Прерывание беременности

50% всех беременностей незапланированные;
25% - нежеланные;
53 млн абортов в год !
На долю России – 2 млн
Показатель числа абортов на 1000 женщин:
США – 21,3
Великобритании – 14,2
Финляндии - 11,7
Нидерландах - 5,3
России - 45,5

ВОЗ
Ежегодно 40 – 50 млн абортов;
Из них 78% - развивающиеся страны.
13% материнских смертей.
умирают 70 тыс женщин
Одна из самых серьёзных проблем в здравоохранении.

Медико-социальная значимость абортов в России определяется
Высокой распространенностью
Значительным вкладом в структуру материнской смертности
Приростом гинекологической заболеваемости
Вкладом в структуру демографических потерь

Рекомендации комитета FIGO:
« …после соответствующего консультирования женщина должна иметь право на проведение медикаментозного или хирургического аборта»
«…службы здравоохранения обязаны такие услуги предоставлять, стараясь обеспечить при этом максимальную безопасность».

Аборты
Прерывание беременности в ранние сроки до 12 недель:
Искусственный артифициальный
Самопроизвольный
Внебольничный
2. Прерывание беременности в поздние сроки 13 – 22 недели:
Самопроизвольный
Внебольничный
Искусственный по медицинским или социальным показаниям

«Безопасный аборт» рекомендации ВОЗ для систем здравоохранения, 2004 год.
Медикаментозный аборт при сроке до 7-9 нед (степень доказательности А).
Вакуум-аспирация - хирургический метод, приемлемый при сроке 5 нед (степень доказательности В).

Медицинские показания для прерывания беременности
Инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез все активные формы, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ, краснуха)
Новообразования
Болезни эндокринной системы (сахарный диабет осложненные формы, феохромоцитома, токсический зоб и др.)
Болезни крови и кроветворных органов
Психические расстройства (психозы и психотические состояния, хронический алкоголизм, токсикомания, умственная отсталость)

Медицинские показания для прерывания беременности
Болезни нервной системы и органов чувств (атрофия зрительного нерва, отосклероз, эпилепсия, сосудистые заболевания головного мозга и др.)
Болезни системы кровообращения (пороки сердца, болезни миокарда, нарушения ритма, оперированное сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь с 2Б ст.)
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, кишечные свищи, спаечная болезнь язвенная болезнь)
Болезни мочеполовой системы (гломерулонефрит, единственная почка, поликистоз почек)
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Наследственные пороки развития и наследственные заболевания

Медицинские противопоказания к операции прерывания беременности:
Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов
Острые воспалительные процессы любой локализации
Острые инфекционные заболевания

Обследование перед операцией аборта
До 12 недель:
Анализ крови на ВИЧ, сифилис, австралийский антиген
Бактериоскопическое исследование мазков из уретры, влагалища и цервикального канала
Определение гр.крови и резус-фактора у первобеременных

Аборты в ранние сроки
Прерывание в ранние сроки методом вакуум-аспирации (мини-аборт)
Артифициальный аборт
Медикаментозный аборт

Прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборт)

Прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборт)

хирургический аборт

осложнения
кровотечения во время операции;
перфорация матки;
гематометра;
остатки продуктов зачатия;
метроэндометрит
сальпингоофорит

Правила предупреждения ятрогенных причин перфорации маки
анамнез, анатомия матки;
опорожнить соседние органы;
бимануальное исследование;
определить направление матки, не измерять длину;
манипулировать мягкой рукой;
расширители последовательно;
кюретки от большего к меньшему;
движения строго по средней линии;
после операции провести бимануальное исследование.

Медикаментозный аборт
Наиболее безопасный способ прерывания беременности
при информированном согласии;
При беременности до 7 недель + УЗИ

Противопоказания для медикаментозного аборта:
внематочная беременность или подозрение на нее;
надпочечниковая недостаточность;
Длительная кортикостероидная терапия;
Заболевания крови, угрожаемые по кровотечению;
Почечная и печеночная недостаточность;
Миома матки (10-11 недель);
Присутствие ВМК в полости матки;
Аллергические реакции на мифепристон;
Курение более 20 сигарет в сутки.

В РФ технология медикаментозного
аборта утверждена
Росздравнадзором в 2009 г
предусматривает использование
мифепристона 600мг + мизопростола 800мг
При возможности условий для оказания экстренной специализированной медицинской помощи (24ч).
NB!
С 2014 года разрешено использование мифепристона в дозе 200мг

Мифепристон
Механизм действия
Обладает антипрогестагенным и анитиглюкокортикоидным свойствами
Конкурирует с прогестероном на уровне рецепторов, вызывая блокаду его эффектов:
подавление развития трофобласта
повреждение и отторжение децидуальной оболочки
размягчение шейки матки
восстановление чувствительности миометрия к окситоцину и простагландину
появление маточных сокращений

мизопростол
Синтетическое производное простагландинов;
Индуцирует сокращение матки;
Индуцирует расширение цервикального канала;
облегчает удаление содержимого полости матки

Медикаментозный аборт

условия для выполнения
проводят подготовленные специалисты;
возможности для оказания экстренной круглосуточной помощи; УЗИ;
срок не более 7 нед (Россия) 9 нед (ВОЗ);
исключить противопоказания;
информированное согласие

Обследование перед абортом
гинекологическое обследование + b-ХГЧ;
УЗИ;
гемоглобин и гематокрит;
группа крови, резус-фактор;
реакция Вассермана, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты;
бактериоскопическое исследование;
цитологическое исследование шейки матки

Протокол консультирования
первое посещение – прием мифепристона;
Второе посещение – через 36-48ч после первого, для приема простагландина;
Третье посещение - для полноты прерывания беременности, через 10-14 дней после первого посещения.
Следует проинформировать про эффективность, побочных эффектах и рисках, о возможности кровотечения и в случае неудачи о необходимости хирургического вмешательства

Побочные эффекты и осложнения
тошнота, рвота;
диарея;
боль;
кровотечение;
повышение температуры тела и озноб;
прогрессирующая беременность;
неполный аборт;

Критерии эффективности метода:
нормальные размеры матки;
отсутствие болезненных ощущений;
отсутствие плодного яйца и его элементов в полости матки;
незначительные слизисто-кровянистые выделения.
При неудачном исходе (2-5%) – вакуум –
аспирация или выскабливание.

Преимущества медикаментозного аборта
Высокая эффективность 95 – 98%
Отсутствие риска, связанного с анестезией
Отсутствие риска, связанного с хирургическим вмешательством: перфорация матки, травматизация цервикального канала, механическое повреждение эндометрия
Исключение риска восходящей инфекции
Отсутствие отделенного неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию

Обследование перед операцией аборта
Во 2 триместре:
Анализ крови на ВИЧ, сифилис, австралийский антиген
Бактериоскопическое исследование мазков из уретры, влагалища и цервикального канала
Определение гр.крови и резус-фактора у первобеременных
Клинический анализ крови
Гемостазиограмма
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ, УЗИ плода и матки
Осмотр терепевта

Оптимальный вариант – течение аборта максимально приближено к течению родового акта, не сопряженное с манипуляциями на плодном яйце
1 этап – подготовка шейки матки: простагландины, (препедил-гель, цервипрост, энзапрост), ламинарии
2 этап – возбуждение сократительной деятельности матки
простагландины (простин)
интраамниальное введение гиперосмолярных растворов (10-20% растворы натрия хлорида, глюкозы)
Дилатация шейки матки и эвакуация плодного яйца (до 16 нед беременности)
Комбинированные методы
Прерывание беременности во 2 триместре

Амниоинфузия гиперосмолярных растворов
интраамниальное введение гиперосмолярных растворов
(10-20% растворы натрия хлорида, глюкозы)
Интраамниальное введение простагландинов под контролем УЗИ
пути введения: трансабдоминально, трансцервикально, трансвагинально

Амниоинфузия гиперосмолярных растворов
Аспирация амниотической жидкости:
до 20 нед. – 150 мл
21 – 24 нед. - 200 мл
25 – 28 нед. – 250 мл
Введение гиперосмолярных растворов
медленно, на 30 – 50 мл меньше, чем аспирированная жидкость

Регламентирующая база
Приказ МЗ РФ от14.10.2003. № 484. «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведении операции искусственного прерывания беременности»

Прерывание беременности по социальным показаниям:
Решение суда о лишении или ограничении родительских прав
Беременность после изнасилования
Пребывание женщины в местах лишения свободы
Инвалидность 1-2 группы или смерть мужа во время беременности

Влияние аборта на здоровье женщины
Аборт
Анатомические изменения половых органов
Функциональные нарушения гипотоламо-гипофизарно-яичниковой системы
Изменения вегетативной нервной системы

Аборт-стресс
Нарушение регуляции овариально-менструальной функции
Напряжение всех систем адаптации
Множество клеток паравентрикулярных ядер гипоталамуса находятся в состоянии возбуждения
В гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение ФСГ и ЛГ
Вместо почасового выброса ЛГ наблюдается его монотонное повышенное выделение
Яичники увеличиваются (обратимо увеличивается выброс эстрогенов и глюкокортикоидов из надпочечников)
В последующем развивается анатомическая фаза нарушения овариально-менструальной функции

Осложнения, вызванные абортом (МКБ-10)
Эндометрит
Оофорит
Параметрит
Тазовый перитонит
Сальпингит
Сальпингоофорит
Сепсис. Септический шок. Септицемия.
Длительное или массивное кровотечение
Эмболия, вызванная абортом
Шок, вызванный абортом
Почечная недостаточность, вызванная абортом
Нарушения обмена веществ

Реабилитация после аборта
Стабилизация гормонального фона
Профилактика инфекционных осложнений
Цели
Обязательно!!!
Профилактика наступления нежелательной беременности

Рекомендуемые схемы профилактики антибиотиками
метронидазол 1г ректально во время аборта + юнидокс солютаб (доксициклин) 100мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней сразу после аборта.
или
азитромицин 1г перорально в день аборта + метронидазол 1г ректально во время аборта

Медикаментозная реабилитация после аборта 1
После медикаментозного и мини-аборта целесообразно применение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) последнего поколения в течение 3 - 6месяцев

Медикаментозная реабилитация после аборта 2
После хирургического аборта рекомендуется назначение монофазных КОК с содержанием эстрогенного компонента 30 мкг не менее 3 месяцев

Нежелательная беременность
Дёшево!!!
Дорого???