ЛФК при плоскостопии

Функции стопы
опорная
рессорная - способность к упругому расплас-тыванию под действием вертикальной наг-рузки
балансировочная - участие в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе
толчковая (локомоторная) - сообщение ус-корения общему центру масс тела при движе-нии

Строение стопы
26 костей
24 сустава стопы
32 мышцы (22 – собственные мышцы стопы)

Своды стопы
Продольный свод
наружный (опорный)
пяточная, кубовидная и IV-V плюсневые кости
внутренний (рессорный)
таранная, ладьевидная, три клиновидные и I, II и III плюсневые кости
Внутренний свод стопы выше наружно-го в 4-5 раз

Строение стопы
6-кубовидная кость
7-таранная кость
9-пяточная кость
11-бугор пяточной кости
13-блок таранной кости
14-опора таранной кости
16-ладьевидная кость
17-латеральная клиновидная кость
18-промежуточная клиновидная
19-медиальная клиновидная
20-сесамовидная кость

Строение стопы

Суставы стопы
1- голеностопный сустав
2- подтаранный сустав
3 – таранно-пяточно-
ладьевидный сустав
4 – пяточно-кубовидный
сустав
5- сустав Шопара (попереч-
ный сустав стопы)
7 – сустав Лисфранка (пред-
плюсне-плюсневый сустав)

Своды стопы
63 % стабильности стопы обеспечи-вается конфигурацией костей стопы и их коротких связок.
Наибольшую нагрузку на вершине продольного свода несут:
подошвенная пяточно-ладьевидная связка
длинная подошвенная связка
подошвенный апоневроз

Связки стопы
6-сухожилие задней большебер-
цовой мышцы
7-подошвенная пяточно-ладье-
видная связка
8-сухожилие мышцы-длинного
сгибателя пальцев
9-сухожилие мышцы-длинного
сгибателя большого пальца
10-длинная подошвенная связка
11-сухожилие длинной
малоберцовой мышцы
12-сухожилие короткой
малоберцовой мышцы

Мышцы, удерживающие продольный свод стопы
1- передняя больше-
берцовая мышца (тыль-
ное разгибание в голе-
ностопном суставе
и супинация стопы)
5 - длинная малоберцо-
вая мышца (подошвенное
сгибание стопы, пронация)
6 - короткая малоберцо-
вая мышца (подошвенное сги-
бание, отведение, пронация)

Мышцы, удерживающие продольный свод стопы
6 - задняя
большебер-
цовая мышца
8 -длинный
сгибатель боль-
шого пальца
12 -длинный
сгибатель
пальцев стопы

Мышцы, удерживающие продольный свод стопы

Мышцы, удерживающие продольный свод стопы

Мышцы стопы
1-подошвенный апоневроз
3-мышца-короткий сгибатель пальцев
4-подошвенные межкостные мышцы
5-мьшца-короткий сгибатель мизинца
9-червеобразные мышцы
10-мышца-короткий сгибатель
большого пальца стопы
11-сухожилие мышцы-длинного
сгибателя большого пальца стопы
12-мышца, отводящая большой палец

Поперечный свод стопы
Поперечный свод образован головками плюсневых костей и наиболее выражен вблизи сустава Лисфранка.
Поперечный свод в области головок плюсневых костей легко изменяет фор-му при ходьбе: в момент нагрузки упло-щается до полного исчезновения. При этом головки всех плюсневых костей принимают участие в опоре.

Мышцы, удерживающие поперечный свод стопы

Стопа здорового человека
Вид сбоку, спереди, сзади, снизу. Скиаграмма стопы - прямая проекция.

Распределение нагрузки при снижении сводов стопы
ударная нагрузка
при беге и ходьбе
до 70% гасится
на уровне стопы

Виды плоскостопия

Виды плоскостопия

Причины статического плоскостопия
Хроническая функциональная перегрузка стоп при:
значительном увеличении массы тела, тяже-лой физической работе с переносом тяжес-тей и длительным пребыванием на ногах;
при обычной нагрузке, когда стопы ослаб-лены вследствие внешних и внутренних при-чин
Женщины страдают плоскостопием чаще (беременность, обувь на высоких каблуках и с острым носком).

Факторы риска плоскостопия
наследственно-конституциональная предрас-положенность к развитию заболевания или дисплазии структур стопы
первичная слабость мышечно-связочного ап-парата
уменьшение силы мышц при отсутствии тре-нировки у лиц сидячих профессий или физио-логическом старении организма
неправильно подобранная обувь у детей

Патогенез
При функциональной перегрузке и утомлении передней и задней большеберцовых мышц, длинных сгибателей пальцев продольный свод стопы теряет свои амортизирующие свойства.
Короткие мышцы, подошвенный апоневроз и связочный аппарат не в состоянии удержать продольный свод.
Происходит избыточное движение частей стопы вокруг поперечных осей.

Патогенез
При повороте заднего отдела стопы в суставе Шопара пяточная кость зани-мает более горизонтальное положение.
Если поворот происходит в суставе Лисфранка, то уплощение свода проис-ходит за счет переднего отдела стопы.

Патогенез
При одновременном смещении и в зад-нем, и в переднем отделах уплощение стопы будет равномерным, при этом ладьевидная кость значительно сме-щается книзу и кнутри.
Изолированное уплощение продоль-ного свода вследствие поворотов толь-ко вокруг поперечных осей называется простым плоскостопием.

Патогенез
Под действием длинной и короткой малоберцовых мышц может происхо-дить поворот стопы вокруг продольной оси, проходящей ориентировочно через подтаранный сустав.
При этом наблюдается пронация стопы, характеризующаяся поднятием лате-рального ее края с поворотом стопы кнаружи.

Патогенез
Избыточное вращение вокруг верти-кальной оси, проходящей на уровне та-ранно-ладьевидного сустава или суста-ва Лисфранка, приводит к отведению (абдукции) среднего или переднего отделов стопы.
При повороте частей стопы вокруг попе-речных, продольных и вертикальных осей одновременно развивается наибо-лее тяжелая форма статического плос-костопия – плоско-вальгусная стопа.

Патогенез
Признаки плоско-вальгусной стопы:
снижение продольного свода
абдукция переднего отдела стопы
избыточная пронация пяточной кости (в норме пронация пятки от 0 до 6°)

Клиническая картина
Основные жалобы:
на быструю утомляемость ног
на боли в стопах и мышцах голени
на деформацию стоп
на периодические судорожные сокра-щения мышц
на пастозность и отеки стоп

Боли при плоскостопии
обусловлены перенапряжением мышц и связочного аппарата
могут предшествовать развитию дефор-мации
чаще боли на подошвенной поверхнос-ти стопы и в области голени
усиливаются при длительном пребыва-нии на ногах, особенно к концу дня, ослабевают после отдыха

Боли при плоскостопии
при быстром прогрессировании плос-костопия могут носить острый характер, сопровождаться судорожными сокраще-ниями мышц голени
болевые ощущения могут наблюдаться в области коленного и тазобедренного суставов (из-за нарушения их биомеха-ники), в бедре (из-за перенапряжения мышц) и в поясничной области (из-за компенсаторно усиленного лордоза)

Деформация стопы
относительное удлинение стопы и расширение ее среднего отдела
выраженное снижение или полное исчезновение продольного свода
отведение переднего отдела стопы (носок смотрит кнаружи)
пронация пяточной кости свыше 5-6°. При этом внутренняя лодыжка высту-пает, а наружная – сглажена.

Стадии развития плоскостопия
Продромальная стадия:
болевой синдром после длительной статической нагрузки, преимущественно в области вершины продольного свода и в мышцах голени
ощущение усталости к концу дня
болезненна пальпация мышц, поддер-живающих свод стопы

Стадии развития плоскостопия
Стадия перемежающегося плоскостопия
выражено усиление болей в стопе к концу дня
продольный свод стопы визуально уплощает-ся, после отдыха восстанавливается
может появляться некоторая отечность стоп и преходящая контрактура мышц
после отдыха симптомы проходят

Стадии развития плоскостопия
Стадия развития плоской стопы
боль постоянная и ноющая в результате вы-раженного перерастяжения мышечно-связоч-ного аппарата
уменьшение высоты продольного свода, не восстанавливающееся после отдыха
отчетливая деформация ног, контуры ладье-видной кости выделяются у медиального края стопы, пяточная кость отклоняется кнаружи
изменяется походка, так как ограничивается объем движений в суставах стоп

Стадии развития плоскостопия
Стадия плосковальгусной стопы
продольный свод резко уплощен, выражен-ное вальгусное отклонение пяточной кости, отведение переднего отдела стопы, натянуты сухожилия в области тыла стопы
при ходьбе быстро появляется боль в облас-ти внутренней лодыжки
травматизация подошвенного нерва опускаю-щейся головкой таранной кости может при-вести к нейропатии подошвенного и заднего большеберцового нервов, возникает рефлек-торный спазм мышц голени и стопы

Стадии развития плоскостопия
Стадия контрактурного плоскостопия
развивается в результате хронической трав-матизации подошвенного и заднего больше-берцового нервов, сопровождающейся рез-ким длительным рефлекторным спазмом мышц голени
стопа фиксируется в вальгусном положении
спазм мышц не позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение
боль в стопе постоянная
заметно нарушается и затрудняется походка

Клиническая картина плоскостопия

Диагностика плоскостопия
клиническое обследование
рентгенография
плантография
педобарография
подометрия

Особенности детской стопы
у детей уже в первые месяцы жизни бывает сформирован внутренний продольный свод стопы, состоящий из хрящевой ткани
длина стопы и высота свода увеличиваются пропорционально возрасту, однако нараста-ние высоты свода происходит неравномерно и завершается в основном к 6-8 годам
у детей до 3 лет высота свода составляет
16 мм, 4 лет — 14 мм, 5 лет — 23 мм, 6 лет - 24 мм, 7 лет — 24 мм, 8 лет - 24 мм

Особенности детской стопы
наибольший прирост длины стопы происхо-дит у мальчиков в 2-3 года и составляет 20 мм, у девочек — в 1-2 года и составляет 18 мм, в дальнейшем прирост достигает 10 мм, а с 15 лет резко уменьшается до 1-3 мм
стопа ребёнка короче и шире стопы взросло-го в переднем отделе, уже — в области пятки
мышечно-связочный аппарат обладает боль-шей эластичностью и хорошим кровоснаб-жением, позволяющим ему быстро восста-навливать свои функции после нагрузки

Поперечное плоскостопие
Деформация стопы при поперечном плос-костопии:
отклонение 1-го пальца стопы в боковую сто-рону
костно-хрящевые разрастания по внутрен-нему краю головки 1-й плюсневой кости
натяжение сухожилий разгибателей пальцев стоп (на тыле стопы)
появление омозолелостей кожи на подошвен-ной поверхности стопы
молоткообразная деформация 2-го, 3-го пальцев стопы

Поперечное плоскостопие
С развитием деформации стопы на высту-пающую во внутреннюю сторону головку 1-й плюсневой кости оказывается постоянное давление обувью, что является одной из при-чин появления костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю кости и развития бур-сита 1-го плюснефалангового сустава.
Отклоненный кнаружи 1-й палец и молотко-образно деформированные 2-й и 3-й пальцы стопы более сильно подвергаются постоян-ному давлению краями обуви (формируется вросший ноготь 1-го пальца, появляются мо-золи в области межфаланговых суставов 2-го и 3-го пальцев).

Поперечное плоскостопие

Поперечное плоскостопие
поперечное плоскостопие определяется на рентгенограмме стопы в прямой проекции с нагрузкой.
при прогрессировании 1 плюсневая кость от-клоняется в медиальном направлении, а ос-тальные кости перемещаются в подошвен-ном
основная нагрузка падает на 2 и 3 плюсне-вые кости
нарастает отклонение 1 пальца кнаружи (Hal-lux valgus) и в том же направлении начинают отклоняться последовательно 2,3 и 4 пальцы

Поперечное плоскостопие
при выраженном поперечном плоскостопии возникает подвывих 2 и 3 плюснефаланговых суставов со смещением проксимальных фаланг латерально и к тылу.
часто возникает молоткообразное искривле-ние 2 и 3 пальца
происходит дегенеративно-дистрофическое поражение головки 1 плюсневой кости, она становится деформируется, увеличивается

Поперечное плоскостопие
Молоткообразная деформация пальца -фиксированная сгибательная контрак-тура проксимального межфалангового сустава

Обследование пациента
При осмотре обращают внимание на:
выраженность продольного и поперечного сводов стопы, особенности распределения нагрузки на подошвенной поверхности стопы в положении стоя
наличие деформаций в области головки та-ранной, бугристости ладьевидной, головок плюсневых костей, пальцев стопы
характер и локализацию кожных трофических изменений на подошвенной поверхности стопы
анатомо-функциональное состояние мышц голени и стопы – наличие гипо- или атрофии
особенности износа обуви

Функциональные исследования
Рычажный тест I пальца

Функциональные исследования
Проба Штритер
(оценка функционального
состояния мышечно-связоч-
ного аппарата стопы
и голени)

Проба Штритер
Штритер – 1 - вертикальная ось пяточного бугра из вальгусного положения доходит до средней линии
Штритер – 2 - при подъеме на носки пятка сохраняет пронированное, вальгусное поло-жение, которое в некоторых случаях может несколько увеличиваться
Штритер – 3 - пациент без дополнительной помощи не может подняться на носки

Функциональные исследования
Тест активного подошвенного сгибания пальцев стопы

Тест активного подошвенного сгибания пальцев стопы
Ограничение подошвенного сгибания паль-цев в плюснефаланговых суставах говорит о функциональной недостаточности мышц сто-пы, участвующих в движении (короткий сги-батель пальцев стопы, червеобразные мыш-цы, квадратная мышца подошвы, длинный сгибатель пальцев).
Симптом определяется до появления изме-нений со стороны скелета стопы.

Функциональные исследования
Тест активного разведения пальцев стопы – оценивает состояние тыльных и подошвенных межкостных мышц
Определение укорочения ахиллова сухожилия

Рентгенография

Рентгенография
выполняют на специальной подставке в условиях естественной статической наг-рузки (при двуопорном стоянии обсле-дуемого)
на R-грамме стопы в боковой проекции измеряют высоту и угол продольного свода стопы (ладьевидный угол свода) - с 8 лет, когда уже сформироваласть и четко контурируется на R-грамме ладьевидная кость

Рентгенография
В норме ладьевидный угол свода составляет 125°, высота продоль-ного свода - 39-40 мм, вальгусное положение заднего отдела стопы - 5-7°.
У детей дошкольного возраста вы-сота продольного свода стопы в норме может колебаться от 19 до 24 мм.

Степени плоскостопия
При лёгкой степени плоскосто-пия отмечают снижение высоты продольного свода стопы до 15-20 мм, уменьшение угла высо-ты свода до 140°, вальгусное положение заднего отдела - до 10°, отведение переднего отде-ла стопы — в пределах 8-10°.

Степени плоскостопия
Средняя степень плоскостопия характеризуется снижением свода стопы до 10 мм, умень-шением высоты свода до 150-160° с вальгусным положением заднего отдела и отведением переднего до 15°.

Степени плоскостопия
Тяжёлая степень плоскостопия сопровождается снижением свода стопы до 0-5 мм, уменьшением угла высоты свода стопы до 160-180°, вальгусным положением зад-него отдела и отведением перед-него более 20°.
При тяжёлой степени деформация ригидная, коррекции не поддаётся.

Поперечное плоскостопие
Рентгенография

Степени поперечного плоскостопия
- I степень: угол между 1 и 2 плюсневыми костями 10°- 12°, угол отклонения 1 па-льца 15° -20°.
- II степень: угол между 1 и 2 плюсневыми костями 13° - 15°, угол отклонения 1 па-льца 21° -30°.
III степень: угол между 1 и 2 плюсневы-ми костями 16° - 20°, угол отклонения 1 пальца 31° - 40°.
IV степень: угол между 1 и 2 плюсневы-ми костями больше 20°, угол отклоне-ния 1 пальца болыше 40°.

Плантография

Плантография
Индекс О = ВС/АС
Индекс «О» (для взрослых)
Полая стопа 0 – 0,25
Нормальная 0,26 – 0,45
Уплощённая (1 степень) 0,46 – 0,49 Уплощённая (2 степень) 0,5-0,75
Плоская 0,76-1

Плантография
Индекс О = ВС/АС
Индекс «О» (для детей)
8 лет = 0,44-0,54
9 лет = 0,41-0,53
10 лет = 0,4-0,53
11 лет = 0,39-0,54

Лечение плоскостопия
Консервативное лечение - 2 основ-ные задачи:
уменьшение болевого синдрома
профилактика дальнейшего прогрес-сирования деформации

Основные направления консервативного лечения
ограничение физической нагрузки на стопы
ЛФК
физиотерапия (водные ванночки, мас-саж, парафин, грязелечение, электро-миостимуляция сводоподдерживающих мышц )
ортопедические приспособления (стельки, ортопедическая обувь)
редрессация с наложением гипсовой повязки

ЛФК
используют при всех степенях и формах плоскостопия
упражнения для укрепления мышц, поддер-живающих своды стопы
коррекция порочной установки стоп
в начале курса и.п. сидя или лежа
затем ЛФК стоя и в ходьбе (коррекция сводов и вальгусной установки стоп)
упражнения выполняются босиком или в носках, 2-3 раза в день

Упражнения при плоскостопии
- активное сгибание и супинация стопы
- сгибание и разгиба-ние пальцев
- сближение носков обеих стоп
- обхватывание стопа-ми мяча
подтягивание поло-тенца пальцами ног

Упражнения при плоскостопии
катание скалочки
захват мелких пред-метов пальцами ног
ходьба на носках, на наружных краях стоп с повернутыми внутрь носками
ходьба по треуголь-ному бревну, песку или гальке
кручение педалей велотренажера

Упражнения при плоскостопии

Ортопедические стельки

Ортопедические стельки

Ортопедические стельки

Ортопедические стельки
Коррекция пронированной стопы:
положение стопы в норме (о), при плоскостопии (б) и после коррекции супинатором (в)

Ортопедические стельки
Лечебная ортопедическая стелька с вык-ладкой продольного свода и супинатором под пятку:
обеспечивает коррекцию деформации при нефиксированной форме продольного плос-костопия
разгрузку болезненных участков на стопе
отчасти берет на себя функции амортизатора при ходьбе
Высота выкладки зависит от степени плоско-стопия и возможности его коррекции.
При фиксированной форме высота выкладки продольного свода снижается.

Ортопедические стельки
Профилактическая стелька более мягкая и имеет минимальный подъем
При выраженном плоскостопии стельки-супи-наторы носят в течение всего дня. В профи-лактических целях стельками рекомендуют пользоваться 4-5 часов в день.
Наиболее рационален подбор стелек с уче-том данных о распределении давления на подошвенной поверхности стопы с помощью компьютерных функционально-диагностичес-ких систем.

Ортопедическая обувь
При III степени плоскостопия, а также при II ст. в сочетании с выраженной вальгусной деформацией, назначают ортопедическую обувь: ботинки со шну-ровкой и высоким жестким берцем с выкладкой сводов стопы и прямым внутренним краем (для предотвраще-ния отведения переднего отдела стопы)

Ортопедическая обувь

Профилактика плоскостопия
Основные направления:
укрепление мышц, поддерживающих свод стопы
выработка правильной походки
подбор рациональной обуви
контроль массы тела
использование ортопедических стелек

Правила подбора обуви
широкий носок, обеспечивающий свободное расположение пальцев
жесткий задник, плотно охватывающий пятку
небольшой каблук
избегать «донашивания» чужой обуви, где уже сформирована разношенная колодка и распределены опорно-нагружаемые плоскос-ти
для старших детей, подростков, взрослых необходимо обращать внимание на то, чтобы подошва ботинка была гнущейся для свобод-ного движения и плавного переката стопы

Правила подбора обуви
Оптимальная высота каблука:
определяется мышечным равновесием между сгибателями и разгибателями стопы
подошвенное сгибание стопы под углом 127° (угол между продольной осью голени и пер-вой плюсневой кости)
высота каблука для каждой данной стопы - 1/14 ее длины (2-3 см для мужчин, 2,5-4 см для женщин и 0,8-2,5 см для детей)

Особенности обуви на высоком каблуке
нагрузка на головки плюс-невых костей
меньшая площадь опоры по сравнению с обычным каблуком:
пронация стопы при при-землении на опору и перегрузка медиального края и 1-го луча стопы
неустойчивость стопы во время переднего толчка
гиперлордоз поясничного отдела позвоночника

Особенности износа обуви
Истирание обуви происходит по оси подошвы – линии, соединяющей на подошве 3 участка:
участок, которым каблук контактирует с опо-рой в момент начала переката стопы (лате-ральнее срединной оси подошвы - место наиболее выраженного истирания каблука)
участок, расположенный в области головок плюсневых костей (медиальнее срединной оси подошвы - наиболее интенсивное исти-рание подошвы )
участок, расположенный медиальнее носка обуви – место отталкивания от опоры (изна-шивание носочной части)