Лучевая диагностика при болях в спине

Эпидемиология и общие вопрсоы
Боль в спине – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 15–25% [1].
У трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 нед и служит причиной длительной нетрудоспособности у 4% населения [2–4].

Эпидемиология и общие вопрсоы
Патология межпозвонкового диска – причина примерно 30% случаев боли в спине.
Это основная причина хронической боли в спине у лиц молодого возраста (30–50 лет).
В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5–S1 и L4–L5, реже L3–L4.

Эпидемиология и общие вопрсоы
Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартроз) является причиной боли в спине примерно в 20% случаев.
У пожилых (в возрасте старше 65 лет) спондилоартроз – самая частая причина хронической боли в спине, на долю которой приходится до 40% случаев.
Спондилоартроз может возникать:
1) в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника),
2) при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей,
3) вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящих к изменению взаимоотношений суставных отростков, и сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей [5]

Собственный опыт
За 4 года
из 28300 МРТ
позвоночника 8190 (29%)
из них :
шейного - 2637 (9,3%) (32,2%)
грудного - 890 (3,1%) (10,8%)
поясничного - 4663 (16,5%) (57%)
ОСТЕОХОНДРОЗ - В 76%
ГРЫЖА ДИСКА - В 28,5%
В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ - В 61% (ВСЕГО В 19,5%)
В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ - В 25,3% (ВСЕГО В 2,7%)
В ПОЯСНИЧНОМ - В 79,6% (ВСЕГО В 45,4 %)

Норма
T2- и Т1- взвешенные
сагиттальные
сканы

T2-взвешенный
поперечный
скан
Норма

Нарушения в позвоночнике:
Функциональные
Гипермобильность
Нестабильность
Ограничение подвижности
Органические
Дистрофия
Воспаление
Опухоль
Травма
Аномалия развития
Сочетание вышеописанных

Классификация дистрофических изменений
Деформирующий спондиолез
Остеохондроз (3 (4) стадии)
осложненный
грыжа диска
остеофитоз (дискоостеофитоз)
нестабильность
олистез
неосложненный
Спондилоартроз (3 стадии)
осложненный
дистрофический антелистез
синовиальная киста
артрогенный стеноз
неосложненный
Фиксирующий лигаментоз
Юношеские дистрофические изменения

Используемая классификация патологии межпозвонковых дисков
Североамериканское спинальное общество (The North American Spine Society (NASS) 2002 )
Совместной секцией спинальной и периферической невральной патологии Американской Ассоциации и Конгресса Нейрохирургов (Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Congress of Neurological Surgeons (CNS)
Комитетом по кодировке Американской Академии хирургов ортопедов (Coding Committee of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).
Американское общество нейрорадиологии (ASNR)
Американское общество Спинальной Радиологии (ASSR).
Одобрен:

Разработчики

Классификация смещений диска
N
N
N
Трещина
фиброзного кольца
Грыжа

Классификация смещений диска
Грыжа диска

Классификация смещений диска
диск
Внутрипозвонковые грыжи
Тело позвонка
Тело позвонка

Классификация смещений диска
25%
25%
25%
25%
90°
90°
90°
90°

Классификация смещений диска
Фокальная грыжа (менее 25% окружности)

Классификация смещений диска
Грыжа на широком основании

Классификация смещений диска
Симметричное выбухание диска

Классификация смещений диска
Асимметричное выбухание диска

Классификация смещений диска
протрузия
экструзия

Классификация смещений диска
протрузия
экструзия
экструзия

Классификация смещений диска
(По Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine». Spine 1997;22:1534-37)

Классификация смещений диска
На поперечном изображении сагиттальные и парасагиттальные плоскости называются зонами
Центральная зона
Субартикулярная зона
(латеральный карман)
Фораминальная
зона
Экстра-
фораминальная
зона
(По Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine». Spine 1997;22:1534-1537)

Классификация смещений диска
дисковый
супрапедункулярный
педункулярный
инфрапедункулярный
В краниокаудальном направлении выделяют 4 уровня
(По Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. «A system for reporting the size and location of lesions of the spine». Spine 1997;22:1534-1537)

Зоны на поперечных срезах
латеральный канал (радикулярный карман)
центральный канал *
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Степени сужения
дурального мешка, радикулярных карманов и межпозвонковых отверстий
0 – нет сужения
1 – сужение до 1/3 диаметра
2 – сужение от 1/3 до 2/3 диаметра
3 – сужение более 2/3 диаметра
4 – просвет не дифференцируется

Стадии остеохондроза
0
1
2
3

Стадии остеохондроза
Иногда выделяется 4-я стадия остеохондроза – фиброзный, костно-фиброзный, или костный анкилоз тел позвонков пораженного сегмента

Субхондральные изменения тел позвонков
По Modic: 1 – отек, 2- жировая перестройка, 3 - склероз
Т1
Т2
Нет изменений
Модик-1
Модик-2
Модик-3

Дистрофические изменения

Дистрофические изменения
парацентральная экструзия диска L5-S1 слева

Дистрофические изменения
парацентрально-заднебоковая грыжа (экструзия ) с верхней миграцией

Дистрофические изменения
Парацентрально-заднебоковая экструзия диска L3-L4 справа

Дистрофические изменения
парацентральная экструзия диска L5-S1

Центральная грыжа диска

Неправильная диагностика «мягкой» грыжи диска
Эпидуральная кавернозная гемангиома

Регресс грыжи диска
МРТ в динамике через 4 года

Стадии спондилоартроза
2 стадия
3 стадия
норма
1 стадия

Изменения хряща
при спондилоартрозе
МРТ с высоким разрешением (срез 1 мм, матрица 512х512, поле обзора 8 см)
1 – нет изменений
2 – неровности и эрозии поверхности хряща
3 – дефекты поверхности с обнажением кости
4 – отсутствие хряща

Артрогенный стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала
Может быть врожденным, приобретенным или комбинированным. Приобретенный стеноз:
спондилолистез,
грыжи межпозвонковых дисков
образование задних остеофитов
гипертрофия связок
спондилоартроза с гипертрофией суставных фасеток и образовнием синовиальных кист
травма позвоночника
гипертрофия и оссификации задней продольной связки.
Стеноз позвоночного канала на грудном и поясничном уровне диагностируют, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 11,5 мм .
Основное клиническое проявление – нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота. Она выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет.
На долю стеноза позвоночного канала приходится около 5% случаев боли в спине.

Классификация стеноза позвоночного канала
по выраженности (по Harwod Nash и Peterssоn, 1992)
нет стеноза – площадь более 250 кв.мм
стеноз 1 степени – от 170 до 249 кв.мм
стеноз 2 степени – от 100 до 169 кв. мм
стеноз 3 степени – от 0 до 99 кв. мм

Синовиальные кисты
Аксиальная КТ
Сагиттальные и аксиальная МРТ

Деформирующий спондилез

Деформирующий спондилез
слева
справа
L5-S1
L4-L5
L3-L4

Межостистый неоартроз

Два вида антелистеза
Истинный и псевдоспондилолистез

Дистрофический антелистез
Сагиттальный
Т2-взвешенный
скан

Дистрофический антелистез
Сагиттальные Т1-взвешенные сканы (1,2 – слева, 3 – справа)
1
2
3

Дистрофический антелистез
Т2-взвешенные поперечные сканы (1-4 снизу вверх)
1
2
3
4

Дистрофический антелистез (2)
S
D

Дистрофический антелистез (2)
срединный
сагиттальный
Т2-взвешенный
скан

Дистрофический антелистез (2)

Спондилолиз (42г,ж)
Сагиттальные Т1-взвешенные сканы слева
Сагиттальные Т1 (1) и Т2(2)
-взвешенные сканы справа
1
2
Интактный кортикальный слой
Щель спондилолиза
Интактный кортикальный слой
Щель спондилолиза

Спондилолиз (42г,ж)
Уровень спондилолиза
Нормальный уровень
Т1-взвешенный
сагиттальный скан

Аномалия тропизма
Аномалия тропизма по данным рентгенографии

Аномалия тропизма (53г,м)
Сагиттальные Т2-взвешенные сканы слева

Аномалия тропизма (53г,м)
Сагиттальные Т1- и Т2-взвешенные сканы справа
Жировая перестройка
спондилоартроз

Аномалия тропизма (53г,м)

Дистрофические изменения у молодых
Грыжа Шморля
Limbus vertebrae
Болезнь Шойермана-Мау
Остеохондроз

Схема дистрофических изменений дисков у молодых
А – центральная грыжа Шморля
B – передняя грыжа Шморля
С – задняя грыжа Шморля
D – limbus vertebra
E – болезнь Шойермана-Мау
F – экструзия диска

Грыжа Шморля
хорошо видны на боковых спондилограммах, не всегда – на прямых

Грыжа Шморля
МРТ
КТ

Limbus vertebra («каемчатый позвонок», несращение краевого апофиза)
T1- и Т2- взвешенные сагиттальные МРТ

Болезнь Шойермана-Мау
Сравнение
возможностей рентгена и МРТ

Грыжи Шморля (рентген VS МРТ)

Неспецифический спондилодисцит

Неспецифический спондилодисцит
спондилография
МРТ

Туберкулезный спондилит
макропрепарат и рентгенография

Туберкулезный спондилит
Т2-ВИ
Т1-ВИ +КВ
Т1-ВИ +КВ

Туберкулезный спондилит

Туберкулезный спондилит

Кисты Тарлова

Болезнь Бехтерева

МРТ при ББ

Рентнегография при ББ

МРТ при ББ

МРТ при поражении позвоночника

У 15-летней пациентки - недавнее начало правосторонней боли в пояснице.
Патологии на рентгенограмме не выявлено.

МРТ той же пациентки. На МР-томограммах с использованием последовательности STIR (short time inversion recovery ) усиление интенсивности сигнала в правом крестцовоподвздошном суставе. Данные лабораторных исследований нормальны. Было начато лечение и достигнуто быстрое улучшение.

Травма и ее последствия
Разрывы дисков и связок
Переломы, в том числе во время не выявленные
Спаечные процессы

Перелом нижнего суставного отростка L4.
Сравнение МРТ (3T) и КТ (40-ср.)

Рекомендуемый алгоритм
"Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики: руководство для врачей" под редакцией профессора Адриана Диксона
Adrian Dixon, «Making the best use of a Department of Clinical Radiology: guidelines for doctors”, 4th edition, The Royal College of Radiologists, London, 1998).

Показания к визуализации
Исследование показано
Исследование не показано
Исследование рутинно не показано
Исследование первоначально не показано
Специальное исследование

Все отделы позвоночника

Шейный отдел позвоночника

Грудной отдел позвоночника

МРТ или КТ или ИИ
Специальное исследование
Совместно с срочным осмотром специалистом. МРТ обычно лучшее исследование. Лучевая диагностика не должна задерживать осмотр специалиста. ИИ также широко используется для выявления возможной костной деструкции и при хронической боли в спине или подозрении на инфекцию.
"Нормальная" РГ может ввести в заблуждение!

ОТЯГЧАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ,
при которых лучевая диагностика необходима:
начало боли до 20 или после 55 лет;
- неврологическая симптоматика:
нарушение функции сфинктеров или нарушение походки;
седельная анестезия;
тяжелая или прогрессирующая потеря двигательных функций;
большой неврологический дефицит;
рак в анамнезе;
- общее тяжелое состояние;
- ВИЧ;
- потеря веса;
- наркомания;
- стероиды;
- нарушение формы тела;
- немеханическая боль.

Благодарим за внимание !
Областная больница №1, городская больница №40, 2005-2010