ЦИКЛ: СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИЛЕКЦИЯ: СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Термин “хроническое обструктивное заболевание легких” или «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ)
появился около 30 лет назад и был предложен для обозначения медленно прогрессирующей и необратимой обструкции дыхательных путей, как правило, у курящих больных.

Обычно выделяют две основные причины такой обструкции:
сужение бронхов за счет воспаления, склероза (хронический бронхит)
и потеря эластического каркаса легких за счет деструкции периферических воздухоносных пространств (эмфизема).
В большинстве случаев бывает практически невозможно определить конкретный вклад бронхита и эмфиземы в развитие обструкции дыхательных путей у данного пациента ,
поэтому термины “хронический бронхит” и “эмфизема” часто заменяют термином ХОБЛ.

ХОБЛ занимает одно из лидирующих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах.
В то время как в мире за последнее десятилетие смертность от всех
заболеваний ( кроме нас) снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых - на 23 %, смертность от ХОБЛ выросла на 28 %.
В Северной Америке ХОБЛ стоит на 4-м месте среди всех причин летальности и этот показатель не имеет тенденции к снижению.
В Европе в ХОБЛ, бронхиальная астма и пневмония стоят на 3-м месте среди основных причин летальности.

В РОССИИ БОЛЕЕ 11 млн. человек страдают ХОБЛ
ХОБЛ – ЧЕТВЕРТАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ после заболеваний сердца, рака легкого и церебральных сосудистых заболеваний
Курение ГЛАВНАЯ причина ХОБЛ
Учитывая рост числа курильщиков
в РОССИИ, количество больных ХОБЛ и СМЕРТНОСТЬ будут увеличиваться

Отественны за развитие обострения ХОБЛ.
85-95% всех бактериальных обострений: Streptocjccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis
(в ~30% случаев:)вирусные инфекции,
5-15% всех бактериальных обострений : Staphylococcus aureus, Рseudomonas aeruginosa, Аэробные грамотрицательные микроорганизмы, Mycoplasma pneumoniae

Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (в Российской Федерации подобного рода исследования не проводились).
Установлено, что пациенты, страдающие ХОБЛ,
переносят от одного до четырех и более обострений заболеваний в течение года,
что для такой страны, как США, суммарно составляет 15-60 млн. эпизодов обострения в течение календарного года.

Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Госпитальная летальность среди больных, переносящих обострения ХОБЛ, достигает 10%;
Долговременный прогноз у госпитализированных по поводу тяжелого обострения оценивается как весьма неблагоприятный:
в течение ближайшего года летальность среди этого контингента может составить 40% .

Определение "обострение ХОБЛ".
ОСТРЫЕ, ЭПИЗОДИЧЕСКИ ВОЗНИКАЮЩИЕ УХУДШЕНИЯ, НАКЛАДЫВАЮЩИЕСЯ НА СТАБИЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ :
УСИЛЕНИЕМ ОДЫШКИ
СНИЖЕНИЕМ ДНЕВНОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ,
ИЗМЕНЕНИЯМИ ОБЪЕМА И ЦВЕТА ОТХАРКИВАЕМОЙ МОКРОТЫ (ИЛИ БЕЗ ТАКОВЫХ)
УСИЛЕНИЕМ КАШЛЯ
ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
И\ИЛИ НАРУШЕНИЯМИ ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА

Причинами обострения ХОБЛ могут быть:
инфекции трахеобронхиального дерева; пневмонии;
сердечная недостаточность, аритмии;
легочная эмболия; спонтанный пневмоторакс;
несоблюдение рекомендаций по лечению и режиму
неконтролируемая кислородотерапия; использование лекарственных средств (седативных, диуретиков);
метаболические нарушения (диабет, электролитный дисбаланс, нарушения питания);
аспирация, хирургические операции;

Из всего многообразия причин, "запускающих" актуальное обострение ХОБЛ, наибольшее значение имеют респираторные инфекции. С их развитием связывают до половины всех случаев обострения заболевания
Однако примерно в 1/3 случаев причину (причины) обострения ХОБЛ установить так и не удается.

И хотя патофизиология острого обострения ХОБЛ остается не вполне ясной, первичный его механизм очевиден:
это - прогрессирующее ухудшение существующих вентиляционно-перфузионных нарушений,
что с клинических позиций свидетельствует об усугублении дыхательной недостаточности.

Оценка тяжести обострения ХОБЛ основывается на учете следующих факторов:
а) состояние пациента, предшествовавшее обострению;
б) выраженность клинических симптомов, результаты физикального обследования;
в) данные лабораторных методов исследования.
Указание на предшествовавшее обострению стабильное состояние больного чрезвычайно важно, поскольку дает возможность оценить его дневную работоспособность.

Также важны:
продолжительность обострения ХОБЛ,
выраженность прогрессирующего ухудшения симптомов заболевания,
оценка регулярности лечения,
констатация возможных нарушений сна и проблем с приемом пищи.

Симптомы, позволяющие наиболее адекватно оценить степень тяжести обострения ХОБЛ:
кашель,
объем и цвет мокроты,
выраженность одышки.
Кашель и мокрота могут не изменяться в процессе обострения, поскольку, далеко не всегда у истоков обострения ХОБЛ стоит респираторная инфекция.

Если имеются признаки эмфиземы легких, то обычно температура тела понижена: она колеблется между 35 градусов с десятыми и з6,5 градусами, что оъбясняют замедлением периферического венозного кровотока в венозной системе.
Если температура тела выше 36,5 градуса у больного с признаками эмфиземы, то это указывает на наличие инфекции (Б.Е. Вотчал,1953; З.А. Гастева с соавт. 1965)

Обследование

Таблица 1. Тяжесть ХОБЛ по данным ОФВ1

Признаки тяжелого обострения ХОБЛ являются:
включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры;
усиление цианоза; появление или прогрессирование признаков "легочного сердца";
тахипноэ (> 25/мин);
тахикардия (> 110/мин);
лихорадка (> 38,5 њС)
Общая летальность при обострении ХОЗЛ
около 5%

Обострение ХОБЛ – основные задачи врача:
оценка степени тяжести и установление конкретных причин актуального обострения ХОБЛ;
где (имея в виду амбулаторный или стационарный этап) и как лечить больного?
корректный и своевременный врачебный мониторинг (при лечении на дому целесообразно оценивать динамику ведущих патологических проявлений обострения в ближайшие 48 часов;

Обострение ХОБЛ – основные задачи врача:
случае развития тяжелого обострения, проявляющегося прогрессирующей дыхательной недостаточностью и требующего неотложной госпитализации, на первых порах при проведении заместительной оксигенотерапии необходим контроль за пациентом каждые полчаса).

На тяжелую дыхательную недостаточность указывают:
Снижение значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 100 л/мин или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 1,0 л (правильнее соотносить фактические значения анализируемых параметров бронхиальной проходимости с должными величинами).
Снижение сатурации (менее 90%) и/или парциального напряжения кислорода в артериальной крови (менее 60 мм рт. ст.).
Полученные результаты необходимо сравнить с данными предшествовавшими обострению

Терапия данного состояния остается одной из самых сложных проблем современной медицины и ее методы пока далеко не совершенны.
Примерно
у 28% больных, выписанных из стационара после лечения обострения ХОЗЛ, в течение ближайших 14 дней вновь повторяется обострение,
а 17% пациентов нуждаются в повторной госпитализации в стационар

«Виннипегским критерии»
усиление одышки,
увеличение объема отхаркиваемой мокроты,
гнойный характер мокроты

Задачами терапии обострения ХОЗЛ являются:
выяснение и устранение причин обострения,
снижение нагрузки на аппарат дыхания (повышение проходимости дыхательных путей),
повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры,
мобилизация и удаление бронхиального секрета (М. Aubier,1988).

Задачи медицинской сестры оценить тяжесть состояния и определить, нарушенные потребности и обусловленные ими приоритетные проблемы:
Обусловленные тяжестью заболевания:
цианоз, одышка, несмотря, вялость и сонливость больного, могут быть оценены как проблема пониженного газообмена.
высокая температура (гипертермия)
плохое отхождение вязкой мокроты (неэф-фективное очищение дыхательных путей)
возбуждение или заторможенность, нарушения ритма дыхания (проблемы, связанные с гипоксией и возможным отеком мозга)

повторяющиеся тяжелые приступы бронхиальной астмы с плохим отхождением мокроты,
наличие провоцирующих факторов (пыль, раздражающие запахи, аллергены),
частые обострения ХОБЛ обуславливают проблему, которая может быть названа как высокий риск удушья, развития легочно – сердечной недостаточности.
Эти проблемы больного медицинская сестра решает вместе с врачом и другими членами медицинской бригады.

Основные проблемы связанные с личностью больного:
непонимание вреда вредных привычек и отсутствие самоконтроля
дефицит знаний и заботы о своем питании
недостаточная самогигиена
несоблюдение режима приема лекарственных средств
дефицит знаний о само и взаимопомощи
страх, чувство безнадежности

Основные причины возникновения проблем у больных с нарушением дыхания
1. когда больной не знает, как и какими приемами уменьшить одышку, улучшить отхождение мокроты, уменьшить боль, пользоваться приборами и приспособлениями, например системой для кислорода, ингалятором (дефицит знаний)
2. чувство страха, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным, хроническим заболеванием

3. когда есть непонимание отрицательного влияния вредных привычек ( курения, алкоголя ) на течение заболевания. (высокий риск дестабилизации состояния и удушья) 4. когда несоблюдаются пищевой и водный режим (дефицит заботы о своем питании) 5.когда нарушается выполнение назначенного лечения и обследования (несоблюдение режима приема лекарственных средств.).
6.когда неправильно оценивает свое состояние и признаки своего заболевания (дефицит знаний)

7.когда не соблюдаются гигиенические мероприятия. (недоста-
точная самогигиена)
8.когда нет понимания и поддержки со стороны близких

Большинство проблем медицинская сестра определяет как дефицит знаний больного, семьи, устранение которого поможет больному:
принимать такое положение, которое уменьшает одышку, улучшает отхождение мокроты,
правильно пользоваться ингалятором, простыми физиотерапевтическими процедурами (горячие ручные и ножные ванны, паровые ингаляции, физическими упражнениями, которые помогают устранению тягостных симптомов и облегчают состояние больного).

выполнять предписанный план обследования и лечения
отказаться от вредных привычек - курения и алкоголя
сохранить и повысить свою физическую активность
привлечь больного и его семью к выполнению плана лечения, назначенного врачом и плана сестринской помощи.
.

При решении этих проблем медицинская сестра является ведущим исполнителем, привлекая больного его семью, консультируясь с врачом, другими членами медицинской бригады

Тактика ведения больного с нетяжелым обострением ХОБЛ
антибактериальная терапия;
бронхолитическая терапия;
адекватная гидратация, облегчение отхождения мокроты;
безусловный отказ от приема седативных препаратов;
обучение пациента
Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что при обострении ХОБЛ, отвечающем всем трем "виннипегским критериям", антибиотики безусловно показаны.

Если в конкретной клинической ситуации вопрос о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ решается положительно, то с равноожидаемой эффективностью могут быть назначены:
аминопенициллины аминопенициллины (амоксициллин аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин),
тетрациклинытетрациклины (доксициклин),
макролиды макролиды (эритромицин макролиды (эритромицин, азитромицин и др.),
оральные цефалоспорины оральные цефалоспорины (цефуроксим и др.)
или "респираторные" фторхинолоныили "респираторные" фторхинолоны (грепафлоксацин и др.).

Если же врач располагает сведениями о локальной высокой распространенности штаммов Н.influenzae и М.catarrhalis, продуцирующих лактамазы, и/или
констатируется
клиническая/бактериологическая неэффективность аминопенициллинов,
то тогда приемлемой альтернативой следует считать "защищенные" аминопенициллины
- амоксициллин/клавуланат,
- ампициллин/ сульбактам

В общем виде перечень лечебных мероприятий при развитии тяжелого обострения ХОБЛ, требующего госпитализации, может быть сведен к следующему:
антибиотикотерапия
мониторинг водного баланса и питания;
гепаринотерапия (предпочтительнее низкомолекулярные гепарины) с учетом длительного постельного режима, дегидратации, полицитемии, возможного анамнеза венозного тромбоза и тромбоэмболии ветвей легочной артерии;
выявление и коррекция сопутствующих патологических состояний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.).

b2-Агонисты- Селективные В2- адреностимуляторы (избирательные агонисты В2 –адренорецепторов)

b2-Агонисты- Селективные В2- адреностимуляторы (изберательные агонисты В2 –адренорецепторов)
Механизм действия b2-агонистов опосредуется через повышение внутриклеточного цАМФ, что ведет:
к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости.
к стимулиции мукоцилиарного транспорта за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия
к улучшению на функции дыхательной мускулатуры: повышению глобальной силы и
выносливости респираторных мышц, уменьшению утомления диафрагмы

Препараты этой группы оказывают также выраженное воздействие на сердечно-сосудистую систему.
Они способны:
улучшать систолическую функцию миокарда,
снижать сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, приводя к снижению бивентрикулярной постнагрузки.

При ХОЗБ бронходилатирующий эффект не такой выраженный, как при бронхиальной астме,
однако даже небольшая бронходилатация может вести
к снижению
сопротивления дыхательных путей,
уменьшению работы дыхания,
снижению давления в легочной артерии и риска развития сердечной недостаточности.

Основой ингаляционной техники при обострении ХОБЛ является использование небулайзеров (распылителей) особенно у тяжелых больных с выраженным снижением функциональных резервов дыхания.
Достоинства:
обеспечивается хорошая координация вдоха больного,
не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров,
гарантирована адекватная депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях.
(первые две позиции важны для пожилых и старых людей)

Альтернативой небулайзерам является применение объемных насадок для дозированных ингаляторов - спейсеров,
Они также существенно улучшают координацию вдоха, однако гораздо дешевле небулайзеров и экономнее расходуют лекарственный препарат.

Побочные реакции b2-агонистов:
Наиболее частые: тахикардия, тремор, головная боль
Но особенно значимы для с дыхательной недостаточностью:
Гипоксемия - развивается за счет вазодилатации в малом круге кровообращения, что приводит к повышению перфузии плохо вентилируемых регионов и усугублению дыхательной недостаточности
Гипокалиемия - связана с перераспределением калия внутри и вне клетки. ГИПОКАЛИЕМИЯ может вести к нарастанию слабости респираторной мускулатуры и ухудшению вентиляции

Антихолинергические препараты
(М-холиноблокаторы) «Многовековые ветераны».
Атропин и близкие к нему соединения в настоящее время практически не применяются в пульмонологии из-за системных побочных реакций (тахикардии, приливов, нарушения аккомодации, задержки мочеиспускания, возбуждения, галлюцинаций и др.).
ипратропиум бромид-атровент и др. позволяет почти полностью избежать мускариноподобных реакций, так как эти препараты не всасываются со слизистой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при проглатывании.
Антихолинергики признаны препаратами первой линии при терапии ХОБЛ.

Мускариновые рецепторы в отличие
от адренорецепторов преобладают в центральных дыхательных путях, и их число не меняется с возрастом.
Наиболее хорошо известен в практике ипратропиум бромид (атровент).

Достоинства ипратропиума бромида (атровента)
Не снижает активность мукоцилиарного транспорта
Уменьшает количество мокроты без изменения ее вязкостных свойств
Не приводит к развитию гипоксемии и гипокалиемии
Снижают потребление кислорода тканями и повышают физическую работоспособность больных ХОЗЛ
Оказывает более длительное действие, чем симпатомиметики

АТРОВЕНТ –ипратропиум бромид:
продолжительность действия в среднем 6-8 ч,
начало через 10 мин,
пик действия наступает через 1 ч.
Однократная доза атровента при использовании небулайзера составляет 0,25- 0,5 мг,
при использовании дозированного ингалятора - от 0,08 мг (4 ингаляции) до 0,2 мг (10 ингаляций).
Частота дозирования при обострении ХОЗЛ практически не отличается от обычно используемых режимов - каждые 6-8 ч.

Достоинством препарата является его безопасность.
Число побочных реакций после использования двух стандартных доз
фенотерола (Беротек) из дозированного ингалятора сравнимо с 30 (!) стандартными дозами атровента
Редкими побочные действия- сухость во рту и металлический привкус.
Возможно обострение глаукомы при попадании препарата в глаза и сочетанном приеме с сальбутамолом.
Редко - парадоксальный бронхоспазм (проба в присутствии врача)

Впервые бронходилатирующий эффект теофиллина был показан Hirsch в 1922 г. у 4 больных с бронхиальной астмой. Теофиллин был основным препаратом для терапии обструктивных заболеваний легких.
Однако:
теофиллин является слабым бронходилататором по сравнению с симпатомиметиками и антихолинергиками,
имеет небольшую широту терапевтического действия,
дает выраженные побочные реакции (в том числе и потенциально летальные),
взаимодействует с большим количеством лекарственных препаратов.

В 80 - 90-х годах был проведен ряд исследований, посвященных влиянию теофиллина на функцию дыхательной мускулатуры.
Было показано, что теофиллин увеличивает силу дыхательной мускулатуры как у здоровых, так и у больных ХОБЛ.
Новый всплеск интереса к теофиллину связан с открытием иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств препарата.

Гемодинамический эффект Теофиллина:
повышает сердечный выброс
снижает легочное сосудистое сопротивление
улучшает перфузию ишемизированного миокарда
Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с cor pulmonale.
Другие свойства теофиллина:
повышение мукоцилиарного клиренса
стимуляция дыхательного центра
снижение пропотевания плазмы в дыхательные пути .

Теофиллин и b2-агонисты оказывают сочетанное бронхорасширяющее действие.
Комбинация теофиллина и сальбутамола оказалась более эффективной в плане влияния на диспноэ, чем каждый из этих препаратов в отдельности.
При использовании теофиллина необходимо помнить о том, что препарат имеет очень узкий терапевтический интервал, т.е. токсические эффекты (дисфункции ЖКТ, центральной нервной системы, судороги, аритмии) ассоциированы с концентрацией препарата, ненамного превышающей терапевтические.

Теофиллин способен вызывать снижение мозгового кровотока у больных ХОБЛ в среднем на 26%.
Для эффективности и безопасности сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10 - 15 мг/л,
При отсутствии возможности определения концентрации теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг.
Теофиллин удаляется из организма путем биотрансформации в печени, и его метаболизм зависит от многих факторов. Необходимо строгое соблюдение назначения нагрузочных и поддерживающих доз.

Кортикостероиды. Побочные реакции
даже на фоне кратковременного использования: психозы, кровотечения из ЖКТ, задержка жидкости и натрия, гипокалиемия, острые стероидные миопатии (описана при применении гидрокортизона, дексаметазона и бетаметазона): наступают выраженные парезы мышц конечностей и диафрагмы, что требует вентиляционного пособия и существенно осложняет процесс “отучения” пациентов от респиратора.
Помним – об эрозивно- язвенном поражении ЖКТ, о стероидном сахарном диабете, остеопорозе, артериальной гипертензи, присоединении и обострении инфекции

Мобилизация и удаление секрета
Гиперсекреция и нарушение мукоцилиарного клиренса часто наблюдаются у больных ХОБЛ, особенно при хроническом бронхите.
Было показано, что, несмотря на слабую связь между количеством трахеобронхиального секрета и выраженностью бронхиальной обструкции, существует достоверная корреляция:
между гиперпродукцией секрета и числом госпитализаций в стационар
и даже риском смерти у больных с выраженными нарушениями вентиляционных функций .

При обострении ХОЗЛ гиперпродукция мокроты и изменение ее реологических свойств могут быть как результатом воздействия бактериальной и вирусной инфекции, так и следствием изменений дыхательной функции.
Так учащение дыхания приводит к дегидратации слизистой бронхов.
Наиболее известное Национальное муколитическое исследование, проведенное в США у стабильных больных ХОЗЛ, показало, что мукорегуляторы способны приносить субъективное облегчение больным, однако не было получено объективных доказательств эффективности препаратов.

Исследование по изучению перорального N-ацетилцистеина, проведенное Шведским обществом легочных заболеваний, показало, что муколитические препараты способны снижать число обострений у больных хроническим бронхитом.
Практически не существует убедительных доказательств эффективности муколитических или мукорегулирующих препаратов в период обострения ХОБЛ (N. Gross 1990.).
Тем не менее в странах Европы муколитики и экспекторанты применяются довольно широко. Особенно популярен N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосолвин, АЦЦ).

Муколитическое действие N-ацетилцистеина, связанно с деполимеризацией межмолекулярных дисульфидных связей гликопротеинов мокроты.
N-ацетилцистеин интресен тем
что обладает выраженными антиоксидантными свойствами, так как является предшественником глутатиона - одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты организма )
ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов TNF-a и ИЛ-1b
Препарат обычно назначается в дозе 600 - 1200 мг/сут в виде таблеток или порошков или вводится при помощи небулайзера в дозе 300 - 400 мг 2 раза в сутки.

Распространенным мукорегулирующим препаратом является амброксол (амбросол, лазолван, ласальван, халиксол, фервекс от кашля). Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противоспалительными и антиоксидантными свойствами,
но наибольшим его достоинством является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повышению образования сурфактанта.
Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза - 30 мг 3 раза в сутки ( суточная доза 1,2 -1,6 мг \ кг массы тела).

Эффективные методы мобилизации и удаления мокроты - кашлевая техника.
Обычно используются два приема: 1.Форсированная экспираторная техника (“huff coughing”) состоит из одного-двух форсированных выдохов от исходно низких легочных объемов (меньше
функциональной остаточной емкости - ФОЕ)
Такой прием исключает динамический коллапс дыхательных путей, бронхоконстрикцию и утомление больного.

2. “Контролируемый кашель” состоит из медленного глубокого вдоха, задержки дыхания на несколько секунд и последующих двух-трех кашлевых толчков.
Данные методы дают положительный результат у пациентов с “неэффективным” кашлем и рекомендованы в некоторых странах в качестве стандартной терапии ХОБЛ [2].

Гепарин
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной острой дыхательной недостаточности при ХОЗЛ и может также явиться осложнением самого обострения заболевания .
При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20 - 51% случаев обострения ХОЗЛ
Считается обоснованным назначение низких доз гепарина при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения ХОЗЛ.
ПРОТИВОПОКАЗАН - при наличии кровотечений из ЖКТ, тяжелой печеночной недостаточности, злокачественной артериальной гипертензии. Чаще всего гепарин назначают подкожно в дозе 5000 ЕД каждые 8 - 12

Кислородотерапия
Назначение кислорода является одним из приоритетных направлений терапии обострения ХОБЛ, так как выраженная гипоксия оказывает потенциально летальное воздействие.
Целью кислородотерапии являются коррекция гипоксемии и достижение значений ра О2 > 60 мм рт. ст., сатурации артериальной крови (SaO2) > 90%, содержания кислорода в артериальной крови > 18 об.%

При отсутствии повышения уровня СО2 кислородотерапия не требует столь тщательного наблюдения, как при явлениях хронической гиперкапнии.
Считается оптимальным поддержание раО2 в пределах 60 мм рт.ст.
Поэтому при возможности, кроме показателей SaO2 (мониторирование очень удобно и доступно при помощи пульсоксиметра) и раО2, желательно также исследовать показатели напряжения углекислоты в артериальной крови (раСО2) и рН.

В идеале пациенты должны получать кислород, повышающий уровень раО2 до 60 мм рт. ст. и не вызывающий задержки СО2 и острого респираторного ацидоза и развития оксигениндуцированной гиперкапнии.
Причины оксигениндуцированной гиперкапнии:
утрата гипоксической стимуляции во время кислородтерапии – отсюда гиповентиляция и гиперкапния
нарастание вентиляционно-перфузионного дисбаланса и увеличение функционального мертвого пространства.
.
.

Существует несколько систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента.
Чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобны, недороги и хорошо воспринимаются большинством больных.
Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода (FiO2) до 24 - 40 % при потоке О2 до 5 л/мин.
Преимущество использования носовых канюль доказано в условиях появления альвеолярной гиповентиляции, что препятствует развитию гипоксемии.

Маска применяется в основном у тех больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной раздражимостью слизистой носа и наклонностью к носовым кровотечениям. Недостатками маски являются ее обременительность, затруднение разговора, приема пищи, кашля и экспекторации мокроты.

Маска Вентури - другой тип маски, достоинством которой является способность обеспечения довольно точных значений FiO2, не зависящих от минутной вентиляции и инспираторного потока. Выпускаются стандартные маски для создания FiO2 24, 28, 31, 35 и 40%.
Если возникает потребность в создании FiO2 более 40%, то обычно используют маски с расходным мешком (другое название - маска с возвратным дыханием). Обычно используют поток кислорода 8 - 10 л/мин. При плотной подгонке маски к лицу FiO2 может достигать 90%, однако плотное крепление малокомфортно и плохо переносится

Метод доставки кислорода при помощи транстрахеального катетера чаще применяют
в условиях интенсивной терапии у пациентов с трахеостомой.
Метод доставки зависит от эффективности, надежности и удобства для больного.
Многим пациентам требуется кислородтерапия на протяжении не менее 3 - 4 нед, так как период разрешения дыхательной недостаточности может быть длительным.
Если после 1 - 2 мес от начала обострения заболевания раО2 не превышает 55 мм рт. ст., решается вопрос о назначении длительной кислородтерапии в домашних условиях.

Факторы, связанные со снижением
выживаемости при ХОБЛ (по Burrows)

ВАШИ ВОПРОСЫ ?