Вторичные артериальные гипертонии

Вторичные АГ
- АГ, причинно связанные с заболеваниями и повреждениями органов, участвующих в регуляции АД.
Вторичные АГ выявляются у 8-10 % лиц, страдающих АГ.

Признаки симптоматических АГ:
молодой возраст больных (20-45 лет);
«острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах;
систоло-диастолическая АГ с ДАД >110 мм рт.ст.;
отсутствие АГ в семейном анамнезе;
рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии;
Быстрое развитие осложнений: инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, ретинопатия.

Классификация вторичных AГ
1. Нефрогенные:
а) ренопаренхиматозные (хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; диабетическая нефропатия; нефрокарцинома, поликистоз почек, гидронефроз);
б) вазоренальные (стеноз почечной артерии, фибромускулярная дисплазия, болезнь Такаясу).

Классификация вторичных AГ
2. Эндокринные:
а) Надпочечниковые:
- кортикальные (первичный
гиперальдостеронизм, синдром Кушинга,
врожденная гиперплазия надпочечников);
- медуллярные (феохромоцитома);
б) Гипофизарные (акромегалия, болезнь Кушинга);

Классификация вторичных AГ
3. Гемодинамические (коарктация аорты, атеросклероз аорты, атеросклероз экстра- и интракраниальных сосудов, недостаточность аортального клапана).
4. Центрогенные (при органических поражениях ЦНС).
5. Ятрогенные (вследствие приема лекарственных препаратов - гормональные контрацептивы; кортикостероиды; НПВС и др.)

Ренопаренхиматозные АГ:
Клубочковые нефропатии: хронический диффузный гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит, нефриты при диффузных болезнях соединительной ткани, диабетическая нефропатия и др.
Канальцевые нефропатии: пиелонефрит (инфекция мочевыводящих путей) и интерстициальные нефриты.

Критерии диагноза клубочковой нефропатии:
- протеинурия больше 1 г/л;
- гематурия;
- нормальная плотность мочи;
- наличие в моче гиалиновых цилиндров;
- указания на симметричное поражение почек.

Критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей
протеинурия < 1 г/л в сутки,
лейкоцитурия, реже – гематурия,
бактериурия (105 микробных тел и более в 1 мл мочи);
гипостенурия (ан. мочи по Зимницкому);
расширение чашечно-лоханочной системы, пиелоренальный рефлюкс, асимметрия выведения изотопа (УЗИ почек, экскреторная урография, сцинтиграфия почек).

Реноваскулярная гипертония (РВГ) – состояние, при котором повышение АД вызвано окклюзивным поражением одной или обеих почечных артерий, либо ее ветвей.
1. Атеросклеротический стеноз почечных артерий - 67% случаев РВГ - обычно обнаруживается у мужчин старше 40 лет и чаще бывает односторонним.

Реноваскулярная гипертония (РВГ)
2. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10-20% РВГ). Чаще обнаруживается у женщин в возрасте 20—40 лет. Обычно это поражение бывает односторонним.
3. Тромбоэмболия магистрального ствола или сегментарных ветвей почечных артерий.
4. Болезнь Такаясу (Неспецифический аортоартериит) - у 30% больных с РВГ. Чаще болеют женщины до 40 лет.

Ключи диагноза РВГ:
начало АГ в возрасте < 25 или > 50 лет; прогрессирующая и злокачественная АГ;
систолический или систоло-диастолический шум над проекцией почечных артерий;
одностороннее уменьшение размеров почек при УЗИ;
повышение креатинина через 3 дня после назначения ингибиторов АПФ.

Методы диагностики РВГ:
Ультразвуковое дуплексное сканирование,
магнитно-резонансная ангиография,
спиральная компьютерная ангиография,
изотопная ренография после стимуляции ИАПФ,
определение активности ренина плазмы после стимуляции ИАПФ,
ангиография почечных артерий.

Подходы к терапии РВГ:
консервативная терапия,
хирургическое лечение (чрезкожная транслюминальная ангиопластика с установкой стента или без; аорторенальный шунт из собственной а. hypogastrica или vena saphena magna; спленоренальный шунт; гепаторенальный шунт).

Гиперальдостеронизм
(синдром Конна)
1. Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома или карцинома коры надпочечников).
2. Идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия надпочечников).
3. Семейный гиперальдостеронизм типа I (наличие химерного гена с альдостеронсинтазной активностью).

Гиперальдостеронизм
Ключи диагностики:
- мышечная слабость, усиливающаяся зимой, парестезии, тетания (судороги мышц кистей рук, «рука акушера»);
- полиурия, никтурия, гипостенурия,
- синдром АГ;
- отсутствие отеков.

Гиперальдостеронизм
- cпонтанная гипокалиемия < 3,5 ммоль/л, признаки гипокалиемии на ЭКГ (снижение сегмента SТ, инверсия зубца Т, увеличение амплитуды зубца U, удлинение интервала QТ);
- повышение мочевой экскреции альдостерона;
- повышение уровня альдостерона в крови;
- снижение активности ренина плазмы крови.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
Верификация диагноза – выявление опухоли при компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии надпочечников.
Лечение:
- консервативное – спиронолактон 200-400 мг/сут.
- оперативное – удаление опухоли.

Феохромоцитома (хромаффинома)
это опухоль, секретирующая катехоламины, развивающаяся из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников или экстраадреналовой хромафинной ткани в симпатических ганглиях.
Выделяют три клинических варианта течения феохромоцитомы:
пароксизмальный (кризовый) вариант;
вариант стабильной бескризовой АГ;
Бессимптомная латентная форма (АД повышается редко).

Феохромоцитома
Ключи диагностики:
- кризы с ярко выраженной симпато-адреналовой окраской (головные боли, сердцебиение, боли в животе, тремор, гипергликемия, лейкоцитоз, профузное потооделение при снижении АД);
- «ишемические» изменения на ЭКГ;
- сочетание высокого АД с тахикардией и похуданием;

Феохромоцитома
- повышение содержания катехоламинов в суточной моче и плазме;
повышение содержания ванилил-миндальной кислоты (метаболит катехоламинов) в суточной моче;
повышение общей концентрации метанефринов (биологически неактивные продукты метилирования адреналина и НА)
обнаружение опухоли в области надпочечников при УЗИ, компьютерной томографии, МРТ, сцинтиграфии надпочечников.
Трансфеморальная брюшная аортография.

Феохромоцитома
Лечение: хирургическое удаление опухоли.
Предоперационная подготовка:
α-блокаторы: доксазозин, празозин.
возможно сочетание с БАБ (метопролол, карведилол).
Купирование криза: фентоламин 2-5 мкг в/в каждые 5 мин до стабилизации АД.

Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга)
болезнь Иценко-Кушинга: АКТГ- продуцирующая аденома гипофиза;
синдром Иценко –Кушинга: аденома пучковой зоны коры надпочечников.
Ятрогенный гиперкортицизм - при приеме глюкокортикоидов.
Патогенез АГ при гиперкортицизме: гиперпродукция гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола.

Гиперкортицизм
Ключи диагностики:
- гирсутизм (повышенное оволосение у женщин);
- ожирение диспластического типа;
-олигоменорея и аменорея до менопаузы;
- лунообразное лицо, появление багровых стрий на коже боковых поверхностей тела;
- АГ;
- остеопороз;

Гиперкортицизм
Ключи диагностики:
- вторичный сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе;
повышение экскреции 17-КС и 17-ОКС в суточной моче;
Повышение концентрации свободного кортизола в суточной моче;
- обнаружение опухоли в области надпочечников (при аденоме из пучковой зоны надпочечников) при компьютерной томографии, МРТ;
- обнаружение аденомы (или микроаденомы) гипофиза при рентгенографии турецкого седла, компьютерной томографии и МРТ гипофиза.

Гиперкортицизм
Лечение: аденомы надпочечников – оперативное.
Болезнь Кушинга - трансфеноидальная аденомэктомия; протонное облучение гипофиза, дистанционная γ-терапия.
Симптоматическая терапия: диуретики.

Коарктация аорты
встречается в 4,0-8,5% случаев врожденных пороков ССС.
Выделяют 3 типа коарктации аорты:
I тип - изолированная коарктация аорты - у места перехода дуги аорты в ее нисходящий отдел;
II тип - сочетание коарктации аорты с открытым артериальным протоком (у 3,8% больных старше 5 лет);
III тип - сочетание коарктации аорты с другими врожденными пороками сердца.

Коарктация аорты
Жалобы, обусловленные гипертонией в проксимальном отделе аорты: на тяжесть и боли в голове, головокружение, шум в ушах, носовые кровотечения.
Жалобы, появляющиеся в результате нарастающей перегрузки ЛЖ: боли в области сердца, перебои, сердцебиение, одышка.

Коарктация аорты
3) Жалобы, обусловленные недостаточным кровообращением в нижней половине тела: чувство слабости и похолодание нижних конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе, судороги в мышцах ног, зябкость стоп.

Коарктация аорты
Физикальное обследование:
диспропорция мышечной системы верхнего и нижнего пояса,
пульсация сосудов шеи, в яремной ямке, надключичной области,
усиление пульсации межреберных артерий,
ослабление пульсации на артериях н/конечностей.
снижение АД на нижних конечностях,
систолический шум, выслушиваемый во II-III межреберьях слева у грудины и сзади в левом межлопаточном пространстве.