РАК

Строение молочной железы

Пути метастазирования при раке молочной железы
Пути оттока лимфы от молочной железы в регионарные лимфатические узлы по Надю (схема):
1 — латеральные (передние) подмышечные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфа­тические узлы; 3 — подключичные лимфатические узлы; 4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — парастернальные лимфатические узлы; 6 — ретромаммарные лимфатические узлы; 7 — лимфатические узлы переднего средостения; 8 — межгрудные лимфатические узлы; 9 — подгрудные лимфатические узлы (рас­положены позади грудных мышц)

Пути оттока лимфы от молочной железы:
1 — парамаммарные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 — под­ключичные лимфатические узлы; 4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — глубокие шейные лимфа­тические узлы; 6 — парастернальные лимфатические узлы; 7 — перекрестные лимфатические пути, соеди­няющие лимфатические системы обеих молочных желез; 8 — лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы

Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может идти в 7—8 направлениях
пекторальный путь — к парамаммарным узлам и далее к лимфатичес­ким узлам подмышечной впадины (см. рис. 2 (1)). Встречается наиболее часто (60—70 % случаев);
транспекторальный путь — к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам (см. рис. 2 (2)). Встречается редко;
подключичный путь — к подключичным лимфатическим узлам (см. рис. 2 (3)). Встречается в 2—30 % случаев;
парастернальный путь — к парастернальным лимфатическим узлам (см. рис. 2 (6)). Встречается в 10 % случаев;
позадигрудинный путь — к медиастинальным лимфатическим узлам минуя парастернальные (см. рис. 2 (7,8)). Встречается в 2 % случаев.
перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы противо­положной стороны и в молочную железу (см. рис. 2 (7)). Встречается в 5 % случаев;
по лимфатическим путям Герота — к эпигастральным лимфатичес­ким узлам и узлам брюшной полости (см. рис. 2 (8)). Встречается редко;
внутрикожный — по брюшной стенке к паховым узлам (см. рис. 2 (9)). Встречается редко.

Диагностика

Позитронно-эмиссионная томография

Термография

Классификация
Стадия 1 T1 N0 M0
Стадия 2А T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Стадия 2Б Т2 N1 M0
T3 N0 M0
Стадия 3А Т0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
Стадия 3Б Т4 любая N M0
Стадия 4 любая Т любая N M1

Т - размер первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Т1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 - Опухоль до 5 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью железы
Т3 - Опухоль более 5 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью железы
Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы железы на грудную клетку или кожу
N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов
N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфоузлах с той же стороны, где и опухоль
N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения фиксированные друг с другом или с другими структурами на стороне опухоли
N3 - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения
N - региональные лимфатические узлы

М - отдалённые метастазы
М0 - нет признаков отдалённых метастазов
М1 - имеются отдалённые метастазы

Линия кожного разреза при ампутации молочной железы.
Эллипсовидный разрез, окаймляющий молочную железу сверху (снутри) и снизу (снаружи), начинается у места прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости, дугообразно очерчивает молочную железу и оканчивается в области эпигастриума.

После рассечения кожи, подкожножировой клетчатки и собственной фасции тупо выделяют сухожилие большой грудной мышцы у места прикрепления к плечевой кости. Большую грудную мышцу тупым путем отделяют от дельтовидной мышцы по дельтовидно-грудной борозде, где может быть видна наружная подкожная вена (v. cephalica); ее следует оттянуть тупым крючком в сторону. Выделяют нижний край большой грудной мышцы. Подводят палец под сухожилие мышцы и пересекают сухожилие в поперечном направлении. Потягивая за перерезанное сухожилие, начиная от периферии, кожно-мышечный лоскут, содержащий молочную железу, частично тупо, частично остро отделяют от подлежащих тканей. В области дельтовидно-грудинного треугольника выпрепаровывают, лигируют и пересекают ветви грудно-акромиальных сосудов (a. thoraco-acromiali), а также рассекают передние грудные нервы. По удалении кожно-мышечно-железистого лоскута в подключичной ямке иссекают жировую клетчатку вместе с лимфатическими узлами. При этом латеральную подкожную вену (v. cephalica) оттягивают тупым крючком кверху или пересекают между лигатурами. По нижнему краю малой грудной мышцы рассекают подмышечную фасцию и начинают осторожно удалять жировую клетчатку вместе с лимфатическими узлами из подмышечной впадины. Жировую клетчатку удаляют до тех пор, пока не обнажится сосудисто-нервный пучок.
(www/who/int/countries/kaz/ru/)

Рана зашита. В контрапертуру введена резиновая дренажная трубка, окруженная марлей.

При этом следует иметь в виду, что подмышечная вена располагается поверхностно и медиально, артерия с окружающими ее пучками плечевого сплетения — латеральнее и глубже. По удалении жировой клетчатки в рапе видна мускулатура, составляющая заднюю и медиальную стенки подмышечной впадины (подлопаточная мышца, широкая мышца спины, передняя зубчатая мышца), а также боковые грудные сосуды (a. et v. thoracalis laterales) и длинный нерв груди (п. thoracalis longus). Видны также подлопаточные сосуды (a. et v. subscapu-lares), направляющиеся в боковую щель (foramen trilaterum). Далее пересекают малую грудную мышцу у места ее начала на клювовидном отростке лопатки и отделяют ее от грудной стенки (осторожно, чтобы не повредить межреберных мышц).

После этого удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы, расположенные по ходу подключичных сосудов в верхнем отделе подмышечной ямки. На заднебоковой поверхности груди на уровне III—IV ребер скальпелем делают небольшой сквозной разрез кожи и подкожножировой клетчатки, в который с помощью корнцанга вводят резиновую трубку, достигающую подмышечной впадины (контрапертура).
Кожную рану зашивают наглухо. Для того чтобы облегчить стягивание краев раны, кожу слегка отсепаровывают, а при необходимости делают послабляющие разрезы.

Виды хирургических операций:
1) Секторальная резекция молочной железы. Чаще всего выполняется как диагностическая операция со срочным гистологическим исследованием препарата. Секторальная резекция предшествует радикальной мастэктомии, либо является лечебной операцией при доброкачественных опухолях. К которым относятся фиброаденомы, цистаденопапилломы, липомы, кисты и другие редкие опухоли. Для лечения рака молочной железы секторальная резекция выполняется с удалением подмышечных лимфатических узлов и обязательным проведением послеоперационной лучевой терапии.

Фиброаденома левой молочной железы. Выросла за 2 года
Фиброаденома правой молочной железы. Выросла за 7 месяцев

2) Радикальная мастэктомия (по Холстеду-Майеру). Наиболее распространенная хирургическая операция до конца 80-х годов при раке молочной железы. Операция заключается в удалении молочной железы с большой и малой грудной мышцей, фасциями, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной области.

3) Модифицированная радикальная мастэктомия: эффективное хирургическое вмешательство в настоящее время это мастэктомия по Пейти –Дайсену. При этой операции сохраняется большая грудная мышца (но удаляется малая грудная мышца); по Мадден - не удаляется большая и малая грудная мышца

Хирургический метод - самый распространенный вид лечения онкологических больных. Большинство онкологических операций являются калечащими, что значительно снижает качество жизни пациентов, увеличивая число инвалидов. Современный этап развития подходов в лечении онкологических больных включает не только стремление в увеличении продолжительности их жизни, но и в улучшении ее качества. В связи с этим, нашей целью является помощь Вам в возвращении того образа жизни, который Вы вели до развития недуга. При помощи современной пластической и реконструктивной хирургии являющейся разделом хирургии направленным на лечение больных с дефектами тканей, деформациями и нарушениями функции различных частей тела мы постараемся вернуть Вам прежнюю женственность

.
Больная раком правой молочной железы II стади с пластикой ПААГ гелем с обеих сторон
Выполнена разметка перед операцией. Удаление ПААГ -геля с одномоментной редукционной маммопластикой слева. Выполнена абдоминопластика.
После реконструкции собственными тканями - свободным нижним эпигастральным лоскутом (микрохирургическая техника)Ткани взяты с живота. Реконструкция соска трехлипестковым лоскутом

Пациентка 28 лет с диагнозом рак левой молочной железы pT2N1M0. Перенесла одномоментную радикальную мастэктомию и реконструкцию (восстановление) левой груди с использованием торакодорзального лоскута и импланта POLYTECH V 350 мл. Справа сделана подтяжка и увеличительная пластика груди. В послеоперационном периоде получала лучевую терапию на левую восстановленную грудь и регионарные лимфатические узлы. Татуировка наилучший способ скрыть рубцы.

Реконструкция с использованием экспадер-имплантата. Пациентка 27 лет с диагнозом: рак левой молочной железы pT2N0M0. Проведена предоперационная полихимиотерапия 4 курса с частичным ответом. Выполнена одномоментная мастэктомия в модификации Madden и установлен экспандр объемом 240 мл. Справа выполнена переареолярная мастопексия (кожная подтяжка груди). Сосок и ареола восстановлены пересадкой противоположной ареолы и пластикой соска трехлипестковым лоскутом.

Пациентка 44 лет через 1 год после мастэктомии и химиолучевого лечения с диагнозом рак правой молочной железы pT2N0M0. Через 1 месяц после реконструкции, восстановления правой молочной железы свободным реваскуляризированным лоскутом DIEP-flap.

Эндопротез, заполненного силиконовым гелем или физиологическим раствором

Тканевого экспандер, который используется для расширения тканей с последующей заменой на эндопротез

DIEP
При методике DIEP лоскут называется свободным, так как он полностью отделяется от подлежащих тканей. Для восстановления кровоснабжения свободного лоскута применяется микрохирургическая техника. Поэтому методика лоскутной пластики DIEP Flap длится дольше (около 5 часов при реконструкции одной молочной железы и 8 - для обеих).
При методике TRAM лоскут полностью от тканей живота не отделяется, таким образом сохраняется его кровоснабжение.
Как и в случае с методикой TRAM Flap, методика DIEP заканчивается проведением абдоминопластики («tummy tuck») - пластической операции в области передней стенки живота.

Методика DIEP используется в пластической хирургии с 1990 года. Ввиду ее сложности и возможных осложнениях, она показана не всем пациенткам. Занимаются этой методикой специально обученные пластические хирурги, опытные в микрохирургической технике. Как уже сказано, методика DIEP Flap показана не всем женщинам. Это хороший выбор, если у женщины имеется достаточно тканей для пересадки свободного лоскута. Стоит сказать, что эта методика применима, даже если Вы перенесли в прошлом операции в области живота (удаление матки, аппендэктомию, резекцию кишечника, липосакцию).

Методика DIEP Flap противопоказана
Худым пациенткам с очень малым запасом жировой ткани,
Курящим женщинам, так как у них отмечается ухудшение микроциркуляции, что негативно сказывается на приживлении пересаженного лоскута.

Процедура методики DIEP Flap
Внизу живота горизонтальным разрезом иссекается лоскут, содержащий кожу с подкожной жировой клетчаткой и кровеносные сосуды. Лоскут создается в форме, напоминающий молочную железу и подшивается в соответствующее место. Кровеносные сосуды восстанавливаются под операционным микроскопом. Эта операция занимает около 5 часов.
По сравнению с пациентками, перенесшими операцию по методике TRAM Flap, методика DIEP Flap отличается меньше выраженной послеоперационной болью. Однако, этот вид пластической хирургии считается тяжелым и требует около 4 недель восстановительного периода.

Методика лоскута широчайшей мышцы спины
Широчайшая мышцы спины - одна из крупных, за что говорит само ее название. Она расположена под лопаткой позади подмышечной области, своим основанием прикрепляясь к отросткам позвонков. При этой операции производится Формирование лоскута из овального разреза кожи, жировой ткани и широчайшей мышцы спины.

Лоскут отделяется и проводится чрез созданные туннель под кожей к области удаленной молочной железы. По возможности, кровеносные сосуды остаются нетронутыми. Лоскуту придается вид молочной железы, и он подшивается. В случае повреждения кровеносных сосудов, они восстанавливаются с помощью микроскопической техники. Эта процедура занимает около двух - трех часов. Методика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины - хороший выбор для пациенток с малыми и средними размерами молочной железы, так как в этой части спины очень мало жировой ткани. Поэтому почти всегда приходится использовать во время операции имплантат для придания нужной формы молочной железы.

Плюсы и минусы методики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины:
Плюс: эту методику предпочитают многие хирурги за ее простоту выполнения и малый риск осложнений.
Минус: цвет и текстура кожи спины отличаются от этих качеств кожи молочной железы.
Минус: использование лоскута широчайшей мышцы спины также приводит к возникновению диспропорции в области спины. Однако обычно функция мышц спины при этом не страдает.

Использование ягодичного лоскута
Область ягодиц - другой превосходный источник ткани в пластической хирургии, в том числе и при реконструкции молочной железы. И хотя пересадка ткани с ягодицы - это первое, что может прийти на ум женщине, данная методика весьма сложная и сопровождается осложнениями, ввиду чего она применяется редко

При этой операции овальным разрезом производится выкройка лоскута (с кожей, жировой клетчаткой и мышцей), который далее подшивается в области молочной железы. Лоскуту придается форма молочной железы. В зависимости от желаемого размера груди дополнительно могут применяться имплантаты.

Аббревиатура TRAM означает поперечные и прямые мышцы живота. Методика TRAM Flap является на сегодняшний день наиболее популярным способом реконструкции молочной железы у пациенток после мастэктомии, особенно у тех из них, обладающих избытком жировой ткани в области стенки живота. Вместе с этой операцией Вам могут провести и пластику живота («tummy tuck»).

Фармакотерапия

Список используемых ресурсов
1. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16: 1569-1583.
2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687-1717.
3. Howell A, Cuzick J, Baum M et al. Results of the AT AC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination! trial after completion of 5 years' adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005; 365: 60-62.
4. The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group. A comparison ofletrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 2747-2757.
5. Jakesz R, Kaumann M, Gnant M et al. Switching of postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer to anastrozole after 2 years' adjuvant tamoxifen: combined results ofABCSG trial 8 and the ARNO 95 trial. Lancet 2005; 366:455-462.
6. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1081-1092 [erratum, N Engl J Med 2004; 351: 2641].
7. Goss PE, Ingle JN, Margino S et al. Randomized trial ofletrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NC1C CTG Ma.17.JNat! Cancer Inst 2005; 97: 1262-1271.
8. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status report 2004. J Clin Oncol 2005; 23: 619-629.
9. www.adjuvantonline.com/breast.jsp
10. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Breast Cancer, www.nccn.org Professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf (last accessed 26 February 2007).
11. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones В et al. Trastuzumab after adjuvant c emotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 1659-1672.
12. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for Perable HER2-positive breast cancer. N EnglJ Med 2005; 353: 1673-1684.
13. Joenssu H, Kollokumpu-Lehtinen P-L, Bono P et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 2006; 354: 809-820.