Лабораторная диагностика болезней почек Greg Miller, PhDVirginia Commonwealth UniversityRichmond, VA, USAПриглашенный лектор от Американской ассоциации кл

Оглавление
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Креатинин
Альбумин мочи
Цистатин С

Концептуальная модель ХБП
Смерть
Норма
Повыш.
риск
Пора-
жение
↓ GFR
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kid Dis 2002;39 (suppl 1): S1-S266. (Slide courtesy of Andrew Levey)
Отказ
почек

Отказ почек является проблемой здравоохранения
ХБП поражает ~9% населения США и ее распространенность возрастает
2) Существуют экономичные и эффективные анализы и терапия
3) Анализы и терапия применяются неадекватно
Национальная образовательная программа по болезни почек (США)

NKDEP рекомендует сообщать eGFR наряду с креатинином
College of American Pathologists Survey C-B

Почему следует использовать расчет eGFR, основанный на клиренсе креатинина?
Необходимо выявлять лиц, которые не знают о том, что у них хроническая болезнь почек
Анализ креатинина широко распространен

Помогает ли определение eGFR ?
Когорта населения (N = 1,1 млн.) в штате Альберта, Канада
На 68% увеличилась частота первого обращения к нефрологу
Увеличение на 62% при eGFR<30мл/мин/1.73м2
Hemmelgarn et al. JAMA 2010;303:1151-8.

Оглавление
Креатинин
Проблема «границ нормы»
Расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR)
Измерение
Дозировка лекарств на основе eGFR

Референтный интервал = центральная 95%-ная область распределения значений у «здоровой» референтной группы
Неизвестно количество случаев раннего бессимптомного заболевания почек
Неизвестно распределение мышечной массы
Верхняя граница референтного интервала соответствует снижению функции почек примерно наполовину
НЕ соответствует понятию «норма»
Проблема «границ нормы» для креатинина

(277 пациентов без диабета в течение 7 лет)
Spanaus, et al. Clin Chem 2010;56:740-9
Креатинин, цистатин С, β-следы белка имеют одинаковую предсказательную ценность развития ХБП

Ограниченные возможности креатинина
Мышечная масса (напр., возраст, пол, этнос)
Деградация мускулатуры (напр., рак, потеря мышечной массы, параплегия, ампутация)
Экстремальные формы тела (тощие, ожирение, культуризм)
Диета (мясо ↑; овощи ↓; добавки креатинина)
НАКОПЛЕНИЕ
КРОВЬ

Почему нужно выдавать eGFR ?
Учет факторов возраста, пола, расовой принадлежности частично корректирует зависимость выработки креатинина от величины мышечной массы
Частично нивелирует эффект увеличения секреции по мере ухудшения функции почек
Интерпретация креатинина в непрерывной шкале, что знакомо врачам
Минимизация проблемы «границ нормы»

Ограниченные возможности eGFR
eGFR = вычисляемый показатель
Не является величиной GFR для данного пациента
Представляет GFR для «среднего» пациента
Формулы представляют собой оценки, полученные на большой группе людей
Чем больше пациент отличается от «среднего», тем больше погрешность величины eGFR

Для вычисления GFR необходимо стабильное состояние функции почек
Увеличение погрешности при:
беременности (GFR завышена, креатинин снижен)
госпитализации пациентов
сопутствующих заболеваниях
механическом повреждении почек

Лабораторные исследования
Программа стандартизации калибровки креатинина
Устраняет разброс между методиками измерений
Снижает вариабельность eGFR
Myers et al. Clin Chem 2006;52:5-18.

Определение креатинина, 2011 г.
Total error requirements from Myers et al. Clin Chem 2006;52:5-18
CAP Accuracy Based Survey LN24

Какова расчетная формула для взрослых?
MDRD (1999, 2007 для калибровки по IDMS)
Занижает GFR на стадиях 1 и 2 ХБП
Рекомендовано не выдавать eGFR >60 мл/мин/1.73м2
CKD-EPI (2009)
Более правильно по отношению к измеренному GFR выше 60 мл/мин/1.73м2
Не зависит от вида исследования и подгруппы (возраст, пол, раса, диабет, наличие трансплантатов, ИМТ)
Невоспроизводимость определения креатинина накладывает ограничения на высокие значения

Сравнение CKD–EPI и MDRD
В группе валидизированных пациентов, N=3896 (16 исследований)
Levey et al. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.

Дозировка лекарств на основе eGFR
В условиях стандартизации креатинина:
Оценки GFR имеют меньший разброс
Другие формулы (например, Cockcroft-Gault) дают завышенные значения eGFR
Риск передозировки лекарств

Доза была рассчитана по 15 лекарствам для 5 504 пациентов, у которых измерялась GFR :
88% соответствия с формулой MDRD
85% соответствия с Cockcroft-Gault (P <0.001)
89% соответствия в лекарственных дозах между формулами MDRD и Cockcroft-Gault
ВЫВОДЫ:
Формулы MDRD и Cockcroft-Gault не дают принципиальной разницы в дозах для большинства лекарств и большинства пациентов
Соответствие теряется, когда расчет дозы был основан на более узком интервале GFR
Stevens et al. Am J Kid Dis. 2009;54:33-42.
Сравнение решений по дозировке лекарств

Подход к дозировке лекарств, предложенный NKDEP
Используйте формулы MDRD, CKD-EPI или Cockcroft-Gault для расчета дозировки лекарств
Если Вы используете eGFR (нормализованную к 1.73м2) для очень крупных или очень маленьких пациентов, внесите поправку на площадь поверхности тела, чтобы получить eGFR в мл/мин
Используйте измеренный клиренс креатинина или измеренную GFR:
для лекарств с узким терапевтическим или токсическим интервалом
когда формулы дают различные дозы
когда любая оценка функции почек, основанная на креатинине, представляется неправильной
http://www.nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm

Дозировка лекарств для детей
Более низкие концентрации креатинина
Более выраженная зависимость от:
Случайной и систематической ошибки метода
Более низкие концентрации белка вызывают занижение метода Яффе с «компенсацией» (завышение eGFR)
Может потребоваться использование измеренного клиренса креатинина или измеренной GFR

Лекарства
Эндогенные вещества, например:
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Билирубин
Гемоглобин
Прослеживаемость калибровки до метода IDMS не устраняет влияния мешающих компонентов

Оценка специфичности NKDEP – IFCC
19 наборов, в каждом по ~20 индивидуальных сывороток с широким диапазоном концентраций потенциально мешающих веществ
1 набор с 20 контрольными сыворотками относительно здоровых лиц
4 ферментных методики и 3 методики Яффе для определения креатинина + референтная методика IDMS
Калибровка всех методик имела прослеживаемость до метода IDMS через посредство стандартного образца креатинина в замороженной сыворотке NIST SRM 967

NKDEP – IFCC specificity evaluation
Manuscript submitted to Clinical Chemistry
В целом, методики Яффе оказались более чувстви-тельны к мешающим веществам (49% против 18%).

NKDEP – IFCC specificity evaluation
Manuscript submitted to Clinical Chemistry
Влияние мешающих веществ зависело от деталей конкретной реализации методики как в случае метода Яффе, так и для ферментных методов.

Оглавление
Альбумин мочи
Сбор образцов и представление результатов
Измерение
Интервалы принятия решений

Кровь: 45 000 мг/л альбумина
Slide courtesy of Glen Hortin
Альбумин мочи
Ультрафильтрат: 10 мг/л альбумина
Проксимальные канальцы: 140 л/день = 1.4 г альбумина/день

Тубулярные процессы
Slide courtesy of Glen Hortin
Опосредованное рецептором поглощение более 99% альбумина
Кроме того, вода и другие вещества

Рекомендации для немедленного внедрения
Рекомендации для изучения

Рекомендации для немедленного внедрения
Концентрация альбумина (мг/л) с трудом поддается интерпретации и не должна выдаваться сама по себе
Всегда следует сообщать отношение альбумин/креатинин (ACR)
единицы измерения (“мг/ммоль” или “мг/г”) должны быть унифицированы по всей стране или региону
Сбор суточной мочи не требуется
Предпочтительна первая утренняя порция
(может зависеть от типичных клинических условий)
Miller et al. Clin Chem 2009;55:24-38.

60
40
20
0
Специфичность (%)
0
20
40
60
80
100
100
80
Чувствительность (%)
UAE 24hr; AUC = 0.71
Комбинированная ренальная конечная точка
(ESRD или удвоение уровня креатинина сыворотки)
p<0.001
ACR FMV; AUC = 0.76
Lambers Heerspink, Gansevoort et al. JASN 2010;21:1355-60.
N=1513
СД2 нефропатия
Какой показатель альбуминурии следует использовать ?
Прогноз ренального исхода

Какие пробы мочи следует использовать?
Внутрииндивидуальный коэффициент вариации
Отношение альбумин:креатинин
24-hour
FMV
Spot (morning)
0
20
40
60
80
100
P = < 0.01
P = < 0.01
P = 0.58
N=250
Стабильная гипертензия
Внутрииндивидуальный коэффициент вариации (%)
Witte, Gansevoort et al, JASN 2009;20:436-43.

Текущее состояние гармонизации альбумина мочи (NKDEP – IFCC)
343 индивидуальных образца мочи было представлено для анализа альбумина
Образцы были направлены без заморозки производителям 17 коммерческих иммунологических тест-систем
Замороженная аликвота анализировалась методом IDMS в клинике Майо

Гармонизация результатов определения альбумина в моче 17 методами
Интервал кон- Разность
центраций (мг/л) медиан
12-30 45%
30-200 38%
200-1270 42%

Новые референтные материалы для альбумина мочи
Вторичный референтный материал альбумина от JSCC
Раствор очищенного мономерного альбумина человека в буфере (225 мг/л)
Прослеживаем до стандартного образца белков в сыворотке человека ERM DA 470
Альбумин и креатинин в матриксе мочи от NIST
В разработке
Прослеживаемость до метода IDMS
Время до публикации JCTLM: ? лет

Референтные методы определения альбумина в моче
В разработке
Основаны на методе ID-LC-MS/MS
John Lieske клинике Майо
David Bunk в NIST
Время до публикации JCTLM: ? лет

Референтные интервалы и точки принятия решений
Установленные в настоящее время критические точки для отношения альбумин/креатинин (ACR) и скорости экскреции альбумина (AER) могут недостаточно адекватно отражать риск возникновения или прогрессирования заболевания
Величину риска следует определять после стратификации по возрасту, полу, этносам и сопутствующим заболеваниям
Точки принятия решений зависят от условий сбора мочи

Пороговое значение ACR должно быть различным для мужчин и женщин
Warram et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:930-7
* 95% процентили
N = 218, здоровые взрослые, без диабета
Уровень креатинина у женщин ниже, чем у мужчин.

Риск возрастает при низких концентрациях
Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн.
KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81
Смертность от ССЗ; отношение альбумин:креатинин
8
4
2
1
HR (95% CI)
Текущее критичес-
кое значение ACR
может быть оптималь-ным для оценки риска

Оглавление
Цистатин C
Определение
Расчетная GFR

Цистатин C
Ингибитор лизосомальных цистеиновых протеиназ с молекулярной массой13 кДа, синтезируется с постоян-ной скоростью всеми ядросодержащими клетками
Свободно фильтруется через клубочковую мембрану
Реабсорбируется и катаболизируется в проксималь-ных канальцах (если функционально интактен)
Не секретируется в проксимальных канальцах
Практически не зависит от мышечной массы и диеты
Не зависит от возраста в пределах от 1 до 55 лет
Отличный маркер GFR

Ограниченные возможности цистатина C
Влияние дисфункции щитовидной железы и гликокортикостероидов (возможны и другие условия)
Редко встречается в обычных наборах
Результаты, полученные разными методами, не согласуются между собой
Имеются расчетные формулы для eGFR, но:
Использование ограничено той методикой, по которой выводилась формула
Требуется проверка на больших популяциях

Стандартизация цистатина C
Рабочей группой IFCC были разработаны:
Референтный материал ERM-DA 471/IFCC (IRMM)
Рекомбинантный цистатин C человека в пуле сыворотки
Коммутабельность исследуется
Ведется работа над расчетной формулой для eGFR на основе стандартизованного цистатина C и на большой гетерогенной популяции
Ожидается, что производители тест-систем обеспечат прослеживаемость до этого нового референтного материала

Цистатин C
Играет заметную роль в наблюдении за ХБП и расчете дозировки лекарств, особенно для:
детей
пожилых людей
в условиях, когда креатинин сыворотки непригоден (мышечная масса и т.п.)
Хороший предиктор риска ССЗ

Использование множественных биомаркеров
Креатинин
Альбумин мочи
Цистатин C

Смертность от всех причин (осложнения)
KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81
Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн.
eGFR

Смертность от всех причин (осложнения)
KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81
Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн.
eGFR и отношение альбумин:креатинин

Конференция KDIGO, 2009:
определение ХБП, классификация и прогноз
ПРЕДЛОЖЕНО:

Смертность от всех случаев (осложнения)
Peralta, C. A. et al. JAMA 2011;305:1545-1552
eGFR <60 мл/мин/1.73м2
N = 26 643 взрослых, США, исследование по оценке инсульта, 2003-2010
Лучше прогноз осложнений

Параметры модели 6:
GFR
Возраст
Пол
ACR в моче
Альбумин сыворотки
Бикарбонат сыворотки
Фосфат сыворотки
Кальций сыворотки
N = 4626 стадии 3-5
Наблюдаемая и предсказанная вероятность отказа почек в течение 3 лет с использованием набора лабораторных тестов
Tangri, N. et al. JAMA 2011;305:1553-1559