Кафедра клинической лабораторной диагностики КГМА ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минзд

Увеличение средней продолжительности жизни людей в развитых странах приводит к увеличению числа лиц с «возрастной патологией», к которой относятся и изменения в крупных суставах, в том числе тазобедренных.
Коксартро́з - деформирующий артроз тазобедренного сустава, занимает одно из первых мест среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Больные коксартрозом стремятся к избавлению от постоянных болей, восстановлению двигательной активности и трудоспособности.
В связи с этим эндопротезирование крупных суставов, в том числе, тазобедренных, находит все более широкое применение в травматолого-ортопедических клиниках.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава стало рутинной операцией, широко применяемой как в России, так и в мире, значительно улучшающей качество жизни больных. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн таких операций. Это вмешательство сопряжено с опасностью развития серьезных послеоперационных осложнений.
Наибольшую угрозу представляют тромбоэмболические осложнения (ТЭО).
- тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)
-тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Даже при использовании всех возможных профилактических мер частота ТГВ составляет 5-15 %.
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТЭО БЕЗ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ

Факторы риска, обусловленные особенностями операции (эндопротезироваия)
-высокая травматичность операции, которая приводит к выделению огромного количества тканевого фактора, запускающего механизм свертывания
-инициация процесса тромбообразования в бедренной вене продуктами распада клеток травмированной кости
-длительная иммобилизация и постельный режим
-использование цемента (метилметакрилат мономер)

Факторы риска, обусловленные состоянием пациента

Рекомендуемые методы исследования гемостаза у пациентов с коксартрозами в дооперационном периоде.
(согласно стандартам оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с коксартрозами Минздравсоцразвития России, 2005 г и литературным данным)
количество тромбоцитов
фибриноген по Клауссу
-активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ)
-протромбиновое время с расчетом МНО
-тромбиновое время
-растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК)
-Д-димеры

Цель исследования:
- оценка исходного состояния гемостаза у пациентов с коксартрозами, поступающих на плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
- определение среди пациентов группы высокого риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздравсоцразвития России (г. Чебоксары).
Обследовано 80 пациентов с коксартрозами различной этиологии в возрасте от 26 до 83 лет.
В целях более полного и глубокого обследования был расширен диапазон методов исследования параметров гемостаза.
Всем пациентам с коксартрозами при поступлении определялись следующие параметры гемостаза.

Тромбоцитарный гемостаз
-Количество тромбоцитов
(автоматический гематологический анализатор Sysmex XT-2000i)
- Агрегация тромбоцитов индуцированная с АДФ, коллагеном, ристомицином, адреналином
- Агрегация спонтанная
- Фактор фон Виллебранда
(лазерный анализатор агрегации тромбоцитов Биола)

Коагуляционный гемостаз (клоттинговый метод)
-фибриноген по Клауссу
- Активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ)
-протромбиновое время (ПВ) с расчетом МНО
- тромбиновое время
- VIII, IX факторы свертывания крови
(автоматический анализатор гемостаза ACL 9000 Instrumentation Laboratory)

Противосвертывающая система (амидолитический метод)
-антитромбин III
-протеин С
Фибринолитическая система (амидолитический метод)
-плазминоген
-ингибитор плазмина (α-2 антиплазмин)
-Д-димер (иммунотурбодиметрический метод)
-РФМК (ортофенантролиновый метод)
(автоматический анализатор гемостаза ACL 9000 Instrumentation Laboratory)

Результаты и обсуждение
Скрининг группы высокого риска развития тромбоэмболии проводили по определению уровня Д-димера при поступлении пациента в стационар (А.П. Момот, 2006 г)
В ходе исследования были выделены две группы пациентов:
1.с нормальным исходным уровнем Д-димера (не более 255 нг/мл)
2.с повышенным исходным уровнем Д-димера (более 255 нг/мл).
Вторая группа пациентов составила 28,7 %от числа обследованных.

Вывод: Количество тромбоцитов, показатели спонтанной и индуцированной агрегации в обеих группах не имеют достоверных отличий.
Среднее значение фактора фон Виллебранда во второй группе превышает соответствующий показатель в первой группе (р=0,26)
Показатели тромбоцитарного гемостаза у исследуемых групп пациентов

Показатели АЧТВ, тромбинового и протромбинового времени в обеих группах не различаются.
Фибриноген, VIII фактор достоверно выше в группе с исходно повышенным Д-димером (р<0,05)
Показатели коагуляционного гемостаза у исследуемых групп пациентов
----- р<0,05

Показатели противосвертывающей системы в группе риска находятся в пределах нормы, средние значения даже превышают соответствующие значения в первой группе.
В группе риска имеется умеренная степень активации α-2 антиплазмина при отсутствии потребления плазминогена.
Уровень РФМК достоверно выше в группе с исходно повышенным Д-димером (р=0,005)
Показатели противосвертывающей и фибринолитической систем у исследуемых групп пациентов
----- р<0,05

Выводы
-целесообразно определять исходный уровень Д-димера у пациентов с коксартрозами для выявления группы риска развития послеоперационных коагуляционных осложнений.
-пациенты с повышенным уровнем Д- димера имеют состояние исходной гиперкоагуляции с умеренной депрессией фибринолиза, без признаков потребления факторов противосвертывающей системы.
- исходно повышенный уровень Д-димеров имеет 28,7 % поступающих пациентов.
-в группе высокого риска целесообразно проводить расширенное исследование гемостаза, с определением факторов противосвертывающей и фибринолитических систем.
На основании результатов проведенных исследований в ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздравсоцразвития России (г.Чебоксары) принято дополнение к стандарту проведения медикаментозной профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при хирургических вмешательствах. Согласно этому дополнению принято определять уровни Д-димера и антитромбина III всем пациентам с коксартрозами при поступлении в стационар и переводе из реанимационного отделения в профильное (протокол № 5 заседания формулярной комиссии от 10.05. 2010)