Коррекция артериальной гипертензии на этапах ведения ОНМК

Этапы оказания помощи больным с мозговым инсультом
Догоспитальный (врачи семейные, поли-клинические, линейные и специализированные неврологические бригады скорой помощи).
Интенсивной терапии (отделения нейро-реанимации, блоки интенсивной терапии, нейрохирургические отделения) в специализированных стационарах.
Восстановительного лечения (нейрососудистые, неврологические, реабилитационные отделения в стационарах или центрах, местных санаториях).
Диспансерный (семейный врач, районный невропатолог).

Догоспитальный этап
На этом этапе можно оказать только неспециализированную помощь.
Цель – обеспечение условий для экстренной госпитализации больных.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе
обеспечение достаточной вентиляции лёгких и оксигенации;
поддержание стабильности системной гемодинамики;
(АД>220/120 мм рт ст не снижать без острой необходимости: ОИМ, отек легких, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, острое поражение почек);
купирование психомоторного возбуждения и судорожного синдрома;
профилактика отёка мозга.

Стабилизация системной гемодинамики
достигается поддержанием оптимального уровня системного АД.
Если АД не >210-220/110-120 мм рт. ст., то от экстренного введения антигипертензивных препаратов стоит воздержаться, так как церебральное перфузионное давление часто зависит от уровня системного АД.

При более высоких цифрах больным без нарушения глотания:
– клофелин 0,075 мг или 0,15 мг внутрь,
– каптоприл (капотен) 25-50 мг,
– атенолол 25-50 мг.
Для более быстрого достижения эффекта и предупреждения аспирации препараты следует рассасывать или разжёвывать.

При угнетении сознания, нарушении глотания, осложнениях (ОИМ, отек легких, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, острое поражение почек);
– лакардия (лабеталол) – струйно 20 мг (1 флакон - 4 мл; 1 мл раствора содержит 5 мг лабеталола); повторять введение по 20-80 мг каждые 10 минут (суточная доза 200 мг) или в/в 100-125 мг одним болюсом;
– клофелин 0,01% р-р 0,5-1,0 мл в/м или 0,5-1,0 мл в 10-20 мл инфузионного р-ра (NaCl) в/в медленно (за 3-5 мин);
– эналаприлат в/в медленно (не менее 5 мин.) в дозе 1,25 мг в 50 мл инфузионного раствора;
– ганглиоблокаторы (бензогексоний 2,5%, пентамин 5%), вводить не более 0,3-0,5 мл в 10-20 мл инфузионного раствора в/в очень медленно (3-5 мин);
– дибазол — при отсутствии выше перечисленных препаратов — 1% р-р 2-4 мл в/в или 4-6 мл в/м.

Антагонисты кальция короткого действия (нифедипин, коринфар) не следует применять в связи с резкой и выраженной вазодилятацией, приводящей к усилению гипоперфузии ишемизированных зон мозга

Госпитальный этап
Лечение больных с ОНМК должно проходить в специализированных центрах.
Базисная (общая) терапия направлена, в первую очередь, на спасение жизни человека.
Дифференцированная терапия - после определения типа инсульта.
при ОИИ АД 210-220/100-110 мм.рт.ст. при ГИ АД 180/100 мм.рт.ст.

К коррекции АД нужно подходить осторожно. У большинства пациентов снижение АД происходит без применения гипотензивных препаратов, так как повышенное АД является компенсаторной реакцией.

Поддержание оптимального уровня гемодинамики:
снижение АД в первые сутки допустимо на 15-20% от исходного уровня т.к. быстрое снижение является риском развития дополнительных очагов ишемии за счёт гипоперфузии мозга.
В дальнейшем поддержание АД должно быть на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной. Предпочтительны препараты с постепенным снижением АД.

Современная концепция снижения АД значительно менее агрессивна.
перед назначением гипотензивных препаратов:
повторно измерить АД через 8-10 мин.;
устранить беспокойство, возбуждение, боль, тошноту, задержку мочи, оценить вероятность повышенного ВЧД;
рассмотреть возможность приёма тех препаратов, которые больной принимал перед ОИИ.
при снижении АД контролировать динамику уровня сознания и выраженности неврологического дефицита.

Препараты для снижения АД на госпитальном этапе
Каптоприл (капотен) — при сублингвальном применении 50 мг через 20 мин. снижает АД на 15%, через 60 мин. — на 20% от исходного уровня; при приёме внутрь действие медленнее; при в/в введении болюсом 0,5-1,0 мг/кг веса действует через 3-5 мин. в течении 4-х часов.
Клофелин – быстрое снижение АД при введении 0,1% р-ра 0,5-1,0 в 20 мл инфузионного р-ра в/в медленно. Он снижает центральную симпатическую активацию адренэргических сердечно-сосудистых центров, является альфа-адреностимулятором, поэтому его действие идёт в 2 фазы, которые заметны при в/в введении: в первый момент может быть повышение АД в течение 20-30 мин, а затем наступает снижение, которое держится 4-6-х часов. При сублингвальном приёме эффект наступает через 20-40 мин. Гипотензивное действие сопровождается уменьшением сердечного выброса или минутного объёма крови.

Препараты для снижения АД на госпитальном этапе
Ганглиоблокаторы:
- Бензогексоний назначают 0,5-1,0 мл 2,5% р-ра, - Пентамин 0,5-1,0 мл 5% р-ра в/м медленно или 0,2-0,5 мл в/в медленно в инфузионном р-ре хлорида натрия.
Лакардия (лабеталол) – струйно 20 мг (1 флакон 4 мл – 1 мл раствора содержит 5 мг лабеталола); повторять введение по 20-80 мг каждые 10 минут (суточная доза 200 мг) или в/в 100-125 мг одним болюсом; в/в капельно 50-200 мг/сутки в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При введении необходимо осуществлять мониторный контроль АД.

Избегать применения
вазоактивных и антигипертензивных
препаратов, которые индуцируют
церебральную вазодилатацию

Вторичная профилактика инсульта.
Начинают в течение острого периода:
при ВМК – с первых суток,
при ОИИ - с 7-14 дня.
За время лечения в стационаре необходимо отработать схему, куда входит 3 направления:
антигипертензивная терапия (А),
блокаторы тромбообразования (Б),
статины (С).

Перед уточнением схемы вторичной профилактики необходимо исследовать степень стеноза магистральных артерий шеи (УЗДГ).