Принципы выбора методы оценки эффективности и безопасности

Электрофизиология сердца
ПП в миокарде предсердий и желудочков около — 80 мВ, в системе Гиса -90 мВ, в СУ и АВ узле -60 мВ.
Ионы проникают сквозь мембрану по каналам, способным различать вид переносчиков заряда.
Относительная проницаемость каналов для различных видов ионов (селективность канала) отражается в равновесном потенциале.
Равновесным потенциалом называется потенциал, при котором суммарный ток, проходящий через канал, равен нулю.

Равновесный потенциал: электрический и концентрационный градиенты уравновешиваются. Ех = -61lg([x]i/[x]0)
Концентрация К+ снаружи - 4 ммоль/л, внутри – 140 ммоль/л. Ек = -94 мВ. Если [К]0 , то Ек и К+ начнет выходить из клетки по градиенту концентрации.

Пороговая деполяризация мембраны кардиомиоцита активирует натриевые каналы. Na+ начинает поступать в клетку, смещая мембранный потенциал. Это продолжается несколько миллисекунд, затем они инактивируются. Активация натриевых каналов приводит к активации некоторых других каналов.
Потенциал действия

Каналы кратковременного выходящего тока в субэпикардиальных кардиомиоцитах желудочков и в клетках системы Гиса-Пуркинье, пропускающие К+. Через эти каналы течёт выходящий реполяризующий калиевый ток.
Кальциевые каналы (фаза 2). При этом входящий деполяризующий кальциевый ток уравновешивается выходящим реполяризующим калиевым током задержанного выпрямления.
В результате через несколько сотен миллисекунд после начала ПД происходит реполяризация.

Фаза «2»: ток К+ наружу, вход Са2+ (и в меньшей степени Na+) по медленным каналам, в результате чего скорость деполяризации и реполяризации на время уравновешивается и возникает плато ПД.
По мере того как суммарный трансмембранный ток становится все более выходящим, мембранный потенциал все быстрее смещается в отрицательном направлении и начинается конечная фаза быстрой реполяризации ПД.
В конце плато медленные каналы начинают закрываться, а проводимость для ионов К+ резко возрастает — реполяризация ускоряется (фаза «3») и происходит возврат к исходному уровню ПП. После этого начинается диастола (фаза «4»).

Аритмии
Нарушения автоматизма и проводимости.
Снижение ЧСС в целом, только желудочков под действием лекарственных средств или органического поражения проводящей системы (установка кардиостимулятора).
Увеличение ЧСС (антиаритмические препараты).

Электрофизиологические механизмы аритмий
Нарушения формирования импульса
Нарушения функции автоматизма:
ускоренный нормальный автоматизм,
патологический автоматизм.
Триггерная активность:
ранняя постдеполяризация,
поздняя постдеполяризация.
Нарушения проведения импульса
a) Re-entry:
Re-entry в анатомически обусловленных структурах:
re-entry с длинным возбудимым промежутком в структурах с Na-каналами,
re-entry с длинным возбудимым промежутком в структурах с Са-каналами,
re-entry с коротким возбудимым промежутком,
Re-entry в функционально обусловленных структурах:
re-entry без возбудимого промежутка («ведущий цикл», «спиральная волна»),
- re-entry, обусловленное анизотропией миокарда.
б) Отражение.
• Одновременное нарушение формирования и проведения импульса
- Парасистолия.

Ускоренный нормальный автоматизм
Укорочение «фазы» 4, деполяризации, за счет увеличения скорости спонтанной диастолической деполяризации, связанного с возрастанием направленного внутрь натриевого и кальциевого токов;
Синусовая тахикардия, некоторые виды над- и желудочковых экстрасистол, ускоренный ритм АВ-соединения.

Патологический автоматизм
Спонтанная диастолическая деполяризация в клетках рабочего миокарда предсердий, желудочков и системы Гиса-Пуркинье;
Некоторые виды над- и желудочковых экстрасистолий и тахикардий.

Триггерная активность
Возникновение импульсов, появление которых обусловлено осцилляторными колебаниями потенциала мембраны, возникающими после фазы быстрой деполяризации (постдеполяризации). Некоторые из этих постдеполяризаций могут достигать порогового уровня и вызывать внеочередное возбуждение клетки (экстрасистолу), а если они носят закономерный характер в каждом цикле — возникновение приступа тахикардии.

Осцилляции, возникающие в клеточной мембране во время фазы «2» или «3», называются ранними (РПД), а появляющиеся после завершения реполяризации — поздними постдеполяризациями (ППД)

В основе: замедление процессов реполяризации клеточной мембраны и, как следствие, удлинение ПД, особенно в условиях брадикардии, гипокалиемии, гипомагниемии.
Основные молекулярные мишени — направленный из клетки калиевый ток и, в меньшей степени, направленные внутрь клетки натриевые и кальциевые токи.
РПД: желудочковая тахикардия «пируэт», некоторые виды над- и желудочковой экстрасистолии.
Причины РПД: действие ААП (хинидин, новокаинамид, кордарон, соталол).

ППД возникает при различных причинах, приводящих к перегрузке миокардиоцитов ионами Са2+, и наличии избытка катехоламинов, влиянии сердечных гликозидов, тахикардии.
Угнетение выхода ионов натрия из клетки (или ускорение их входа внутрь клетки) вызывает увеличение внутриклеточной концентрации ионов кальция (токсичные дозы сердечных гликозидов, блокируя Na/K насос, приводят к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия, а вслед за ними и ионов кальция).

Re-entry
Повторный вход импульса возбуждения (возвратное возбуждение) в данную зону проводниковой системы и (или) сократительного миокарда.
Блокада в одном направлении и замедленная скорость проведения в небольшом участке проводниковой системы и миокарда.
Причины: гипоксия, повреждение миокарда, метаболитные/электролитные сдвиги, нарушенная вегетативная иннервация;

Существование двух анатомически и функционально различных путей проведения импульса, имеющих общую начальную и конечную точки;
Наличие непостоянной однонаправленной блокады проведения импульса в одном из двух путей проведения (или один из путей должен иметь более длинный рефрактерный период, чем другой);
Соотношение длины пути и скорости проведения импульса должно быть такое, чтобы фронт возбуждения не достигал участков цепи, находящихся в рефрактерности (путь с длинным рефрактерным периодом должен обладать большой скоростью проведения, и наоборот).

Анатомически обусловленная цепь re-entry
Имеется центральное препятствие, вокруг которого происходит циркуляция возбуждения, и оно препятствует самопроизвольному прекращению циркулирующего возбуждения.
При наджелудочковой тахикардии (при синдроме WPW) — цепь re-entry состоит из предсердий, АВ -проводящей системы, желудочков и ДПП, соединяющих рабочий миокард предсердий и желудочков;
некоторых видах ЖТ — цепь re-entry включает ножки пучка Гиса, имеющие общее соединение в виде пучка Гиса и общее дистальное соединение — миокард желудочков;
трепетании предсердий — цепь re-entry представлена круговыми мышечными волокнами вокруг естественных препятствий (отверстие трехстворчатого клапана, полых и легочных вен).

re-entry в функциональных структурах
re-entry по типу «ведущего цикла» (при ФП) — возбуждение чаще всего циркулирует вокруг центрального участка, находящегося в состоянии рефрактерности вследствие проникновения импульсов со стороны замкнутой цепи.

Анизотропное re-entry
В основе лежит различная скорость распространения возбуждения вдоль и поперек миокардиоцита;
Может иметь значение как при ФП, так и при возникновении желудочковых аритмий при инфаркте миокарда.

Примечания к таблице
Методы выбора выделены курсивом
а: для купирования приступа препараты вводятся в/в, для профилактики назначаются внутрь
б: к средствам с отрицательным дромотропным эффектом относятся аденозин, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды
в: при катетерной деструкции с помощью электрофизиологического исследования определяют структуры, ответственные за поддержание аритмии, и затем их разрушают, обычно с помощью радиочастотных импульсов через внутрисердечный катетер.
г: имплантируемые дефибрилляторы – это устройства, распознающие желудочковые тахикардии и фибрилляцию желудочков и в зависимости от ситуации навязывающие ритм или проводящие дефибрилляцию.
д: поскольку эти препараты могут быть опасны при реципрокных аритмиях, их применение при пароксизмах возможно только при точно установленном диагнозе.

Классификация
Мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов):
Ia – удлиняющие реполяризацию (хинидин, прокаинамид, аймалин);
Ib – укорачивающие реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин);
Ic – практически не влияющие на реполяризацию (пропафенон, морацизин, этацизин, аллапинин).

ß-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, надолол);
Средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, бретилия тозилат, нибентан);
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическим эффектом
М-холиноблокаторы (атропин) при брадикардиях;
Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) при тахикардиях;
Электролиты (калий, магний);
Трифосаденин, аденозин;
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, хинаприл, лизиноприл) при желудочковых нарушениях ритма.

Класс I
Селективное блокирование натриевых каналов

Особенности фармакокинетики
Лидокаин, прокаинамид, морацизин, этацизин – низкая биодоступность (парентеральное введение);
Хинидин, мексилетин, фенитоин – высокая биодоступность;
Хинидин, пропафенон и фенитоин хорошо связываются с белками!
Лидокаин – короткий период полувыведения, мексилетин – долгий.
Пища замедляет всасывание хинидина.
Выводятся, в основном, почками.
При изменении pH мочи меняется скорость выведения хинидина (при pH ниже 6,0 средняя концентрация в суточной моче – 115,84мкг/мл, при pH выше – 7,5-13,8мкг/мл).

Взаимодействие
Избегать одновременного назначения антиаритмических препаратов, относящихся к одному классу.
Применяется: Ia+ß-адреноблокаторы (купирование и профилактика мерцания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии); Ib+ ß-адреноблокаторы;
Хинидин+амиодарон – НЕТ! Мексилетин+Амиодарон – ДА!

Класс II

Класс III

Особенности фармакокинетики

Лекарственное взаимодействие
Амиодарон повышает концентрацию сердечных гликозидов.
Соталол не конкурирует за связь с белками.
При одновременном назначении с блокаторами кальциевых каналов или ß-адреноблокаторами могут вызвать АВ-блокаду и угнетение сократимости.

Класс IV

Класс IV
Таким образом: антиангинальный/антиишемический, гипотензивный, кардиопротективный, нефропротективный, антиаритмический эффекты.

Фармакокинетика
БКК – липофильные соединения, быстро всасываются.
Биодоступность очень вариабельна.
Связывание с белками очень высокое (70-98%).
Tmax =1-2 часа (I поколение), 3-12 часов (II-III поколение).
БКК хорошо проникают в органы и ткани. Объем распределения = 5-6 л/кг.
Полностью биотрансформируются в печени, метаболиты неактивны.
Элиминация с желчью.

Показания
Артериальная гипертензия
Стенокардия напряжения
Вазоспастическая стенокардия Принцметала
Наджелудочковая тахикардия, тахиаритмия, экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий
Симптоматическая терапия болезни и синдрома Рейно
Комплексная терапия заболеваний ЦНС

Противопоказания
Выраженная артериальная гипертензия
Синдром слабости синусового узла
Острый период инфаркта миокарда
Кардиогенный шок
AV-блокада различной степени, выраженная брадикардия (верапамил, дилтиазем)
Выраженная тахикардия, аортальный стеноз (нифедипин)
Сердечная недостаточность

Побочные эффекты
Головная боль
Головокружение
Артериальная гипотензия
Отеки
Диспептические явления
Сонливость

Особенности применения

Взаимодействие с другими ЛС
Нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, трициклические антидепрессанты, фентанил и алкоголь усиливают гипотензивный эффект.
При одновременном применении НПВС, сульфаниламидов, лидокаина, диазепама, непрямых антикоагулянтов – изменение связывания с белками – увеличение свободной фракции БКК – риск передозировки.
Верапамил усиливает токсическое действие карбамазепина на ЦНС.
Опасно вводить БКК с хинидином, прокаинамидом и сердечными гликозидами, т.к. возможно чрезмерное снижение АД.
Сок грейпфрута увеличивает биодоступность.

Контроль терапии
Мониторинг АД
Мониторинг ЧСС
Мониторинг ЭКГ
Контроль наличия и степени сердечной недостаточности

Резюме