Рак гортани

Определение
Рак гортани — злокачественное новообразование гортани, происходящее из эпителиальной ткани преимущественно плоскоклеточного характера

Эпидемиология
Рак гортани занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи, составляет 2,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека
Преимущественно встречается у мужчин 40-60 лет, которые составляют 80-95% больных
По данным 2004 года:
Рак гортани диагностирован у 7001 больного
32,4% пациентов имели I и II стадии заболевания; 49,6% – III стадию; 15,5% – IV стадию
96% больных были мужчины
Пик заболеваемости зафиксирован у мужчин в возрасте 65-74 лет, у женщин – 70-79 лет
В течение первого года после установления диагноза умерли 32,8% больных, что связано не только с поздней диагностикой, но и с отказом больных от ларингэктомии, приводящей к потере голосовой функции

Факторы риска
Наиболее значимый фактор – курение !!!
По данным ВОЗ, употребление табака было причиной рака гортани у 85% больных
В последние десятилетия возрастает число курящих среди женщин и лиц молодого возраста
У большинства больных можно отметить в анамнезе:
Длительный период употребления алкоголя
Работа в условиях повышенной запылённости (особенно с пылью, содержащей радиоактивные или вредные химические вещества, металлической пылью), высокой температуры и др.
Накоплены доказательства высокой синергической канцерогенной активности курения и злоупотребления алкоголем

Предраковые заболевания
Раку гортани зачастую предшествует хронический многолетний ларингит
Особое значение в возникновении рака имеют:
длительно существующая папиллома
лейкоплакия слизистой оболочки гортани
дискератозы
пахидермия
фиброма на широком основании
кисты гортанных желудочков
хронические воспалительные процессы
Малигнизируются наиболее часто
Ларингит

Предраковые заболевания
Лейкоплакия
Папилломатоз

Международная классификация рака гортани
по системе ТNM (6-е издание, 2002)
Гортань делят на 3 отдела: надсвязочный (вестибулярный), область голосовых связок (средний) и подсвязочный
Надсвязочная область:
часть надгортанника выше подъязычной кости, включая верхушку
черпаловидно-надгортанная складка со стороны гортани
черпаловидный хрящ
часть надгортанника ниже подъязычной кости
желудочковые связи (ложные голосовые связки)
гортанные желудочки
Область голосовых связок:
истинные голосовые связки
передняя комиссура
задняя комиссура
Подсвязочная область – область, находящаяся ниже голосовых связок до нижнего края перстневидного хряща

Т – первичная опухоль
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
Морфологические формы:
Типичная – плоскоклеточный ороговевающий рак
Редкая – саркомы (0,9–3,2% всех злокачественных опухолей гортани)
Наиболее часто развиваются у мужчин в возрасте от 30-50 лет
Имеют гладкую поверхность, редко изъязвляются, характеризуются медленным ростом и редким метастазированием
Описаны круглоклеточная саркома, карциносаркома, лимфосаркома, фибросаркома, хондросаркома, миосаркома

Надсвязочная область
Т1 – опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена
Т2 – опухоль поражает слизистую оболочку или несколько анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок, подвижность голосовых связок сохранена
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространением на позадиперстневидную область или преднадгортанные ткани
Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию

Область голосовых связок
T1 – опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности T1a – опухоль ограничена одной связкой
T1b – опухоль распространяется на обе связки
Т2 – опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области и/или имеется нарушение подвижности голосовых связок
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или поражением околосвязочного пространства и/или щитовидного хряща (внутренней пластины)
Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, мышцы языка, глотку
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию

Подсвязочная область
Т1 – опухоль ограничена подсвязочной областью
Т2 – опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью.
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки
Т4а – опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию

N – регионарные лимфатические узлы
NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 3 см в наибольшем измерении
N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении
N2a – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении
N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении
N2c – метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении
N3 – метастазы в лимфатических узлах размером более 6 см в наибольшем измерении

М – отдаленные метастазы
MX – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
М0 – нет признаков отдалённых метастазов
M1 – имеются отдалённые метастазы

Группировка по стадиям
Стадия 0 – TisN0М0
Стадия I – T1N0М0
Стадия II – Т2N0М0
Стадия III:
Т1N1М0
Т2N1М0
Т3N0–1М0
Стадия IVa:
Т1–3N0–2М0
Т4аN1–2М0
Стадия IVb – Т4b любая N М0
Стадия IVc – любая Т любая N М1

Клиническое течение – рак вестибулярного отдела готани
Наиболее частая локализация рака (60-65% больных)
Чаще обнаруживают эндофитный рост опухоли, проявляющийся более агрессивным течением
Опухоль быстро распространяется на окружающие ткани и органы: преднадгортанниковое пространство, грушевидный синус, язычные валлекулы
Частота метастазирования – 35–45%
Особенно часто метастазы располагаются в области слияния общей лицевой и внутренней яремной вен, позднее поражаются лимфатические узлы средней и нижней трети глубокой яремной цепи, боковой треугольник шеи

Клиническое течение – область голосовых связок
Частота поражения складочного отдела гортани – 30–35%
Симптомы:
охриплость (даже при небольших размерах опухоли),
затруднённое дыхание, вызванное стенозом просвета экзофитной частью опухоли,
появлением неподвижности одной из половин гортани
Опухоль поражает преимущественно передние или средние отделы голосовых складок.
Клиническое течение рака этого отдела наиболее благоприятное.
Метастазирует редко – 0,4–5,0%, метастазы локализуются в лимфатических узлах глубокой яремной цепи

Клиническое течение – подскладочный отдел гортани
Диагностируют у 3–5% больных
Как правило, эндофитная форма роста
Стеноз просвета гортани → затруднение дыхания на вдохе
Распространение к голосовой складке, ее инфильтрация → охриплость голоса, другое направление роста – верхние кольца трахеи
Метастазирование составляет 15–20%
Метастазами поражаются предгортанные и предтрахеальные лимфатические узлы, узлы глубокой яремной цепи и передневерхнего средостения
Отдалённые метастазы выявляют редко (1,3–8,4%), локализуются в лёгких, позвоночнике и других органах

Диагностика
По характеру первых симптомов заболевания можно судить об исходной локализации опухоли, что важно для прогнозирования прогрессирования и радиочувствительности опухоли
Жалобы на парестезию, чувство инородного тела в горле и ощущение неудобства при глотании → исключаем опухолевое поражение надскладочного отдела гортани
Присоединение к этим симптомам болей при глотании, иррадиирущих в ухо на стороне поражения – почти патогномоничный признак для опухоли вестибулярного отдела
Жалобы на охриплость → исключаем рак складочного отдела гортани
По мере прогрессирования появляются боли, затруднение дыхания, связанные со стенозом гортани
Постепенное увеличение стеноза на фоне медленно прогрессирующей охриплости → поражение подскладочного отдела

Осмотр и пальпация
При осмотре – изучение состояния кожи, формы и контуров шеи, степени активных движений гортани, её конфигурации
При пальпации – уточнение объёма, конфигурации, смещаемости гортани, крепитации, состояния лимфатических узлов шеи
Одновременно следует прислушиваться к дыханию и голосу больного, чтобы не пропустить признаки стеноза гортани и дисфонии

Ларингоскопия
Непрямая ларингоскопия:
Определение локализации и границ опухоли, формы роста, окраски слизистой оболочки, её целостности, величины просвета голосовой щели, степени подвижности голосовых складок, наличия хондроперихондрита
Фиброларингоскопия:
Осмотр отделов гортани, недоступных для непрямой ларингоскопии (гортанные желдочки, фиксированный отдел надгортанника, подскладочный отдел, передняя комиссуря)
Метод выбора при тризме
Выполнение прицельной биопсии

Рентгенологические методы исследования
Рентгенография в боковой проекции → сведения о поражении опухолью преднадгортанникового пространства, фиксированного отдела надгортанника, хрящевого скелета гортани и окружающих мягких тканях
Компьютерная томография позволяет уточнить распространение опухолевого процесса в гортанные желудочки и подскладочный отдел
Обязательно – рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Гистологическое исследование
Заключительный этап диагностики (обязателен!!!)
В тех случаях, когда повторная биопсия не выявляет опухоль, а клиническая картина характерна для рака, необходимо прибегнуть к интраоперационной диагностике и произвести тирео- или ларингофиссуру со срочным гистологическим исследованием

Исследование регионарных метастазов
Пальпация регионарных зон метастазирования на шее (верхних, средних и нижних узлов глубокой яремной цепи, преларингеальных, претрахеальных, надключичных лимфоузлов)
УЗИ шеи
Пункция лимфатического узла (при непальпируемых узлах – под контролем УЗИ)
Цитологическое исследование

Лечение
Особенность лечения рака гортани – стремление не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции органа
На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, хирургического вмешательства или их сочетания
В процессе лучевого лечения выявляют один из наиболее существенных признаков опухоли – её радиочувствительность

Лечение
Рак среднего отдела гортани стадии Т1–Т2
Высокая радиочувствительность → лечение начинают с лучевой терапии
В МНИОИ им. Герцена разработан метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации
Преимущества – усиление лучевого повреждения опухоли, уменьшение лучевого повреждения нормальных тканей
Интервал между предоперационной лучевой терапией (35-40 Гр) и хирургическим лечением не должен превышать 2 недели (репопуляция опухолевых клеток из радиорезистентных через 3-4 недели после предоперационной дозы !!!)
Второй этап – функционально-сохранная операция:
Боковая резекция гортани – при раке складочного отдела, если опухоль не распространяется на переднюю комиссуру и черпаловидный хрящ
Переднебоковая резекция – если опухоль распространяется на переднюю комиссуру
С помощью лучевой терапии сохраняется высокое качество голоса!!!!

Лечение
Рак среднего отдела гортани стадии Т3–Т4
Первый этап – химиолучевое или лучевое лечение
Заключительный этап – ларингэктомия
В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика резекции гортани при раке в стадии Т3 с эндопротезированием.
Показания к этой операции:
поражение с одной стороны с переходом на переднюю комиссуру и другую сторону более чем на 1/3 при сохранении интактности черпаловидных хрящей
поражение 3 отделов гортани с одной стороны с инфильтрацией подсвязочного отдела, требующее резекции перстневидного хряща
Для избежания рубцового стеноза гортани её просвет формируют на трубчатом протезе, изготовленном на основе винилпирролидона и акрилатов, пропитанных антисептиком, или из медицинского силикона

Лечение
Рак надскладочного отдела гортани стадии
При раке стадии Т1 и Т2 лечение следует начинать с лучевой терапии
Если после лучевой терапии в предоперационной дозе (40 Гр) опухоль уменьшалась незначительно (менее чем на 50%), то выполняют горизонтальную резекцию гортани
Лечение рака этого отдела гортани в стадии Т3 и Т4 начинают с неоадъювантной химиотерапии
После двух курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в предоперационной дозе:
В случае остаточной опухоли (более 50%) больному выполняют операцию в объёме резекции гортани, если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, и ларингэктомию при её больших размерах

Лечение
Рак подскладочного отдела гортани стадии
При раке подскладочного отдела гортани в стадии Т1 и Т2 лечение начинают с лучевой терапии
Результаты оценивают после предоперационной дозы (40 Гр):
При резорбции опухоли менее 50% выполняют хирургическое вмешательство (при данном распространении опухоли с формированием её просвета на трубчатом силиконовом протезе)
При распространении опухоли до стадии Т3 и Т4 предоперационную лучевую терапию не проводят, так как у больных имеется стеноз просвета гортани до начала лечения или велика опасность его развития в процессе лучевой терапии.
Лечение начинают с ларингэктомии с 5–6 кольцами трахеи.
Лучевую терапию проводят в послеоперационном периоде

Лечение
Лечение регионарных метастазов
Зоны регионарного метастазирования включают в поле облучения
Превентивные операции выполняют при глубоком эндофитном росте опухоли с разрушением хрящей гортани, при распространении опухолей на гортаноглотку, щитовидную железу и трахею
При наличии регионарных метастазов выполняют фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи
При прорастании опухоли во внутреннюю яремную вену или грудино-ключично-сосцевидную мышцу резецируют их
При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в лёгких и печени решают вопрос о возможности удаления этих образований
Наличие трахеостомы не препятствует проведению лучевой терапии, её включают в поле облучения
Химиотерапию проводят больным распространённым раком надскладочного отдела гортани (поражение корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи)
При раке подскладочного и складочного отделов гортани химиотерапия малоэффективна
Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов с дневными перерывами между ними:
1-й день – цисплатин в дозе 75 мг/м2 на фоне гипергидратации и форсированного диуреза.
На 2–5-е сутки – 5-фторурацил в дозе 750 мг/м2

Прогноз
После проведённого консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении
Сроки наблюдения:
первые полгода – ежемесячно
вторые полгода – через 1,5–2 мес
2-й год – через 3–4 мес
3–5-й год – через 4–6 мес
На прогноз влияют локализация опухоли, её распространённость, форма роста, степень дифференцировки, радиочувствительность
Пятилетняя выживаемость больных раком гортани:
при Т1N0М0 составляет 92,3%,
при Т2N0М0 – 80,1%,
при Т3N0М0 – 67%
Результаты лечения после функционально-щадящих операций, выполненных по строгим показаниям, не хуже, чем после ларингэктомии

Реабилитация голосовой функции
после ларингэктомии
Широкое распространение получил логопедический метод реабилитации голосовой функции, голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60% больных
Недостатки:
трудности с освоением методики заглатывания воздуха в пищевод и его выталкивания при фонации,
небольшой объём пищевода (180–200 мл) в качестве резервуара для воздуха,
гипертонус или спазм сжимателей глотки
Этих недостатков лишён усовершенствованный в МНИОИ им. П.А. Герцена хирургический метод реабилитации голоса после ларингэктомии:
Он основан на принципах создания шунта между трахеей и пищеводом, через который поток воздуха из лёгких проникает в пищевод и глотку, вызывает вибрационную активность глоточно-пищеводного сегмента, являющегося генератором голоса
Голосовой протез, помещённый в просвет шунта, пропускает воздух из лёгких в пищевод и препятствует попаданию жидкости и пищи в обратном направлении
С помощью этого метода хорошее качество голоса было достигнуто у 93,3% больных
Каждая операция по поводу рака гортани должна заканчиваться реабилитацией голосовой функции

Научно-практическое издание «Кинические рекомендации. Онкология» под редакцией В.И. Чиссова, 2006г., с.108-124