Презентация problemy detskoi i podrostkovoi ginekologii

Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья детей и подростков приобрели особую актуальность за последние 10-летие, что обусловлено обострившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения

История вопроса
1957 г. - X Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов
1957 г. – открытие кабинетов детских гинекологов
1958 г. – I Всесоюзная конференция детских гинекологов
1959 г. – организация отделения детской гинекологии на базе НЦ АГиП РАМН
1973 г. – VII Международный конгресс акушеров-гинекологов

Периоды жизни
Неонатальный – рождение – 28 дней
Младенческий – 28 дней – 1 год
Нейтральный – 1 год – 4 года
Препубертатный – 4 года – 7 лет
Пубертатный
ранняя стадия 7 лет – менархе
поздняя стадия менархе – 14 лет

В приказе МЗ РФ № 186
от 15.11.1991 г.
«О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи
населению РФ»
очерчены функциональные обязанности врачей, регламентировано проведение профилактических осмотров и порядок диспансеризации детей и подростков с гинекологической патологией.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу МЗ РФ № 186
от 15.11.1991
Инструктивно-методические указания по направлению девочек к врачу акушеру-гинекологу, ведущему специализированный прием
Показаниями для направления на профилактический прием к гинекологу являются следующие состояния:
Поступление в школу, достижение возраста 11-12 и 14-15 лет, старше 15 лет – ежегодно;
Жалобы на бели;
Начало менструальной функции;
Боли в животе в любом возрасте;
Появление признаков полового развития до 8 лет;
Полное отсутствие вторичных половых признаков в 12-13 лет;

Отсутствие менструаций в возрасте старше 14,5 лет;
Нарушения менструального цикла;
Патологические анализы мочи;
Нарушение строения наружных половых органов;
Ожирение II-III степени или дефицит массы тела более 10 % в период полового созревания;
Оволосение по мужскому типу;

Задержка физического развития, низкорослость, высокий рост;
Декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзиллэктомия в год менархе;
Ревматизм;
Туберкулез;
Девочки из группы ДЧБ

Основная цель детской гинекологии:
сохранение репродуктивного здоровья будущей женщины

Основные задачи специализированной службы гинекологии детского и подросткового возраста в современных условиях
Диагностика и раннее, активное выявление гинекологической патологии у девочек и девушек (профилактические осмотры);
Лечение и реабилитация больных с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития;
Динамическое наблюдение девочек и девушек до 18 лет с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития;
Работа, по повышению уровня знаний детей и подростков о физиологии репродуктивной системы, профилактике нежелательной беременности и ИППП, о вреде абортов и пр. проблемах;
Лечебная и консультативная работа по проблемам планирования семьи, в том числе подбору контрацепции, динамическое наблюдение на фоне контрацепции, реабилитации после аборта и др.

Организация специализированной гинекологической помощи детям и подросткам России
Внедренная в нашей стране трехступенчатая система организации специализированной службы дает возможность наиболее адекватного обеспечения юного населения медицинской помощью

Первая ступень
Задачи:
Профилактическая работа в организованных детских коллективах, осуществляемая врачебным или специально обученным средним персоналом.
Санитарно-просветительская работа с девочками, родителями, педагогами и врачами смежных специальностей.

Вторая ступень
Задачи:
Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях.
Своевременная госпитализация больных в стационар и наблюдение их после выписки, а также наблюдение детей относящихся к группе повышенного риска по нарушению функции репродуктивной системы.
Организация и проведение индивидуальных и групповых занятий с подростками, в том числе по проблемам планирования семьи

Третья ступень
Задачи:
Уточнение диагноза в сложных клинических случаях.
Лечение тяжелых форм гинекологической патологии с применением интенсивных методов воздействия или оперативных вмешательств
Организационно-методическая и научно-исследовательская работа, подготовка кадров

Кабинеты гинекологии детского и подросткового возраста функционируют при детских поликлиниках, женских консультациях и детских больницах, а специализированные стационары или койки – на базе крупных детских клиник, областных и краевых больниц, профильных научно-исследовательских институтах и центрах.

К контингенту, обслуживаемому в системе специализированной гинекологической помощи детям и подросткам относятся девочки и девушки до 18 лет.

Гинекологическая заболеваемость у детей
Воспалительные заболевания наружных половых органов – 55 – 77 %
Нарушения менструальной функции – 7 – 17 %
Нарушения темпов полового развития – 13 %
Пороки развития половых органов – 0,1 – 9 %
Травмы – 1 – 8 %
Новообразования – 0,1 – 2 %

Гинекологическая заболеваемость у подростков
Нарушения менструальной функции – 61 – 63 %
Нарушения полового созревания – 7,3 %
Воспалительные заболевания – 6,2 %
Патология молочных желез – 3,5 %
Аномалии развития половых органов – 4,3 %
Новообразования, травмы – 2,8 %
Прочие заболевания - 8,9 %

Становление репродуктивной системы идет взаимосвязано с физическим развитием, поэтому важно значение для медицины и педагогики имеет составление стандартов физического и полового развития детей и подростков. При этом следует отметить, что разрабатываемые стандарты требуют периодического обновления каждые 10 лет, в связи с процессами акселерации и деселерации развития.

Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития представляют собой комплекс общедоступных высокоинформативных данных, характеризующих состояние здоровья ребенка. На основании этих данных можно выделить группы детей:
с функциональными отклонениями,
скрыто протекающими заболеваниями;
больных, требующих специального обследования и консультирования

Интегрировнным показателем состояния репродуктивного здоровья являются половое развитие и менструальная функция

Методы оценки физического развития детей и подростков
Наиболее информативными методами оценки физического развития являются – вариационно-статистический и центильный. Исходной информацией для использования этих методик является комплекс антропометрических данных: рост, масса тела, окружность грудной клетки, основные размеры таза.

Методы оценки полового развития детей и подростков
Половое развитие исследовано на основании выраженности вторичных половых признаков и последовательности появления.

Половая формула
Ма0-железы не возвышается над поверхностью грудной клетки, сосок маленький, без пигментации
Ма1-набухание околосокового кружка, увеличение его диаметра, пигментация
Ма2-молочная железа конической формы, поднимается над поверхностью грудной клетки, при этом сосок не выделяется отдельно от плоскости околосокового кружка
Ма3-юношеская грудь округлой формы, околосоковый кружок пигментирован, сосок возвышается
Ма4-зрелая грудь округлой формы

РвАх0-волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют
РвАх1-единичные прямые короткие волосы
РвАх2-волосы более густые и длинные, располагаются в центральной части лобка и подмышечной впадины
РвАх3-волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся, подмышечная впадина покрыта вьющимися волосами
РвАх4-длинные густые волосы расположены по всей поверхности лона, переходят на поверхность бедер, растут по белой линии живота, образуя форму ромба

Ме0-отсутствие менструаций
Ме1-менархе в момент обследования
Ме2-нерегулярныеменструации в момент обследования
Ме3-регулярные менструации в течение года и более

Бальная оценка полового развития
Ме – 2,1 балла
Ма – 1,2 балла
Ах – 0,3 балла
Рв – 0,2 балла

Пример:
Ме1Ма2Рв3Ах2
2,1х1 +1,2х2 + 0,2х3 +0,3х2 = 5,7

Динамика вторичных половых признаков у девочек
8-9 лет – быстрое увеличение окружности таза, округление ягодиц, увеличение количества жировой ткани на бедрах
9-10 лет – ускорение роста костей таза, гиперемия и пигментация околососковых кружков, увеличение соска

10-11 лет – начало роста молочных желез, несколько позже – начальное оволосение лобка
11-12 лет -увеличение наружных и внутренних половых органов, увеличение молочной железы, появление оволосения подмышечных впадин
12 лет – пубертатный скачок роста
12-13 лет – менархе
14 лет – продолжение роста в длину, продолжение увеличения молочных желез, прогрессирование оволосения подмышечных впадин

15 лет – более частая констатация двухфазных менструальных циклов
15-16 лет – возможно появление угрей, снижение тембра голоса
16-18 лет – остановка роста, приобретение внешнего вида, характерного для взрослых

Этапы становления репродуктивной системы (Богданова Е. А., 2000)

Секреция гонадотропного
релизинг-гормона в фолликулиновую и лютеиновую фазы цикла
Фолликулиновая
фаза цикла
Овуляция
Лютеиновая
фаза цикла
амплитуда

Становление ритма менструаций у девушек
(Смородинова Л. А., Уквальберг М. Е., 1997)

Средняя продолжительность менструального цикла у девушек
(Смородинова Л. А., Уквальберг М. Е., 1997)

Последовательность проведения специального исследования девочек (Коколина В. Ф., 2004)
Осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков
Осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность – аускультация
Осмотр наружных половых органов, гимена, с учетом возрастных изменений и заднепроходного отверстия
Вагиноскопия
Ректально-абдоминальное исследование

Организационная структура системы диспансеризации девочек
Основными организационными звеньями системы являются: родильный дом; детская поликлиника; подростковое отделение; женская консультация
Родильный дом –
Диспансеризируемый контингент: новорожденные девочки
Основные задачи: правильное определение паспортного пола при рождении; ранняя диагностика нарушений полового развития ; осуществление преемственности с детской поликлиникой
Ответственные за диспансеризацию: зав. детским отделением; неонатолог

Детская поликлиника –
Диспансеризируемый контингент: девочки от периода новорожденности до 14 лет
Основные задачи: ранняя диагностика и лечение нарушений становления репродуктивной системы от периода новорожденности до 14 лет; профилактика нарушений становления менструальной функции; осуществление преемственности с подростковым отделением
Ответственные за диспансеризацию: главный врач детской поликлиники; детский гинеколог; педиатр

Подростковое отделение
Диспансеризируемый контингент: девушки от 15 до 18 лет
Основные задачи: ранняя диагностика, профилактика и лечение нарушений становления репродуктивной системы у девушек-подростков, прогнозирование предстоящей реализации репродуктивной функции в связи с особенностями периода полового созревания, осуществление преемственности с детской поликлиникой и женской консультацией
Ответственные за диспансеризацию: зав. подростковым отделением; подростковый гинеколог; подростковый терапевт

Организация процесса диспансеризации
Новорожденные девочки
Место осмотра – детское отделение родильного дома
Время осмотра – 1-е или 2-е сутки периода новорожденности
Клинические тесты – состояние наружных половых органов

Девочки в возрасте 5 – 7 лет
Место осмотра – детская поликлиника
Время осмотра – перед поступлением в школу
Клинические тесты – физическое развитие,
развитие костного таза, степень выраженности
вторичных половых признаков

Девочки в возрасте от 8 до 15 лет
Место осмотра – кабинет школьного врача
Время осмотра – по графику во время учебного
года
Клинические тесты – оценка гармоничности физического развития, оценка развития
костного таза, половая формула, состояние менструальной функции

Девушки в возрасте от 15 до 18 лет
Место осмотра – медицинские кабинеты школ, ПТУ, техникумов
Время осмотра - по графику во время учебного
года
Клинические тесты - оценка гармоничности физического развития, оценка развития
костного таза, половая формула, состояние менструальной функции

Распределение диспансеризируемых по группам учета
Первая группа – здоровые девочки от рождения до 18 лет
Основная задача:
ежегодная оценка физического и полового развития, ранняя диагностика доклинических форм нарушения становления репродуктивной системы и своевременное их предупреждение

Вторая группа
А – девочки, переведенные из третьей группы в связи со стойкой компенсацией патологического процесса
Б – девочки, подверженные риску заболеть хроническими заболеваниями, которое может способствовать нарушению становления репродуктивной системы
В – больные девочки с компенсированным течением хронического заболевания, с острыми рецидивирующими заболеваниями, с отклонениями в половом развитии, с различными формами нарушения менструальной функции
Основная задача:
предупреждение нарушений становления репродуктивной функции и прогрессирования заболевания путем устранения неблагоприятных факторов, проведения лечебно-профилактических мероприятий, предупреждения обострений и рецидивов заболевания

Третья группа – больные девочки в стадии субкомпенсации, с частыми обострениями течения хронического заболевания, стадия декомпенсации хронического заболевания
Основная задача:
лечение заболевания в условиях отделения, поэтапная реабилитация в амбулаторных условиях и санатории

Оценка качества диспансеризации
Показатель деятельности врача учреждения
- обеспеченность девочек диспансерным обслуживанием
- полнота обхвата наблюдений
- своевременность взятия на учет
- распределение на группы диспансерного учета
- выпонение планов посещения

Показатель эффективности
- удельный вес и кратность обострений и рецидивов заболеваний у диспансеризируемых, индекс здоровья по первой группе