Пути оптимизации гиполипидемической терапии

Снижение смертности от ССЗ на 36 – 50 %, значимое повышение качества жизни
Сердечно-сосудистые заболевания как национальная катастрофа
Демографические потери от высокой смертности сопоставимы со смертностью в военное время. Лидерство в Европе по смертности от ССЗ
Европа
?
Россия
Смертность от ССЗ в России более чем в 3 разаа больше средне-европейской

Причины неблагополучной ситуации в России по ССЗ
возможности вторичной профилактики ССО ограничены.
использование «высоких технологий» на настоящий момент недостаточное из-за финансовых проблем
игнорирование первичной профилактики ССЗ

Структура смертности в РФ*
*Росстат. Информация о социально-экономическом положении России - 2010 год. Январь-Сентябрь Демография

«Вклад» модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в уровень смертности населения
Артериальная гипертония – 36%
Курение – 17%
Депрессия – 17%
Алкоголь – 13%
Низкое потребление фруктов и овощей – 13%
Избыточная масса тела и ожирение – 12%
Низкая физическая активность – 9%
Загрязнение окружающей среды - 1,1%
Гиперлипидемия – 23%

Сердечно-сосудистый риск
Вероятность
сердечно
-сосудистого заболевания или смерти при продолжающемся воздействии факторов риска резко возрастает
Мужской пол
Возраст
Курение
Высокий ХС
АГ

0
20
40
60
80
100 %
АГ
ДЛП
СД
Курение
Мужчины
Женщины
Шальнова С.А., Деев А.Д. КВТП 2006; 5: 58-63
78,9
88,2
73,8
76,3
15,3
29,2
54,5
8,8
Распространенность факторов риска
среди больных высокого риска
преждевременной сердечно-сосудистой смерти

АГ
ИБС
СД
Динамика общей заболеваемости у взрослых
(ЮФО, 2007-2009)

1% снижения уровня ХС ЛПНП снижает риск ИБС на
1%
1% увеличения ХС ЛПВП снижает риск ИБС на
3%
Взаимосвязь между уровнями
ХС ЛПНП и ХС ЛПВП и риском развития ИБС
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

Каждое снижение Х-ЛПНП на 1 ммоль/л
при мета-анализе снижало риск ИБС более чем на 20%
Мета-анализ 62 рандомизированных, контролируемых клинических исследованиях с участием 216 616 пациентов.
aФатальные и нефатальные ИМ.
Адаптировано из Gould AL, et al. Clin Ther. 2007;29(5):778–794.
Снижение относительного риска, %
–26.6
–28
–28.8
–27.5
–26.5
–25.5
0
Связанные с ИБС событияa
Смертность от ИБС
–26.0
–27.0
–28.0

При мета-анализе, снижение Х-ЛПНП на 1 ммоль/л продолжало снижать риск ИБС в течение каждого года лечения
ИБС=ишемическая болезнь сердца.
aСмерть от ИБС и нефатальные ИМ.
Адаптировано из Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1423–1427.
Снижение риска, %
–11
–33
–40
–30
–20
–10
0
–24
–36
Год 1
Год 2
Годы 3–5
Год 6
и далее
Годы лечения

Цели гиполипидемической терапии
Стабилизировать ранимую бляшку
Уменьшить стабильную бляшку
Предупредить образование новых бляшек
Для этого необходимо:
Снизить содержание атерогенных липопротеидов – уменьшить количество ТГ и ХС
Увеличить количество антиатерогенных липопротеидов

Статины для атеросклероза-
то же,
чем был пенициллин для
инфекционных больных W.C. Roberts

Кому назначать статины?
Пациентам очень высокого и
высокого риска ИБС
(ОКС, ИМ, АКШ/ТЛАП, Семейная ГЛП)
ВСЕМ больным со стабильной
ИБС и ее эквивалентами
Первичная и вторичная профилактика инсульта
Больным с СД 2 типа
Первичная профилактика:
риск SCORE > 5%

Три условия обязательны для реальной пользы статинов больному и для снижения смертности с их помощью:
Статины должны назначаться значительно большей части лиц, в них нуждающихся
Статины надо принимать как можно дольше, фактически постоянно
Статины следует принимать в возможно максимальной дозе, пока не будет достигнут целевой уровень ХсЛНП <2.5 ммоль\л

Большинство пациентов, нуждающихся в липидснижающей терапии, не получают лечения – EUROASPIRE II
39% не лечатся
Оценка контроля уровня липидов у 5556 пациентов с ИБС в течение по меньшей мере 6 месяцев после выписки
EUROASPIRE II. Eur Heart J 2001;22:554–572

n=58 223
40,5%
29,8% (в группе пациентов, принимающих статины)
89,3%
30,1%
n=1152
0% 50% 100%
%пациентов
Московское Исследование по статинам (МСС)
Достижение целевых
уровней
Назначение статинов
Адаптировано Van Ganse E et al Curr Med Res Opin 2005;21(9):1389–1399. По А.В. Сусеков, М.Ю. Зубарева, А.Д. Деев и др. Основные результаты Московского Исследования по Статинам (Moscow Statin Survey, MSS). Сердце, 2006, 5, 6:324-328.
Достижение целевых
уровней
Назначение статинов
0% 50% 100%
% пациентов
Исследование REALITY
Реальная практика: достижение целевого уровня
ХС-ЛНП у больных ИБС < 50%

Процент пациентов, у которых НЕ был достигнут «целевой» уровень ХС-ЛПНП при использовании начальных доз или в результате первого повышения доз статинов
Адаптировано из публикации Brown AS et al.22

По данным эпидемиологического исследования установлено, что в России из числа тех, кому был назначен статин реально выполняли предписание врача
До 6мес. – 71%
До 1 года – 23%
До 3 лет – 7%
Более 3 лет – 1,6%

Okazaki S., Yokoyama et al,Circulation 2004;110:1061-1068
Холестерин ЛНП, ммоль/л 3,26 3,13
Просвет артерии, мм3 6,2 3,9
Площадь бляшки, мм2 7,6 9,0
Контроль, 6 мес
Если не контролировать холестерин…

Аторвастатин 20 мг,
6 месяцев
Okazaki S., Yokoyama et al,Circulation 2004;110:1061-1068
ЛПНП исх →6 мес Δ % ХС-ЛНП
Аторвастатин 20 мг 3,26 → 1,80 - 41,7%
Контроль 3,26 → 3,13 - 0,70%
70 пациентов с ОКС после успешной ангиопластики со стентированием, исходный уровень общего ХС = 4,9 ммоль/л.
ESTABLISH Study (n= 48, 6 мес)
Просвет артерии 10,0 мм3 10,5 мм3
Площадь бляшки 8,6 мм2 6,4 мм2

Пример регресса атеросклероза на фоне терапии розувастатином в исследовании ASTEROID (данные ВСУЗИ)
ASTEROID: ВЛИЯНИЕ РОЗУВАСТАТИНА НА АТЕРОМУ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (ДАННЫЕ ВСУЗИ)
Sipahi I, Nicholls S, Tuzcu E, Nissen S. Interpreting the ASTEROID trial: Coronary atherosclerosis can regress with very intensive statin therapy.
Cleve Clin J Med, 2006; 73:937-944.
Воспроизведено с разрешения Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены. Copyright 2006.
В начале исследования
В конце исследования
Атерома
Атерома
НЭМ
НЭМ
Просвет
Просвет
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование; НЭМ – наружная эластическая мембрана

В исследовании ASTEROID было показано, что розувастатин в дозе 40 мг способен вызывать регресс атеросклеротических изменений
Уменьшение проявлений атеросклероза сочеталось со значительным уменьшением уровня ХС-ЛПНП (на 53%) и существенным увеличением ХС-ЛПВП (на 15%)
Была отмечена хорошая переносимость розувастатина в дозе 40 мг, профиль безопасности которого соответствовал имеющимся данным по безопасности этого препарата
Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565;
Ballantyne C et al. Circulation 2008 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773747.

Из работы А В Сусеков, М.Ю. Зубарева, В.В. Кухарчук и др. Результаты наблюдательной программы по Эзетролу: «Исследование двух столиц». Фарматека No8 2006; 59-64
общий холестерин
ХС-ЛПНП
-25,0%
-33,0%
Дополнительное снижение ОХ и ХС-ЛПНП после добавления Эзетимиба к текущей терапии статином
p<0,001
p<0,01

Исследования совместного применения эзетемиба и статинов

*p<0.05 vs розувастатин
ns - различие статистически незначимо
РОЗУВАСТАТИН 40 МГ + ЭЗЕТИМИБ 10 МГ
– СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ХС ЛПНП ДО 70%
Ballantyne C et al. Atherosclerosis Supplements 2006;7(3):552 Abs Th-P16:270
6 недель
Исследование EXPLORER
8.5%
-69.8%
10.8%
-57.1%
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем (%)
n=230
n=235
n=230
n=235
*
ns
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП
ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

Достижение целевого уровня ХС ЛПНП
(по рекомендациям NCEP ATP III и Европейские рекомендации)1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Пациенты, достигшие целевого уровня (%)
79.1%
94.0%
Целевой уровень ХС ЛПНП
<100 мг/дл (2.6ммоль/л) (NCEP ATP III)
Целевой уровень ХС ЛПНП <2.5 или 3.0 ммоль/л
(97 или 115 мг/дл)
в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска
74%
94.0%
*
*
*p<0.001 vs розувастатин
n=230
n=235
n=230
n=235
РОЗУВАСТАТИН 40 МГ + ЭЗЕТИМИБ 10 МГ -
ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ ХС ЛПНП
ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; NCEP ATP III – Национальная образовательная программа по холестерину, США, III пересмотр
1.Ballantyne C et al. Atherosclerosis Supplements 2006;7(3):552 Abs Th-P16:270

Boden WE et al. N Engl J Med 2007; 356: available at: http://www.nejm.org.
COURAGE – успех оптимального медикаментозного лечения больных ИБС