НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ КОМАХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

К О М А
в переводе с древнегреческого - глубокий сон
по Гиппократу - крайняя степень снижения функции головного мозга
в современном понимании - состояние, характеризующееся наиболее глубокой степенью церебральной недостаточности, которая проявляется угнетением сознания и реакции на внешние раздражители, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных
Нарушение координирующей функции ЦНС приводит к утрате способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза

Основные причины:
Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
Гипоксические состояния;
Нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);
Интоксикации (как экзо-,так и эндогенные).

Классификация
Первичные
«мозговая кома»
Вторичные
Эндогенные факторы
Внешние факторы

оглушение
Обнибуляция-затуманивание, помрачение, «облачность сознания», оглушение.
Сомнолентность- сонливость
Сопор- беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение.
Кома – наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.
Как правило, вместо трех первых вариантов ставится диагноз «ПРЕКОМА».

осложнения
1. Осложнения и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком.
2. Патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.

Состояния и синдромы,связанные непосредственно с повреждением головного мозга
Нарушение дыхания вплоть до его остановки
Нарушения гемодинамики
Центральная гипертермия

Патологические состояния и реакции, обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС
Рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендальсона
Острая задержка мочи
Изменения ЭКГ

Диагностические критерии
Диагностика ком основывается на выявлении:
Той или иной степени угнетения сознания;
Снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери;
Специфических признаков определенных видов коматозных состояний (см.табл.)

Виды ком
Алкогольная
Гипергликемическая(кетоацидотическая
Гипергликемическая(некетоацидотическая)
Голодная(алиментарно-дистрофическая)
Цереброваскулярная
Травматическая
Гипертермическая
Гипокортикоидная9надпочечниковая)
Эклампсическая

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Недифференцированная Специфическая
Задачи, решаемые при оказании помощи
на догоспитальном этапе больным в коматозном состоянии:
Жизненно важные функции (восстановление и поддержание)
Минимальная дифференциальная диагностика (минимальная)
Госпитализация (обязательная)

Методические рекомендации по лечению
Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение.
Восстановление дыхания и кровообращения.
Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
«Правило трех катетеров»-катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда.
Профилактика острой энцефалопатии Вернике (дефицит вит.В1): болюсное введение 100 мг тиамина (2мл вит.В1в виде 5% р-ра тиамина хлорида).
Борьба с гипогликемией: болюсное введение 40% р-ра глюкозы в количестве 20,0-40,0 мл.
Определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок.
Диагностика отравления наркотическими веществами и производными бензодиазепина и барбитуратов с использованием «иммунохром-теста

Методические рекомендации по лечению (продолжение)
Введение антидотов (по результатам «иммунохром-теста»): а) антагониста опиатных рецепторов – налоксона; б) показаниями к ведению налоксона служат: 1-частота дыханий<10 в мин, 2-точечные зрачки, 3-подозрение на интоксикацию наркотиками; в) начальная доза налоксона составляет от 0,4-1,2 мг до 2 мг (в/в или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния; возможно комбинирование в/в и п/к введения для пролонгации эффекта; г) антагониста бензодиазепиновых рецепторов – флумазенила 0,2 мл в/в за 15 сек, затем по неоходимости 0,1мг каждую минуту до мах дозы 1мг; д) дыхательного аналептика – бемегрида – при отравлении барбитуратами.
ИВЛ по жизненным показаниям.
Дегидратация (по показаниям) маннитолом 500мл 20% р-ра в течение 10-20 мин (1-2 г/кг); для предупреждения последующего повышения ВЧД и нарастания отека мозга (синдрома «рикошета») после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида.

Методические рекомендации по лечению( продолжение)
В/в введение глюкокортикоидов – метилпреднизолона, альтернативой которому может служить дексаметазон (доза-8 мг для обоих).
При поверхностной комы – сублингвально ( за щеку) введение глицина 1г, интраназально семакс 3 мг (по 3 капли 1% р-ра в каждый носовой ход), в/в мексидол 6 мл 0,5% р-ра болюсно за 5-7 мин, при глубокой коме - семакс в вышеуказанных дозах
Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление(промывание желудка, обмывание кожи и слизистых водой)
Симптоматическая терапия: нормализация температуры тела, rупирование судорог (реланиум 10 мг), купирование рвоты (церукал 10 мг в/в или в/м)