясных диспепсических расстройств, этот диагноз стал играть, как метко заметил видный немецкий гастроэнтеролог М.Classen , роль “мальчика для битья”. Между тем многочисленные исследования, проведенные в последние годы, многократно доказали отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб.
30% - 60% пациентов с функциональной диспепсией имеют Hp-ассоциированный гастрит.
Соотношение понятий “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”

«Гастрит - это морфологическое и гистологическое понятие, при этом эндоскопическая характеристика, в противоположность ситуации при описании эзофагита и колита, не отличается точностью или надежностью.”
Таким образом, с одной стороны простое эндоскопическое визуальное исследование не является решающим при определении диагноза гастрита, с другой стороны не допустимо использовать в формулировке диагноза неясные и неутонченные термины.
Соотношение понятий “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”

В клинико эпидемиологических исследованиях( N.J.Talley и соавт.1999) было установлено, что хронический гастрит, действительно часто выявляется у больных с синдромом функциональной диспепсии. Однако, не было отмечено какой-либо корреляции между выраженностью «гастритических» изменений и наличием у больного диспепсических нарушений.
Соотношение понятий “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”

Итог обсуждения
Частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%. При этом, в подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми. Таким образом, чтобы нацелить врача на поиск и выявление у больного других механизмов возникновения диспепсических расстройств (в частности, нарушений гастродуоденальной моторики) в клинической практике за рубежом и стали пользоваться термином “функциональная диспепсия”.
Более того, лечение диспепсии предполагает прежде всего облегчение ощущений пациента, лечение гастрита в настоящее время проблематично и не имеет стандартизованных и эффективных протоколов.
Соотношение понятий “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”

Диспепсия, вариантность и оптимизация лечения:
Основные клинические варианты
По преобладанию клинических проявлений различают следующие варианты функциональной диспепсии:
язвенноподобный,
дисмоторный (дискинетический),
и смешанный (неопределенный, неспецифический) вариант.

Диспепсия, вариантность и оптимизация лечения:
Основные клинические варианты
При язвенноподобном варианте у больных отмечаются боли в подложечной области (часто ночные и голодные), проходящие после приема пищи и антацидных препаратов.
При дисмоторном варианте преобладают жалобы на раннее насыщение, чувство переполнения в подложечной области после еды, тошноту, ощущение вздутия в эпигастрии и дискомфорта после еды.
При неспецифическом варианте жалобы больного трудно бывает однозначно отнести в ту или иную группу.
Nota bene! Раньше среди больных с функциональной диспепсией выделяли также пациентов с рефлюксоподобным вариантом, протекающим с жалобами на изжогу, отрыжку, жгучие боли в области мечевидного отростка. В настоящее время такие больные исключены из группы функциональной диспепсии и рассматриваются в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Практическая оптимизация тактики при диспепсии
взаимоотношения между клиническими вариантами диспепсии

Диспепсии: эпидемиология
Диспепсия - одно из самых распространенных заболеваний в Мире

Диспепсия, вариантность и оптимизация лечения:
Дополнительные клинические варианты
Варианты в зависимости от состояния моторики желудка:
с нарушением ритма моторики желудка,
с гастропарезом,
с нарушением эвакуаторной функции желудка,
замедленная
ускоренная
с нарушением координации между моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки).
Понятно, что использование такой классификации в клинической практике возможно на этапе специализированной медицинской помощи.

Функциональная диспепсия может как сочетаться с хроническим гастритом, так и существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке. Наличие гастрита не меняет тактику ведения пациентов.
Варианты функциональной диспепсии:
язвенноподобная (голодные и ночные боли в эпигастрии)
дисмоторная [дискинетическая] (раннее насыщение, тяжесть, переполнение, тошнота)
неопределенная (смешанные проявления)
Промежуточное резюме 2:

Алгоритм обследования пациента с диспепсией (ранее пациент не обследовался).
Диспепсия
Клиническая оценка симптомов
Исключить ГЭРБ, билиарную боль,
СРК, аэрофагию,
лекарственную индукцию
(в этих случаях - соответствующая тактика)
Моложе 45 лет
Нет симптомов тревоги
Старше 45 лет или
есть симптомы тревоги
Нр тест
+
-
Эмпирическое назначение
антисекреторных препаратов
или прокинетиков (на 4 нед)
Эрадика-
ция
Нр
Эффект
Нет эффекта
Эндоскопия
Функциональная
диспепсия
Структурные заболевания
Соответствующее
лечение
Наблюдение
Антисекреторные
препараты
или прокинетики
на 4 нед
Эффект
Прекратить лечение
Нет эффекта
Смена группы препарата
Эффект
Нет эффекта
Клиническая оценка симптомов
Назначения невыясненной
эффективности:
психотерапия
антидепрессанты
Нет эффекта
Эффект

Комментарии к алгоритму обследования при диспепсии
При выявлении дискинетического варианта назначается лечение мотилиумом (курс продолжительностью 3-4 недели с последующим переходом на терапию “по требованию”).
При язвенноподобном варианте возможно применение антацидов, Н2-блокаторов или блокаторов протонного насоса и - при обнаружении пилорического геликобактера - проведение эрадикационной терапии. Применение прокинетиков - как дополнительных лекарственных препаратов - возможно также и у больных язвенной болезнью и язвенноподобным и смешанным вариантами функциональной диспепсии, если в клинической картине у этих пациентов присутствуют симптомы, связанные с нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Комментарии к алгоритму обследования при диспепсии
Рекомендации Американской коллегии врачей и Американской гастроэнтерологической ассоциации в отношении эмпирического лечения диспепсии

Симптомы тревоги (необходимо проведение ФЭГДС)
Необъяснимая потеря веса
Повторяющаяся рвота
Дисфагия * (R-скопия с барием - предшествующее исследование )
Одинофагия
Признаки анемии
Признаки гастродуоденального кровотечения
Лимфаденопатия
Пальпируемое образование в эпигастрии
Наличие в анамнезе язвы желудка
Пациенты старше 45 лет (в РБ - старше 35 лет) с недавно появившимися симптомами диспепсии
Для жителей Беларуси возраст риска по раку желудка составляет 35 лет.
Ранняя эндоскопическая стратегия у лиц старше 40 лет в странах Европы и в Америке увеличила частоту выявления раннего рака среди всех выявленных раков с 1% до 26%.
(Hallissey MT et al, BMJ 1990, 301:513-515)

Сравнительный анализ ФЭГДС и R-скопии с барием
ФЭГДС
Более дорогое исследование
Позволяет взять биопсию (рак, Hp, метаплазия, дисплазия)
Позволяет выявить повреждения слизистой (в т.ч. эрозии)
R-скопия с барием
Менее дорогое исследование
Если есть подозрение на cancer, является показанием к ФЭГДС
Не столь чувствителен к выявлению повреждений слизистой
Показана при дисфагии
Выявление стриктур, моторных расстройств, интрамуральных поражений
Выявление грыж, мальротации

Возможности следования алгоритму обследования пациента с диспепсией в условиях Беларуси.
Диспепсия
Клиническая оценка симптомов
Исключить ГЭРБ, билиарную боль,
СРК, аэрофагию,
лекарственную индукцию
(в этих случаях - соответствующая тактика)
Моложе 35 лет
Нет симптомов тревоги
Старше 35 лет или
есть симптомы тревоги
Нр тест
+
-
Эмпирическое назначение
антисекреторных препаратов
или прокинетиков (на 4 нед)
Лечение Нр
Эффект
Нет эффекта
Эндоскопия
Функциональная
диспепсия
Структурные заболевания
Соответствующее
лечение
Наблюдение
Антисекреторные
препараты
или прокинетики
на 4 нед
Эффект
Прекратить лечение
Нет эффекта
Смена группы препарата
Эффект
Нет эффекта
Клиническая оценка симптомов
Назначения невыясненной
эффективности:
психотерапия
антидепрессанты
$
Эффект

Лечение функциональной диспепсии
Основные требования.
При язвенноподобном варианте возможно применение:
антацидов,
Н2-блокаторов,
блокаторов протонного насоса,
при обнаружении пилорического геликобактера - проведение эрадикационной терапии,
прокинетики
При выявлении дисмоторного (дискинетического) варианта назначается лечение мотилиумом (курс продолжительностью 3-4 недели с последующим переходом на терапию “по требованию”).

Лечение функциональной диспепсии
Детализация протоколов 1.
Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у больного клинического варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии используются антацидные и антисекреторные препараты (Н2-блокаторы и блокаторы протонного насоса), назначаемые в стандартных дозах. Опыт российских специалистов показал высокую эффективность нового блокатора протонного насоса Париета (в дозе 20 мг в сутки) в лечении больных с язвенноподобным и неспецифическим вариантами синдрома функциональной диспепсии.
У части пациентов (примерно у 20-25%) с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии может оказаться эффективной эрадикационная антигеликобактерная терапия. В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни .

Лечение функциональной диспепсии
Детализация протоколов 1.1. Сопоставление эффективности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы при диспепсии(NUD)

Необходима ли эрадикация Нр у пациентов с функциональной диспепсией?
(наблюдение за пациентами проводилось в течение 1 года,
уровень А доказательности).

Лечение функциональной диспепсии
Детализация протоколов 1.2. Мета анализ эффективности эрадикиционной терапии при диспепсии.

Алгоритм тактики при язвенноподобной диспепсии
Язвенно подобные симптомы преобладают
Разъяснение, изменение режима и стиля жизни
Test Hp
+
-
Эрадикация Hp
Успех
Неудача
Терапия с кислотными супрессорами
Обследование
Терапия прокинетиками
Анализ ситуации

Лечение функциональной диспепсии
Детализация протоколов 2.
В лечении больных с дисмоторным вариантом основное место занимают прокинетики - препараты, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Это блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид и мотилиум. Применение метоклопрамида, особенно длительное, признано в настоящее время не целесообразным, так как он вызывает у большого числа больных (20-30%) серьезные побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций и галакторею.
Мотилиум лишен побочных эффектов метоклопрамида и является в настоящее время препаратов выбора в лечении больных с синдромом неязвенной диспепсии.

Лечение функциональной диспепсии
Детализация протоколов 2.1.
Анализ результатов европейских двойных слепых исследований, посвященных применению мотилиума в лечении больных с синдромом неязвенной диспепсии в дозах 5-20 мг 3-4 раза в день в течение 3-4 недель, показал, что частота хороших и отличных результатов (исчезновение жалоб или значительное уменьшение их выраженности) составила - при сопоставлении с эффектом плацебо - от 61 до 85%.
В открытых европейских исследованиях хорошие и отличные результаты применения мотилиума у больных с неязвенной диспепсией были достигнуты у 88% пациентов. Параллельно с уменьшением выраженности клинических симптомов у больных наблюдалось и улучшение эвакуации из желудка твердой и жидкой пищи.
Побочные эффекты при применении мотилиума встречаются редко (0,5-1,8% больных). Наиболее частыми из них являются головная боль, общая утомляемость.

Плацебо контролированные оценки эффективности прокинетиков при диспепсии
В 11 исследованиях с домперидоном (мотилиум) в 10 обнаружен положительный эффект
В 19 исследованиях с цисапридом (cisapride) в 15 показан положительный эффект у цисаприда

Алгоритм тактики при дисмоторной диспепсии
Симптомы, указывающие на дисмоторику преобладают
Разъяснение, изменение режима и стиля жизни
Test H. pylori
+
-
Терапия по требованию
Успех
неудача
Обследование
Терапия прокинетиками
Эрадикация
Гастроскопия
Успех
Неудача
Терапия с кислотной супрессией или трициклические антидепрессанты