ОВ нейротоксического действия-2014

Классификация поражений отравляющими веществами
В современной войне применение отравляющих веществ может явиться причиной массового поражения живой силы противника.
По основному механизму действия различают следующие группы ОВ (рис. 40.1):
1. Смертельного действия:
нервно-паралитические (зарин, зоман, V-газы);
кожно-нарывные (иприт, люизит);
удушающие (фосген, дифосген);
общеядовитые (синильная кислота, хлорциан).
2. Несмертельного действия:
психохимические (психодислептики) (BZ);
раздражающие (CN, DM, CS, CR).

Классификация боевых отравляющих веществ (по Каракчиеву Н.И., 1978, с изм.).

быстродействующие (поражение характеризуется минимальным скрытым периодом - минуты): зарин, люизит, синильная кислота, CN, DM, CS, CR;
медленнодействующие (поражение характеризуется длительным скрытым периодом - часы): VX, иприт, фосген.

нестойкие - поражающие концентрации в зоне химического заражения сохраняются несколько десятков минут после их боевого применения;
стойкие - поражающие концентрации в зоне химического заражения сохраняются в течение нескольких часов и суток.

ПОРАЖЕНИЕ ФОСФОРОРГАНИЧЕС-КИМИ
ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ) являются частью широко распространенных в природе, промышленности, сельском хозяйстве, медицине, быту фосфорорганических соединений (ФОС).
Они являются составной частью мембраны клетки (нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, фосфопротеиды). Большой набор инсектицидов, использующихся в мирное время, также по своей химической природе является ФОС, его обозначают как ФОИ (хлорофос, карбофос, метафос, тиофос, меркаптофос).

Лекарственные ФОС (фосфакол, пирофос, нибуфин и др.) имеют единый механизм действия с боевыми отравляющими веществами, также как ФОИ и другие ФОВ.
В плане использования ФОВ как боевых отравляющих веществ они по-прежнему являются веществом номер один.

По химическому строению все вещества данной группы являются органическими соединениями, производными кислот фосфора.
ФОВ вызывают поражения, попадая в организм различными путями: через кожу, рану, слизистые глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.
Разрабатываются новые вещества этого класса - Джи-пи (GP) - бинарное оружие.

Химически чистый зарин - бесцветная летучая жидкость, не имеющая запаха.
Пары зарина тяжелее воздуха.
Стойкость на местности летом от нескольких десятков минут до 4-х часов, зимой - от нескольких часов до 5 суток.
Образует стойкий быстродействующий очаг заражения местности.
Дегазируется щелочами.

Бесцветная жидкость, более стоек, чем зарин.
Пары зомана тяжелее воздуха.
Имеет фруктовый запах, при наличии примесей - камфорный.
Зоман плохо растворяется в воде, но хорошо во всех органических растворителях.
Принципы его дегазации, характеристика очага заражения на местности та же, что и зарина.
Более стоек (на местности при обычной погоде в течение 1-2 нед.).
Чрезвычайно токсичен при действии через кожу.
Кожу не повреждает, но быстро абсорбируется.

Янтарного цвета жидкость, напоминающая машинное масло, плохо растворимая в воде, но хорошо растворимая в органических растворителях, впитывается в лакокрасочные покрытия и резинотехнические изделия.
Их летучесть незначительна.
Пары тяжелее воздуха.
По токсичности значительно превосходят зарин и зоман.
Стойкость на местности летом от нескольких часов до нескольких недель, зимой - от 1 до 16 недель.
На местности образуют стойкий быстродействующий очаг при ингаляционном поражении и замедленного действия - при поражении через кожу.
хлорсодержащими дегазаторами.

ФОВ относятся к отравляющим веществам судорожного действия, воздействующие на холинореактивные синапсы.
Первый механизм действия - ингибирование холинэстеразы (см. рис. ).
При смертельных поражениях наблюдается почти 100% угнетение фермента, при средней степени - до 80%, при легкой - активность холинэстеразы снижается на 20-30%.

Вторым механизмом действия ФОВ является прямое возбуждающее действие на холинэргические системы организма.
Третьим механизмом действия ФОВ является их способность повышать чувствительность холинорецепторов по отношению к собственному ацетилхолину.
Четвертым механизмом действия ФОВ является ускоренное высвобождение ацетилхолина из синаптических пузырьков, повышение его концентрации на пресинаптической мембране.

По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую степень поражения. Некоторые авторы выделяют крайне тяжелую степень.
Легкое поражение ФОВ может протекать в нескольких клинических вариантах: психоневротическая, миотическая, кардиальная, диспноэтическая, желудочно-кишечная формы.

различной степени выраженности имеет место при всех клинических вариантах и степенях тяжести поражения ФОВ.
Клинические симптомы сводятся к неадекватности поведения, беспокойству, суетливости, чувству страха; легко возникает паническое настроение, неуправляемость, особенно при массовых поражениях. Бессонница может сохраняться неделями.

поражения проявляется миозом, (размер зрачка с «булавочную головку»), анизокорией, болью в области глаз, нарушением дальнего зрения (спазм аккомодации).

больные жалуются на боли в области сердца различного характера и интенсивности.
Отмечается брадикардия с гипотензией или тахикардия с гипертензией.
Далее развивается нарушения коронарного кровотока, ослабление сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца.

больные жалуются на диспноэ при дыхании, которое может касаться обеих фаз дыхания.
Появляются затруднение дыхания, боли в груди, кашель, бронхоспазм, усиливается секреция бронхиальных желез.

преобладают диспептические явления (анорексия, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, боли в эпигастрии, понос, тенезмы, непроизвольная дефекация).

поражения складывается из проявлений вышеуказанных синдромов с выходом на первый план генерализованных клонико-тонических судорог с развитием впоследствии парезов и параличей.
Причиной смерти является острая дыхательная недостаточность.

У пораженного, пережившего поражения ФОВ, могут развиваться психопатологические, неврологические, соматические осложнения.
Первая группа осложнений проявляется острыми психозами, психастенией, истерией, энцефалопатией.
Неврологическая группа осложнений может быть представлена параличами, парезами мышц верхних и нижних конечностей, невритами, в том числе, ветвей тазового нерва с развитием нарушений мочеиспускания, дефекации вплоть до полной невозможности совершать эти акты.

К группе наиболее частых висцеральных осложнений относятся: пневмонии, пиелонефриты, миокардиты и миокардиодистрофии, формирование бронхиальной астмы, рецидивирующая кишечная колика, ФРЖ и др.
При накожной аппликации начальная клиника сводится к местному действию ФОВ: потливость, гиперемия, сокращение волосяного мешочка, мышечные подергивания.
При нарастании дозы развиваются перечисленные выше синдромы.
При летальной дозе смерть наступает также от асфиксического синдрома.

Наиболее достоверными признаками поражения ФОВ являются следующие:
при ингаляционном воздействии - миоз, спазм аккомодации, бронхоспазм, саливация, повышенное потоотделение, фибрилляции отдельных мышечных групп и судороги;
при поражении через кожу - мышечные подергивания на месте аппликации яда, судороги и параличи;
при поражении через рот - повторная рвота, боли в эпигастральной области, разлитые боли в животе, частый и жидкий стул, влажность кожных покровов, мышечные фибрилляции, судороги, сужение зрачков; в промывных водах могут быть обнаружены следы отравляющего вещества.

При слабо выраженной клинической симптоматике прибегают к лабораторным методам исследования крови на холинэстеразную активность.
Симптомы тяжелого отравления человека ФОВ (в порядке появления) в зависимости от путей поступления яда в организм представлены в таблице

Последовательность появления симптомов тяжелого отравления ФОВ в зависимости от пути поступления яда в организм

Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать правила поведения на зараженной местности, пользоваться средствами противохимической защиты органов дыхания и кожи.
В случае контакта с ОВ своевременным и правильным принятием мер первой помощи (медицинской) можно предупредить (ослабить) развитие поражения.
Для этого следует в первую очередь немедленно прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

При попадании ОВ на кожу необходимо как можно быстрее (в первые минуты после заражения) обработать зараженные участки жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП) или 10-15% раствором аммиака; одновременно принять внутрь профилактический антидот.
В случае попадания в глаза капель ФОВ рекомендуется промывание глаз водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, после чего следует применить атропин в виде глазных капель и принять внутрь антидот.
При подозрении на отравление зараженной водой или пищей необходимо провести беззондовое промывание желудка водой и ввести адсорбент (активированный уголь).

Для оказания высокоэффективной помощи при поражении ФОВ необходимо прибегать к применению антидотов (см.рис.).
Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения в ближайшие 10-15 мин. Во избежание побочного действия необходимо вводить антидот строго по медицинским показаниям, т.е. при появлении признаков поражения. Наиболее оптимальным по эффективности действия является сочетание холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы или применение комплексного антидота (будаксим или в ближайшей перспективе АЛ-85).

Холинолитики. Общепризнанным противоядием при поражении ФОВ является атропин. Повторное введение атропина рекомендуется с таким расчетом, чтобы сохранились легкие признаки его передозировки: сухость кожи, сухость слизистых, гиперемия кожи лица, расширенные зрачки, умеренное учащение пульса и др.
При поражениях ФОВ легкой степени применение атропина следует начинать с внутримышечного введения в дозе 2 мг (2 мл раствора 1:1000), состояние атропинизации поддерживается повторными инъекциями по 1-2 мг с интервалом 30 мин и более на протяжении 1-2 суток. В случае поражения средней степени первоначальная доза может быть повышена до 2-4 мг атропина, повторные введения по 2 мг допускаются с 10-минутными интервалами.

При тяжелых поражениях начальная доза должна составлять не менее 4-6 мг атропина при обязательном условии внутривенного введения, повторные дозы по 2 мг атропина с интервалом 3-8 мин могут применяться внутримышечно (подкожно).
Кроме атропина, при поражении ФОВ могут применяться и другие препараты. В настоящее время практическое значение имеют препараты циклозил, вводимый внутримышечно, и тарен в таблетках для приема внутрь.

Табельным реактиватором холинэстеразы в настоящее время является дипироксим, выпускаемый в ампулах, содержащих 1 мл 15% раствора.
Дипироксим применяется внутримышечно в виде 15% раствора по 2-4 мл, а изонитрозин внутривенно по 3 мл 40% раствора 2-3 раза в течение первых суток.

Симптоматическая терапия является неотложной и направлена на борьбу с угрожающими жизни расстройствами. В комплекс данных мероприятий при поражении ФОВ входят следующие:
устранение дыхательных нарушений;
поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы;
купирование судорожного синдрома;
предупреждение отека головного мозга;
профилактика тяжелых осложнений, главным образом нарушений функции органов дыхания;
общие дезинтоксикационные мероприятия.

Самыми простейшими рекомендациями являются снятие противогаза и очистка полости рта и носоглотки от слизи.
При тяжелых поражениях необходимо проведение искусственной вентиляции легких.
Дополнением к основным мероприятиям является оксигенотерапия.

В зависимости от тяжести поражения необходимо применять различные сердечно-сосудистые препараты: эфедрин и кордиамин, строфантин или коргликон, а при падении артериального давления - норадреналин, метазон или допамин.
В случае необходимости прибегают к внутривенному введению гормональных средств (преднизолон 60-120 мг), при остро возникших нарушениях ритма назначают β-блокаторы, препараты калия.

В качестве противосудорожных средств рекомендуются небольшие дозы барбитуратов (феназепам по 1 мл 3% раствора, барбамил по 5 мл 5% раствора, вводимые внутримышечно, или тиопентал натрия по 15-20 мл 1% раствора внутривенно).

Для этого используется введение 40% раствора глюкозы (до 40-50 мл) или сернокислой магнезии (до 20 мл 25% раствора), или 15% раствора маннита (300-400 мл) внутривенно.
В качестве диуретиков предпочтение отдается фуросемиду, лазиксу.

Кроме этого должна проводиться дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Предусматривается обильное введение жидкостей (изотонических растворов хлорида натрия, 5% глюкозы до 1-1,5 л в сутки), некоторых кровезаменителей (гемодез 300-500 мл), витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина). Пораженному назначается обильное питье. Из числа десенсибилизирующих средств применяются широкоизвестные препараты (димедрол, диазолин и др.) внутрь или парентерально.
При тяжелых поражениях в целях профилактики пневмоний показано применение антибиотиков (пенициллин до 1 000 000 ЕД в сутки).
При интоксикациях тяжелой и средней степени назначаются различные симптоматические средства.

При проведении медицинской сортировки нужно руководствоваться следующей группировкой.
Группа I - пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожного синдрома, пареза дыхания, стойкого бронхоспазма и других неотложных состояний) с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь лежа. К этой группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые - средней тяжести (при рецидивах интоксикации).

Группа II - пораженные, помощь которым может быть отсрочена.
Она состоит из двух подгрупп:
1 - остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, то есть имеющие миотическую и диспноэтическую формы поражения), 2 - подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) - все остальные пораженные легкой и средней степени.

в очаге поражения ФОВ будет оказываться, как правило, в порядке само- и взаимопомощи.
Она состоит в надевании противогаза, введении антидота с помощью шприц-тюбика при первых признаках поражения, обработке зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования рецептурой ИПП, а также удалении за пределы участка заражения (очага).
При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно ввести антидот, после чего пораженного необходимо эвакуировать в первую очередь.
Вне зоны заражения проводится обработка обмундирования с помощью индивидуального дегазационного силикагелевого пакета.