Основные группы антигипертензивных средств

«Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза», – писал выдающийся отечественный клиницист С.П. Боткин. Понятие «трудный диагноз» весьма условно, и каждый опытный клиницист согласится с тем, что не бывает «легкого диагноза». Всякий диагноз труден, потому что определяет лечение и прогноз; всегда индивидуален; не существует так называемых патогномоничных признаков; нередко одни и те же симптомы могут быть связаны с разными этиологическими факторами и с разными болезнями.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ:
максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности

Задачи-
Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения)
снижение САД и ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД
отсутствие гипертонических кризов
сохранение и улучшение качества жизни
влияние на изменяемые ФР
Среднесрочные (> 6 месяцев от начала лечения)
достижение целевого уровня АД
отсутствие ПОМ или обратная динамика имевшихся осложнений
устранение изменяемых ФР
Долгосрочные
стабильное поддержание АД на целевом уровне
отсутствие прогрессирования ПОМ
компенсация имеющихся CCО

Основные положения к руководству при проведении антигипертензивной терапии.
1.Выбор препарата осуществляется на основании досконального изучения их действия, положительными результатами которого могут являться:
нормализация АД в течение суток, особенно в утренние часы;
снижение сердечного выброса;
снижение ОПСС;
подавление активности РААС;

подавление активности катехоламинов;
понижение чувствительности барорецеп-торов;
снижение вариабельности АД и ЧСС в течение суток;
обратное развитие гипертрофии левого желудочка сердца;
сохранение в крови и тканях нормального содержания и соотношения электролитов.
Препараты не должны вызывать «рикошетную» гипертонию ( при резкой отмене) и выраженную блокаду проводящей системы сердца.

2. Применение комбинации препаратов должно основываться на тщательном анализе возможных неблагоприятных лекарственных взаимодействий,
которые бывают:
а) фармакологические – вследствие изменения метаболизма одного препарата, обусловленного вторым препаратом;
б) гемодинамические – при использовании второго препарата со сходным влиянием на гемодинамику ( резкая гипотония);
в) электрофизиологические –если оба препарата влияют на проводимость миокарда

3. Для сведения к минимуму частоты и клинических проявлений неблагоприят-ных лекарственных взаимодействий следует:
точно знать все препараты, принимаемые больным;
назначать препараты только в минимальных необходимых дозах;
знать как положительное, так и нежелатель-ное действие всех применяемых препаратов и при возможности использовать такие, диапазон доз которых позволяет избежать осложнений;

тщательно контролировать действие препарата на больного, особенно после любого изменения терапии – некоторые лекарственные взаимодействия могут проявиться через неделю и более;
рассматривать лекарственные взаимодействия как возможную причину любых непредсказуемых осложнений.

4. Лечение должно осуществляться
постоянно и регулярно, курсовое лечение
неприемлемо (!).
5. Для достоверной оценки эффектив-
ности антигипертензивной терапии целе-
сообразно использовать суточное монито-
рирование АД.

Основные группы
антигипертензивных средств

Диуретики
Основные группы:
Тиазидные ( гипотиазид и др) и тиазидоподобные
(индапомид, арифон и др.),
петлевые (фуросемид и др.),
калийсберегающие: антагонисты альдостерона,
ингибиторы канальцевой секреции калия
Мех-м действия: ↓ ОЦК, ↓СВ в начале лечения, ↓
ОПСС при длит. лечении, прямое вазодилатирую-
щее действие
Фарм. эффекты: натрийурез, ↓ ОЦК, ↓ чувствитель-
ности к катехоламинам, вазодилатация

Показания: АГ пожилых, СН, САГ, возможно–при СД, остеопорозе
Противопоказания: подагра
Рациональные комбинации: Д+ВВ, Д+ИАПФ, Д+блокаторы АТ1
Ошибки при лечении Д:
- ранняя смена препарата,
- Д+АК,
- назначение тиазидных Д– при ↓ СВ,
- сопутствующая терапия (НПВС, -аспирин,
стероиды и др.)

Характерные побочные эффекты
1. Тиазидные и тиазидноподобные Д:
гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипонат-
риемия, гипер-ТГ-емия, гипер-ХС-емия, ги-
перурикемия, гипергликемия, нарушение
толерантности к глюкозе, импотенция (ин-
допамид не нарушает чувствительности
тканей к действию инсулина и оказывает
минимальное влияние на липидный состав
крови).

2.Петлевые Д :
те же + гипотония, гиперкальциурия, поте-
ря слуха (этакриновая кислота обладает
наибольшей ототоксичностью).
3. Калийсберегающие Д:
те же + при приеме спиронолактона - гине-
комастия и импотенция у мужчин, гирсути-
зм и дисменорея у женщин; при приеме
триамтерена - + повреждение почек и
кожные высыпания

Бета-адреноблокаторы (ВВ)
Классификация: кардиоселективные и неселектив-
ные, с ССА, без ССА, ВДС
1.ББ – неселективные без ВДС: пропранолол, надо-
лол, соталол, тимолол, окспренолол и др.
2. ББ селективные без ВДС: атенолол, бетаксолол,
метопролол, бисопролол и др.
3. ББ неселективные с ВДС: буциндолол, пиндолол,
лабеталол и др.
4. ББ селективные с ВДС: карведилол, небивалол,
целипролол и др.

Мех-м действия ББ: ↓ ЧСС и СВ, ↓ сокра-
тимости миокарда, блокада секреции ренина,
↓ симпатического тонуса, ↑ уровня простоглан-
динов, барорецепторной чувствительности,
уменьшение ОПСС, влияют на сосудодвига-
тельные центры продолговатого мозга.
Показания: АГ у беременных, СД, пред-
операционная АГ, стенокардия, перене-
сенный ИМ.

Для длительной терапии ГБ следует по воз-
можности использовать лишь липофильные
ББ без ВСА , т.е.:
бисопролол,
бетаксолол,
метапролол,
тимолол и др,
Избегать назначения не только препаратов с ВСА, но и гидрофильных ББ.

Противопоказания для назначения ББ:
ХОЗЛ, нарушения проводимости (АV блокада
2 и 3 ст.,
возможные:
дислипидемия, АГ у спортсменов и физически
активных пациентов, заболевания перифери-
ческих сосудов
Рациональные комбинации: БАБ+Д,
БАБ+АК дигидропирид. БАБ+ИАПФ, БАБ -
блок АТ1-рецепторов, БАБ+a-адренобл.

ИАПФ
Фармакологическая класификация:
тип I -липофильные, каптоприлоподоб-
ные соединения (активные);
тип II - липофильные пролекарства (эналаприл, рамиприл, фозиноприл);
тип III – неметаболизирующиеся гидро-
фильные лекарства – циркулируют вне
связи с белками, выводятся неизменен-
ными

Механ-м действия: тормоз превращения АТ1 в АТ2;
↓ высвобождение норадреналина, ↓ секрецию
альдостерона, тормозят РАС в тканях и сосудистой
стенке, специф. дилатация почечных сосудов , пода-
вление гипертрофии гладкой мускулат. артерий, улу-
чшение функции эндотелия (высвобождает NO)
Побочные эффекты: «гипотония 1-й дозы», азот-
емия, ↑ креат. ↑ К, кашель, отек Квинке, нарушение
вкуса, лейкопения и др.
Противопоказания: беременность, ↑ К, 2-сторон.
стеноз почечных артерий.

Антагонисты кальция
Классификация: 1. производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил), 2.производные бензотиазепина (дилтиазем),
3.Производные дигидропиридина (нифедипин, ломир, норваск
Механизм действия:↓ ОПСС, ↓ СВ. антигипертензи-
вная активность зависит от уровня АД: чем ↑ АД, тем
выраженней ее ↓.
Показания:АГ у пожилых, САГ, стенокардия. Возмо-
жны назначения (мигрень, тахиаритмия, СД с проте-
инурией и др.)
Противопоказания: нарушение проводимости, возможные противопоказания – СН (недигидропи-ридиновые)

Другие антигипертензивные группы пр - в:
1. Альфаадреноблокаторы – устраняют эф-
фекты стимуляции a1- и a2-адреноблокаторов,
блокируют действие норадреналина и др.
(тропафен, фентоламин, празозин..)
2. Блокаторы АТ1- рецепторов – селективное
устранение эффектов АТII, усиление эффек-
тов АТII и др.

3. Препараты центрального действия: агонисты центральных а2-адренорецепторов (метилдопа..), агонисты II – имидозолиновых рецепторов (моксонидин и др.) - ↓ секрецию катехоламинов, ↓ активность СНС, ↑ тонус вагуса (↓ОПСС при N СВ и ЧСС)
4.Прямые вазодилататоры – гидралазин (артериолорасширяющее действие), миноксидил (мощное ср-во, ↓ АД – резерв-ный препарат для лечения тяжелой злока-чественной и рефрактерной АГ).

Алгоритм лечения
артериальных гипертензий
НЕ НАВРЕДИ!

АД > 140/90 мм рт ст при повторных измерениях
↓
Обследование для выявления ФР, ПОМ, наличие АКС
↓
Начало немедикаментозной программы лечения
↓
Стратификация степени риска
↓
Очень высокий высокий средний низкий
Начало медикам. терапии контроль АД и ФР в течение:
↓
3-6 мес 6-12 мес

АД
>140/90 >140/90 >150/95 <150/95
Нач.терапии Продолж. наб-я Нач.терапии Прод. наб-я
↓ индивидуальный выбор препарата
↓
Целевое давление не достигнуто (6-12 недель)
↓
Неадекватный ответ Неадекватный ответ
Плохая переносимость Хорошая переносимость
↓ ↓
Замена препарата добавление 2-й препарата
Целевое давление не достигнуто
Добавить 3-й препарат
↓
Консультация гипертензиолога или госпитализация

Тактика ведения больного АГ в зависимости от риска

Целевые уровни АД:
- < 140/90 мм рт ст – у всех категорий б-х
АГ за исключением лиц с СД и ХПН
- < 130/85 мм рт ст – с СД
- < 125/75 мм рт ст - при ХПН с протеину-
рией больше 1г/сут

Начать мероприятия по изменению образа жизни:- отказаться от курения- снизить и/ или нормализовать массу тела (достижение ИМТ < 25 кг/м2)- снизить потребление алкоголя (<30 г/сут у мужчин и 20 г/сут у женщин - увеличить физические нагрузки (регулярные аэробные упражнения 30-40 мин 4 раза в неделю- снизить потребление поваренной соли до 5 г/сут
Изменить режим питания (увеличить упот-
ребление растительной пищи, уменьшить –
насыщенных жиров)

Монотерапия:
СН Стенокардия
Д пожилые больные ББ ИМ в анамнезе
САГ тахиаритмия и СН
СН Стенокардия
ИАПФ Дисфункция ЛЖ Пожилые больные
ИМ в анамнезе АК САГ
Диаб. нефропатия пораж. переф. Артерий
ХОБЛ

СН
Дисфункция ЛЖ
АРАII ИМ в анамнезе
Диабетическая нефропатия
Непереносимость ИАПФ
А-АБ доброкач. гиперплазия предстат.железы
Агонисты II –имидоза- Метаболический
линовых рецепторов синдром

Тактика ведения больного АГ в зависимости от риска

Нерациональные комбинации
Антагонисты кальция + диуретики
Бета-адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем
Бета-адреноблокаторы + ингибиторы АПФ
Бета-адреноблокаторы + агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов
Антагонисты кальция + альфа-1-адреноблокаторы
Антагонисты кальция + прямые вазодилататоры
Альфа-1-адреноблокаторы +антагонисты центральных альфа-адренорецепторов
Альфа-1-адреноблокаторы + прямые вазодилататоры
Ингибиторы АПФ + антагонисты АТ-!-рецепторов ангиотензина II
Верапамил + дигидропиридиновые антагонисты кальция

Эффективные комбинации
Диуретики + бета-адреноблокаторы
Диуретики + ингибиторы АПФ
Бета- адреноблокаторы + дигидропиридиновые антагонисты Са+
Бета-адреноблокаторы + альфа-1-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы + прямые вазодилататоры
Антагонисты ионов кальция + ингибиторы АПФ
Антагонисты АТ-1-рецепторов ангиотензина II + диуретики

Лечение АГ при некоторых заболеваниях и состояниях

Метаболические заболевания

При выборе медикаментов необходимо пом-
нить – абсолютных противопоказаний при
лечении СД нет. ( ВОЗ, 1996).
Предпочтение – ИАПФ, но можно и a-адрено-
блокаторы, и < дозы диуретиков (гипотиазид,
индапомид). ΒВ отрицательно влияют на пери-
ферическое кровообращение, увеличивают
риск удлинения гипогликемии и маскируют ее
симптомы. Тем не менее ВВ+Д иногда > сни-
жает с-с- осложнения.

Дислипидемия
Соблюдение диеты с ограничением насыщенных жи-
ров, ХС, соли, алкоголя и увеличение физической
нагрузки.
Большие дозы тиазидных и петлевых диуретиков
могут приводить к кратковременному повышению
ОХС, ТГ, ЛПНП, а малые – нет.
Подагра
Тиазидные и петлевые диуретики могут повышать
уровень мочевой кислоты в крови, однако редко
провоцируют острый приступ подагры. У данной
категории больных следует избегать назначения
диуретиков.

Заболевания почек
АГ при хр. почечной патологии сама по себе
способствует уменьшению количества функ-
ционирующих нефронов, гипертензивный
нефросклероз – одна из основных причин ПН.
Доказана прямая связь между уровнем САД и
ДАД и развитием почечной недостаточности.
При АГ даже небольшое повышение уровня
креатинина отражает значительное снижение
скорости клубочковой фильтрации.

При хронических заболеваниях почек АД
необходимо поддерживать на уровне
130/85 – 125/75 мм рт ст.
Для снижения АД используются все классы
препаратов, имеющих почечный путь эли-
минации (БАБ, ИАПФ, кроме фозиноприла)

ИБС- особенно важно АД снижать посте-
пенно, поэтому если необходимо назна-
чать вазодилататоры, приводящие к тахи-
кардии, обязательно надо добавить БАБ.
АГ со стенокардией – специфическое
показание для БАБ и (или) антагонистов
Са. Назначение больным нестабильной
стенокардией и ИМ короткодействующих
дигидропиридинов противопоказано

Больным после перенесенного ИМ реко-
мендуются БАБ а при наличии СН – ИАПФ
для профилактики прогрессирования СН.
При неэффективности и противопоказа-
ниях БАБ – верапамил или дилтиазем.
Не рекомендуется назначение тиазидных
диуретиков в виде монотерапии больным
с АГ с признаками перенесенного ИМ на
ЭКГ и нарушениями ритма сердца из-за
опасности аритмий.

Сердечная недостаточность
При сохранении АД или его повышении – ИАПФ или диуретики. При непереносимости ИАПФ – антагонисты рецепторов АТII.
БАБ (метапролол, бисопролол, карведилол) в рамках комбинированного лечения СН
α-адреноблокаторы , обладая способностью уменьшать сосудистый тонус артерий и вен, имеют теоретическое значение в лечении СН. Празозин, несмотря на положительный гемодинамический профиль, не влияют на смертность при СН

Беременность-
Диагноз гипертонии, обусловленной беременностью,
выставляется при повышении АД на 30/15 мм рт ст.
по сравнению с исходным или выше 140/90 мм рт
ст.во второй половине беременности .Диуретики и
большинство других гипотензивных препаратов
(кроме ИАПФ и антагонистов рецепторов АII), кото-
рые женщина получала до беременности, может при-
нимать и дальше. Метилдопа следует рекомендо-
вать при впервые выявленной при беременности АГ.
БАБ – в первой половине беременности могут
задержать рост плода.