Модуль 4

Шаги
Оценка состояния
Критерии для лечения
План лечения
Введение
Мониторинг
Оценка эффективности

Оценка состояния
Цели проведения оценки:
Включить пациента в процесс лечения
Обеспечить надежную информацию

Что следует оценивать
Лечение в экстренных случаях
Подтвердить, что пациент страдает опиатной зависимостью
История, осмотр, анализ мочи
Степень зависимости
Предшествующее лечение
Определить проблемы, связанные с наркотиками
Определить другие медицинские, социальные и психические проблемы
Определить мотивацию для лечения
Определить потребность в заместительном лекарственном лечении

Критерии
Иногда применяются критерии для включения в программу лечения: ICD 10 (Европа) и DSM IV (США)
Важно дать возможность включиться в программу любому желающему
Необходимо оценить и решить психологические, физиологические и социальные аспекты

Оценка
Психологическая
Сильное желание или побуждение принимать вещество
Трудность контролировать поведение, что касается начала и окончания применения или уровня приема
Физиологическая
Характерный синдром отвыкания, если вещество не принято
Данные о повышении толерантности и потребность в увеличении дозы, чтобы достичь эффекта
Социальная
Прогрессирующее игнорирование других интересов/удовольствий; больше времени тратится на то, чтобы получить, принять вещество или на излечение
Постоянный прием вещества, невзирая на отрицательные и вредные последствия

План лечения
Цели клиента
Существующие обстоятельства
Имеющиеся ресурсы
Ожидания пациента от проведения лечения
Предыдущая история и результаты
Информированное согласие
Факты (безопасность, эффективность и целесообразность)

Вводная фаза
Выбор правильной дозы зависит от человека и от времени
Запрещенный героин имеет разную степень очистки
Характеристики лекарственного препарата (метадон – это опиат длительного действия)
Слишком большая доза может оказаться фатальной, слишком малая – неэффективной

Информация для пациентов
Задержка пикового эффекта действия заместительного препарата
Заместительный препарат может накапливаться со временем, что усиливает эффект
Риск комбинированного применения психоактивных веществ
Риск передозировки
Потенциальное взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Важно правильно выбрать дозу
Клинические исследования во всем мире указывают на важность правильного выбора эффективной дозировки
Метадон: 60-120 мг
Уотерс и Прайс (1885 г.) проанализировали 44 программы и установили, что дозировка – это единственный наиболее важный фактор при проведении лечения
Болл и Росс (1991 г.):
27% (204 пациента) при дозировке <45 мг употребляли героин в течение 1 месяца
5,4% (203 пациента) при дозировке >45 мг употребляли героин в течение 1 месяца

«Устойчивый» уровень в плазме
Регулярное назначение (каждый день в одно время) позволяет избежать пиков и обеспечивает устойчивое состояние
Лекарственный препарат может накапливаться в печени и других тканях
Мониторинг уровня в плазме позволяет проверить индивидуальный метаболизм:
150 нг/мл – это самый низкий уровень, который обеспечит устойчивое состояние в течение 24 часов
400 нг/мл – это оптимальный уровень

Какое количество является достаточным?
Количество, которое необходимо для того, чтобы обеспечить нужный ответ в течение требуемого времени, с поправкой на допуск в отношении эффективности и безопасности (Payte & Khuri, 1992)

Мониторинг
Участие
Употребление наркотиков
Физическое и психологическое здоровье (сон, секс, питание, запоры и т. д.)
Социальная функция и жизненный контекст

Анализ мочи
Вопрос вызывает много споров
Важнейшая часть начальной медицинской оценки
Часто используется как форма контроля в процессе лечения:
Информацию можно также получить в результате опроса
Требует значительных затрат
Положительная проба ни в коем случае не должна стать причиной прекращения лечения
поскольку это является подтверждением состояния пациента, по поводу которого проводится лечение (наркотическая зависимость)

-Зуд
-Ринорея / слезотечение / чихание
-Зевота
-Потение (холодная пленка пота, лучше всего прощупывается на шее и в верхней части грудины)
-Расширение зрачков
-Пилоэрекция
-Боли в мышцах и кости, головная боль
-«Беспокойные» ноги
-Холодные и горячие приливы
-Тошнота / рвота
-Слабость, дисфория, раздражимость, беспокойство, бессонница
-Дискомфорт в области живота, понос (начинается с урчания в толстой кишке, что можно прослушать с помощью стетоскопа)
-Повышение кровяного давления, пульса, учащение дыхания
-Лихорадка
Симптомы отмены

Передозировка
Фатальная и нефатальная передозировка является ведущей причиной заболеваемости и смертности
Фатальная передозировка обычно угнетает дыхательную функцию, что приводит к нарушению подачи кислорода в мозг и вызывает остановку сердца
Вероятность увеличивается при:
Инъекционном употреблении
Употреблении нескольких препаратов
Практика показала, что заместительное лечение снижает смертность и заболеваемость вследствие передозировки

Встречает медицинский работник
Регистрация личных данных
Проверка на соответствие критериям для включения в программу (если таковые существуют)
↓
Осмотр врача
Оценка опиоидной зависимости через: проведение интервью, анализ мочи
↓
Оценка уровня зависимости
↓
План лечения (поддерживающая терапия, детоксикация)
↓
Вводная фаза и расчет начальной дозы
Пациент находится под наблюдением несколько часов для проверки правильности первоначальной дозы
Если симптомы отмены повторяются, будет назначена дополнительная доза
Пациент получает подробную информацию о лечении и рисках при употреблении других наркотиков
↓
Первичный прием социальным работником/наркологом
Оценка проблем, которые следует решить
Установление контактов с соответствующими службами
В случае сопутствующего заболевания установление контактов с соответствующими медицинскими службами
↓
Период стабилизации для определения правильной дозы (до шести недель)
↓
Поддерживающая терапия или детоксикация
Регулярный повторный анализ для определения новых целей (зависит от типа лечения)

Характеристики программы, связанные с успешной ПТМ
Комплексный подход
Интегрированный подход
Индивидуальный подход
Установка на выбор адекватной дозы
Достаточный и постоянный персонал
Достаточная подготовка персонала