Медицинское право

Отечественное здравоохранение, с точки зрения его законодательного обеспечения, обладает рядом позитивных характеристик, основной из которых является, возросшая законотворческая активность.

"С формированием, на постоянной основе, Российского парламента в 90-х годах XX века начался заметный рост законодательной деятельности и активная эволюция законодательства, в том числе и в области здравоохранения"

Действительно, с начала 90-х годов прошлого века законодательным органом Российской Федерации принято более двух десятков федеральных законов, посвященных различным аспектам медицинской деятельности, важнейшими из которых, являются:

- Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года;
- Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02 июля 1992 года;
- Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 года;
- Закон РФ "О донорстве крови и ее компонентов" от 09 июня 1993 года;
- Закон РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" 22 июля 1993 года;

- Закон РФ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 30 марта 1995 года;
- Закон РФ "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 08 января 1998 года;
- Закон РФ "О лекарственных средствах" от 22 июня 1998 года;

- Закон РФ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 года;
- Закон РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 года;
- Закон РФ "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ" от 18 июня 2001 года и др.

Несмотря на положительные тенденции, нельзя не отметить возникшие проблемы, которые не позволяют считать отечественную нормативно-правовую базу здравоохранения оптимальной, соответствующей требованиям международных договоров и соглашений в области защиты прав человека и регламентации деятельности медицинских работников.

К основным организационно-правовым проблемам совершенствования нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности могут быть отнесены: - отсутствие продуманной, научно обоснованной концепции совершенствования и развития юридической регламентации сферы охраны здоровья населения;

- несовершенство действующих законов о здравоохранении, многие из которых появились до принятия Конституции РФ от 1993 года, новых редакций Уголовного и Гражданского и других кодексов РФ;
- развитие новых высокотехнологичных отраслей здравоохранения, регулируемых подзаконными ведомственными нормативно-правовыми актами;

- декларативность некоторых важнейших положений медицинского законодательства, зачастую, не подкрепленных действенными механизмами реализации;
- наличие законодательных коллизий (например, регулирование процедуры посмертного забора органов и тканей для трансплантации);
- определенные противоречия федерального и регионального законодательств по вопросам охраны здоровья граждан*(6).

В качестве основной тенденции законотворческого процесса современной России, необходимо отметить интеграцию России в мировое демократическое сообщество, в том числе и в сфере охраны здоровья. Конституция РФ, принятая в 1993 году, имеет высшую юридическую силу. Ряд положений ее касается непосредственно вопросов охраны здоровья граждан РФ:
- об охране здоровья людей, обеспечении государственной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых людей (п. 2. ст. 7);

- о запрете проведения медицинских опытов без предварительного добровольного согласия испытуемых (п. 2 ст. 21);
- о праве граждан на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены (п. 3 ст. 41);
- о праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41);
- о праве на благоприятную окружающую среду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42) и др.

Нельзя сказать, что статья 41 Конституции РФ полностью соответствует положениям статьи 12 Международного пакта "Об экономических социальных и культурных правах" от 16.12.66 года, которая провозгласила право каждого гражданина на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.

Тем более, что из определения Международного пакта не совсем понятно, какой уровень здоровья следует оценивать, как наивысший: мировой, государственный или региональный.

Тем не менее, указанная статья Конституции РФ вполне соответствует положениям Всеобщей декларации прав человека, принятой резолюцией 217 А Генеральной Ассамблеи ООН 10 декабря 1948 года, в статье 25 которой указано:
"Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая... медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его членов семьи"*(7).

Кроме того, указанные выше положения статьи 21 Конституции РФ, в действующей редакции, уже вполне соответствует положениям: Нюрнбергского кодекса от 1947 года, Декларации о принципах проведения научных исследований с участием человека в качестве объекта от 25 июня 1964 года, Конвенции о правах человека и биомедицине от 4 апреля 1997 года; требующим обязательного предварительного согласия на медицинское вмешательство лиц, вовлеченных в медицинские исследования при условии их адекватного информирования о целях, задачах и рисках проводимого исследования*(8).

Положения статьи 21 Конституции РФ более детально регламентированы в Законе РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 года, в Законе РФ "О лекарственных средствах" от 22 июня 1998 года, Приказе Министерства здравоохранения РФ "О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств" N 103, от 24.03.2000 года и других федеральных и ведомственных нормативно-правовых документах.

Однако, прогрессивное российское законодательство еще не в достаточной степени способствует повышению уровня здоровья населения.

В.И. Акопов считает, что главная причина этого в неисполнении принятых законов. "Следует отметить, что и в настоящее время довольно распространенный правовой нигилизм противопоставляется строгому подчинению закону, как стесняющему полную свободу"*(9).

Подобное отношение к законам свойственно всем субъектам медицинских правоотношений: пациентам, которые проявляют недостаточную активность в защите своих законных интересов, и медицинским работникам, которые не спешат подчиняться законам, регламентирующим их профессиональные обязанности.

В числе основных проблем современной законодательной регламентации медицинской деятельности в России могут быть отмечены следующие.
1. Недостаточное внимание законодателя к проблемам правовой регламентации медицинской деятельности, которое выражается в следующих формах.

а) Недостаточное выделение финансовых средств из бюджета на охрану здоровья граждан. Объем финансирования здравоохранения в процентах от валового внутреннего продукта на душу населения во второй половине 90-х годах в Российской Федерации составлял около 3%, в то время, как в США - 13,5% от ВВП; в Канаде - 10,3%; в Швеции - 9%, в Германии - 9,5%, в Финляндии и Франции - по 9,4%,.

Проблемы финансирования крайне актуальны в России вообще и в здравоохранении в частности. "Исследования ВОЗ показывают, что, если на здравоохранение тратится около 5% от ВВП, это дает возможность лишь сохранить отрасль на прежнем уровне"*(10). Для обеспечения населения качественной медицинской помощью государство должно финансировать здравоохранение в объеме не менее 6-8% от ВВП.

Вместе с тем, прямой зависимости между качеством медицинской помощи и уровнем финансирования не отмечается.

Например, здравоохранение Великобритании обеспечивает поддержание основных показателей здоровья населения на аналогичном, а по некоторым показателям и на более высоком уровне, по сравнению с США, а доля расходов на здравоохранение (7,1% от ВВП), при этом, почти в два раза ниже*(11).

Поэтому, помимо адекватного финансирования, необходимо еще придерживаться принципа рационального использования выделенных средств, что также требует четкой нормативно-правовой регламентации.

Недостаточное финансирование здравоохранения свойственно практически всем историческим периодам развития России. Регулирование доступа населения к медицинской помощи может осуществляться не только с помощью финансовых, но также и организационных, медицинских и социальных механизмов.

Например, квотирование высокотехнологичных медицинских вмешательств, благодаря которому медицинскую помощь получают не все нуждающиеся в ней пациенты, а только те, лечение которых может оплатить государство из своих скудных бюджетных средств или те, кто в состоянии самостоятельно оплатить эту помощь.

В Англии NHS требует от врачей исчерпывающего выполнения обязательств перед больным, но одновременно, требует учитывать экономические аспекты лечения.

В соответствии с законодательством РФ, пациенту должна быть оказана вся необходимая медицинская помощь, но одновременно с этим финансирование этой помощи осуществляется в ограниченных объемах

. В частности, согласно статье 30 Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан",
пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством.

Однако в этом же пункте законодатель уточняет: "...доступными способами и средствами". Заметим не эффективными, необходимыми, а всего лишь доступными, исходя из финансовых возможностей медицинского учреждения, лекарственными или другими средствами.

Ограничение медицинской помощи может быть связано с такими показателями, как тяжесть состояния, сопутствующие заболевания, возраст, которые оказывают существенное влияние на результаты выполнения медицинского вмешательства.

Например, страховые компании Великобритании не оплачивают протезирование пациентам старше 65 лет, а в голландской университетской клинике в конце календарного года вынуждены отказать в приеме больным лейкемией, из-за ограниченности финансовых средств*(12).

В Новой Зеландии получил широкую огласку случай отказа в гемодиализе пожилому пациенту, страдавшему выраженной деменцией. Примечательно, что суд признал справедливым "ограничение оказания медицинской помощи в пределах доступных ресурсов"*(13).

Еще одним вариантом организационного механизма ограничения медицинской помощи для населения является бюрократическая волокита.

. Пока нуждающийся в помощи пациент пройдет все многочисленные комиссии и соберет все необходимые документы, вполне вероятно, что вмешательство и не потребуется в связи со смертью этого больного. И это уже воспринимается гражданами как должное

Реальным переломом сложившейся ситуации в России стала реализация приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения. Увеличение финансирования высокотехнологичной медицинской помощи в 2006 году на 57% привело к увеличению объема оказания этой помощи населению на 30%.

В перспективе, увеличение финансирования высокотехнологичной медицинской помощи почти в 2 раза позволит увеличить объем оказываемой медицинской помощи на 30-40%.

Необходимо отметить, что линейной зависимости между финансированием и объемом медицинской помощи быть не может, поскольку:
- вложения в техническое оснащение медицинских учреждений требуют времени на обучение персонала, освоение новых методов диагностики, лечения, реабилитации;
- значительная часть выделенных финансовых средств направлена на строительство новых современных медицинских центров, которые начнут функционировать через 1-2 года;
- сроки окупаемости больших проектов здравоохранение исчисляются, как правило, десятью и более годами.

За 2006-2007 годы планируется оказать высокотехнологичную медицинскую помощь 298000 нуждающимся пациентам. К 2008 году планируется в 4 раза увеличить объем выполнения высокотехнологичных медицинских вмешательств.

б) Недооценка приоритетности формирования законодательной базы в сфере здравоохранения. Ряд законопроектов в сфере медицинской деятельности, которые в свое время считались "практически принятыми", до сих пор находятся на различных стадиях законотворческого процесса.

Подобные тенденции прослеживаются и в процессе реализации приоритетных национальных проектов. Принятые законы, как правило, направлены на регламентирование финансовых, но не правовых вопросов национального проекта в здравоохранении.

Справедливости ради, необходимо отметить, что принятие федерального нормативно-правового акта - это процесс длительный, кропотливый, сопряженный с многочисленными согласованиями и утверждениями. Причинами, по которым не рационально заниматься вопросами совершенствования законодательной базы отечественного здравоохранения именно сейчас, следующие:

- законотворческий процесс существенно затормозит реализацию национальных проектов, в том числе и в здравоохранении;
- на современном этапе накоплен недостаточный практический опыт правовой регламентации значительных национальных проектов в сфере здравоохранения.

Законотворческая деятельность по совершенствованию правового обеспечения в сфере здравоохранения, вообще, и медицинской деятельности, в частности, предполагает следующие этапы практической реализации:

- накопление практического опыта работы в условиях действующей нормативно-правовой базой здравоохранения;
- медико-правовой анализ нормативных несоответствий, неточностей, или недостаточности правового регламента конкретных вопросов функционирования учреждений практического здравоохранения;
- формулировка четких выводов по конкретным правовым коллизиям;
- выработка рекомендаций по совершенствованию конкретных положений нормативных актов и подготовка четких формулировок новых положений или уточнение формулировок уже действующих положений федеральных или региональных законодательных актов.

Именно поэтому законотворческая деятельность, как этап законодательного утверждения перспектив реализации приоритетных национальных проектов, позволяющий закрепить основные направления дальнейшего развития государственной политики в социальной сфере, и был отложен на более поздние сроки.

2. Неустойчивость основных социально-экономических показателей Российской Федерации, свойственная 90-м годам прошлого века, уже не может служить аргументом в современных условиях, поскольку в последние годы достигнута не только стабилизация, но отмечен устойчивый рост экономики Российской Федерации.

Это, в свою очередь, влияет на социальную стабильность в стране, показателями которой служат: снижение смертности населения на 17% и, пусть не значительное, но, все же, повышение рождаемости*(14).

3. Разобщенность между представителями правовой и медицинской науки по проблемам формирования адекватной нормативно-правовой базы здравоохранения.

Иными словами, медицинский работник знает - что необходимо делать, но не знает - как это, в рамках действующего законодательства легитимно осуществлять; а юрист знает - как это должно легитимно реализовываться, но не знает - что необходимо делать.

В этой ситуации необходимо взаимодействие специалистов этих отраслей для выработки медико-правовых стандартов оказания медицинской помощи.

Действующие сегодня в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) медико-экономические стандарты (МЭС) оказания медицинской помощи являются, в большей степени, регуляторами финансирования медицинских учреждений, но не обеспечивают защиту прав пациентов и регламентацию профессиональной деятельности медицинских работников.

4. Декларативность ряда правовых норм. В частности, положения статьи 41 Конституции РФ о бесплатности медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения вызывают обоснованные сомнения.

Постановление Правительства РФ "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью" от 11 сентября 1998 года в определенной степени ограничивают виды и объемы медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно.
Этот нормативно-правовой документ, по своей сути, противоречит Конституции РФ.

Кроме того, амбулаторно-поликлиническое лечение осуществляется за счет граждан, поскольку приобретаемые в аптеках медикаменты оплачиваются ими самостоятельно. Следовательно, все виды амбулаторного лечения являются для граждан платными.

В этой связи, положения ч. 1 статьи 41 Конституции РФ (о бесплатности медицинской помощи) не соответствуют реальному положению дел в сфере обеспечения населения бесплатной медицинской помощью даже в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Следует отметить, что реализация приоритетных национальных проектов в социальной сфере значительно укрепила позиции сторонников государственного финансирования сферы здравоохранения.

Именно реализация этих проектов в очередной раз доказала, что исключительно государственное финансовое обеспечение и жесткое правовое регулирование сферы здравоохранения позволяет наиболее эффективно решать вопросы охраны здоровья населения и демографические проблемы.

Именно государственная политика Китая, в конце прошлого века, по сокращению рождаемости привела к сегодняшней ситуации, когда резкое снижение рождаемости поставило Китай перед демографической катастрофой уже в ближайшем будущем, что может повлечь за собой:
- снижение роста промышленности,
- сокращение прироста ВВП и

- сокращение работающего населения, что приведет к ситуации, когда на одного работающего гражданина будет приходиться два гражданина пенсионного возраста.

В то время, как для нормального функционирования системы пенсионного обеспечения необходимо, как минимум, чтобы на 3-х работающих граждан приходилось не более 2-х граждан пенсионного возраста.
Эта проблема актуальна и для Российской Федерации.

Что касается положения лиц, страдающих психическими расстройствами, то в докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации "О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами" было выражено мнение о том, что основополагающая идея Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" - равноправие лиц, страдающих психическими расстройствами со всеми остальными гражданами за семь лет не реализована*(15).

По мнению М.Н. Малеиной, в Законе РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 1993 года отсутствует перечень оснований и условий возникновения ответственности, способов и формы ее несения*(16).

5. Недостаточный учет примеров выработки конструктивного правового регламента здравоохранения в истории нашей страны, заслуживающих внимания в качестве примеров должного и адекватного юридического обеспечения медицинской деятельности