Риски

Модуль 4
Угрозы
Модуль 3 Введение в управление безопасностью
Модуль 5
Риски
Структура курса
Безопасность
Управление
Система

Задача
По завершении этого модуля мы научимся применять основные понятия управления риском на примере отдельной ситуации (case study).

Содержание
Определение риска
Первая основа – Управление риском
Вторая основа – Вероятность риска (probability)
Третья основа – Серьезность риска (severity)
Четвертая основа – Индекс/допустимость риска (index/tolerability)
Пятая основа – контроль/снижение риска
Упражнения «для разгона» - управление факторами риска
Вопросы-ответы
На заметку
Упражнение 05/01 – Авиационное происшествие с ВС Боинг B-747 в международном аэропорту (см. пособие № 4)

Определение риска
Риск – оценка последствий угрозы, просчитываемая для наихудшей предсказуемой ситуации, выраженная в категориях прогнозируемой вероятности и серьезности (тяжести).
Поперечный ветер в 15 узлов - угроза.
Вероятность того, что пилот не справится с управлением ВС при взлете/посадке – одно из последствий этой угрозы.
Оценка последствий потенциальной потери контроля над ВС со стороны пилота, выраженная в категориях вероятности и тяжести – риск.

Первая основа – Управление риском (факторами риска)
Что это такое?
Выявление, анализ и устранение, и/или снижение до допустимого уровня рисков, угрожающих деятельности организации.
Какова цель управления рисками?
Направлено на распределение ресурсов, сбалансированное для охвата всех рисков, а также жизнеспособного контролирования и снижения этих рисков.
Почему это важно?
Один из ключевых компонентов СУБП.
Подход к распределению ресурсов по безопасности, основанный на сборе и анализе данных, а значит аргументируемый и понятный для разъяснения.

Управление рисками
Риск приемлем на
сегодняшнем уровне
Риск неприемлем
на любом уровне
Если риск можно снизить,
он приемлем.
Требуется анализ
экономической целесообразности.

Анализ экономической целесообразности
(Cost-benefit analysis)
Прямые затраты
Очевидные затраты, которые легко определить. Высокая стоимость подверженности может быть снижена засчет страхового покрытия.
Приобретение страховых полисов лишь перераспределяет финансовый риск, но не решает вопрос с угрозой безопасности
Скрытые затраты
Затраты, не покрытые страхованием. Понимание таких незастрахованных (скрытых) затрат жизненно важно для понимания экономической подоплеки безопасности.

Анализ экономической целесообразности
(Cost-benefit analysis)
Скрытые затраты зачастую превышают затраты прямые:
Потеря клиентуры
Ущерб репутации
Выход из строя оборудования
Потеря работоспособности персонала
Юридические процедуры и претензии
Штрафные и дисциплинарные санкции
Страховые отчисления

Вторая основа – Вероятность риска (Risk probability)
Определение
Вероятность – насколько возможно возникновение опасного происшествия или состояния.

Вторая основа – Вероятность риска (Risk probability)
Вопросы для оценки вероятности происшествия:
Случались ли такие же или подобные рассматриваемому события, или же имеет место отдельный инцидент?
Какое еще оборудование или типовые компоненты могут иметь подобные рассматриваемым дефекты?

Вторая основа – Вероятность риска (Risk probability)
… такие вопросы как:
Какое количество оперативного персонала или персонала техобслуживания следуют в своей работе данной процедуре?
Как часто используется оборудование или процедура, рассматриваемые в нашем случае?

Вторая основа – Вероятность риска (Risk probability)

Третья основа – Серьезность риска (Risk severity)
Определение
Серьезность – возможные последствия опасного события или условия, просчитываемые для наихудшей прогнозируемой ситуации.

Третья основа – Серьезность риска (Risk severity)
Определяем серьезность с точки зрения:
Вреда имуществу
Финансового ущерба
Юридической ответственности
Человеческого фактора
Окружающей среды
Репутации
Доверия общественности

Третья основа – Серьезность риска (Risk severity)
Вопросы для оценки серьезности происшествия:
Какое количество человеческих жизней под угрозой?
Сотрудники
Пассажиры
Представители общественности
Каков потенциальный вред окружающей среде?
Розлив топлива и других вредных/опасных веществ
Нарушение природной среды обитания

Третья основа – Серьезность риска (Risk severity)
… такие вопросы, как:
Насколько серьезыми могут быть потери имущества и финансов?
Прямые имущественные потери организации
Ущерб авиационной инфраструктуре
Вред третьей стороне
Финансовые и экономические последствия для Государства
Будут ли также последствия с точки зрения организации, руководства или регулирования отрасли ГА, которые могут стать источником еще большего вреда безопасности общественности?
Каковы возможные политические последствия и/или интерес СМИ?

Третья основа – Серьезность риска (Risk severity)

Четвертая основа – Индекс/допустимость риска
(Risk index/tolerability)

Четвертая основа – Индекс/допустимость риска
(Risk index/tolerability)

Пятая основа – Контроль/снижение риска
(Risk control/mitigation)
Определение
Снижение – мероприятия по устранению потенциальной угрозы или снижения вероятности возникновения и серьезности риска.
Снижение риска = Контроль риска
(Снижать – смягчать воздействие)

Четвертая основа – Контроль/снижение риска
(Risk control/mitigation)
Стратегии
Избежание/уклонение (Avoidance) – Производство или иная деятельность прекращается, поскольку риски превышают выгоду от продолжения такой деятельности.
Прекращение производства полетов на аэродром в сложном ландшафте из-за отсутствия необходимых вспомогательных средств.

Четвертая основа – Контроль/снижение риска
(Risk control/mitigation)
Стратегии
Сокращение (Reduction) – Производство или иная деятельность ограничивается, либо принимаются меры по уменьшению масштаба возможных последствий допущенного/принятого риска.
Производство полетов на аэродром в сложном ландшафте и без необходимых вспомогательных средств ограничивается и ведется только по ПВП в светлое время суток.

Четвертая основа – Контроль/снижение риска
(Risk control/mitigation)
Стратегии
Изолирование риска (Segregation of exposure) – принимаются меры к тому, чтобы изолировать воздействие последствий угрозы либо обеспечить резервирование для защиты от них.
ВС, не оснащенные оборудованием для производства полетов в условиях RVSM не допускаются в воздушное пространство, подчиняющемся принципам RVSM.
Полеты на аэродром в сложном ландшафте совершаются только с использованием ВС с конкретными полетными характеристиками.

Управление риском – краткая схема
Оценить серьезность возникающих
видов риска
ДА
Принять риск
НЕТ
Принять меры по
снижению риска
до приемлемого уровня
Определить виды риска
и оценить вероятность их возникновения
Является ли соответствующий риск приемлемым
и находится ли он в пределах критериев
безопасности данной организации?

Снижение риска – Защиты
Вспомним три основные защиты в авиации:
Технологии
Профподготовка
Регулирующие нормы

Снижение риска – Защиты
При работе по снижению риска нужно определить:
Есть ли у нас защиты, способные противостоять таким рискам?
Если есть, то выполняют ли эти защиты свою функцию в полном объеме?
Насколько эти защиты целесообразны в реальных условиях работы?
Насколько наши сотрудники проинформированы о существующих рисках и имеющихся защитах?
Есть ли необходимость проведения дополнительных мероприятий по снижению риска (ов)?

Снижение риска - схема
Does it address the risk(s)?
Is it effective?
Is it appropriate?
Is additional or different mitigation warranted?
Do the mitigation strategies generates additional risk(s)

Вспомним еще раз...
Абсолютной безопасности не существует – устранить все риски в авиации невозможно.
Риски можно удерживать на уровне Наименьший Практически Возможный Уровень (НПВУ) - as low as reasonably practicable” (ALARP)
Снижение риска нужно соотносить с:
затратами по времени
финансовыми вложениями
сложностью проведения мероприятий по устранению или снижению риска (управлению риском).
Эффективное управление риском направлено на максимальную выгоду от принятия/допуска риска (сокращение временных и финансовых затрат) при этом сокращая до минимума непосредственно сам риск.
Для всеобъемлющего понимания ситуации, необходимо информировать всех усчастников процесса по ходу принятия решений, связанных с рисками.

Процесс управления рисками

Управление факторами риска – упражнения «для разгона»
Риски

Упражнение № 05/01
Сценарий:
Разлив топлива на перроне площадью около 25м (75 фут) длины на 5м (15фут) ширины, источник- ВС A310, готовый к буксировке и рулению на взлет.
Отчет сотрудника на перроне:
После буксировки A310 разлив удалось устранить и очистить перрон от загрязнения.

Упражнение № 05/01 – results
3. Оценить вероятность риска:
4. Оценить серьезность риска:
5. Вывести индекс риска:
6. Определить допустимость риска
Редкая
Remote
Опасная
Hazardous
3B
Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства
Разлив топлива
a) Пожар
b) Загрязнение
c) Скольжение техники
a) Пожар

Сценарий:
Было отмечено, что сотрудники обработки багажа авиакомпании создают скопление посторонних объектов на перроне (FO(D)).
Отчет сотрудника на перроне:
Следует отметить, что сотрудники авиакомпании, ответственные за багаж не следуют стандартам безопасности, изложенным в руководстве по эксплуатации аэродромов. Данная ситуация считается угрожающей и может стать причиной инцидента или авиационного происшествия на перроне.
Упражнение № 05/02

3. Оценить вероятность риска:
4. Оценить серьезность риска
5. Вывести индекс риска
6. Определить допустимость риска
Редкая
Remote
Опасная
Hazardous
3B
Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства
Посторонние предметы
a) Попадание в двигатель ВС
b) Ущерб собственности
c) Повреждение шин
Попадание в
двигатель ВС
Упражнение № 05/02 – ответы

Сценарий:
ВС на стоянке получило повреждение фюзеляжа у основания левого крыла. Причиной этому стал удар ремонтного трапа о борт ВС от толчка ветром, трап, вероятно не был адекватно закреплен.
Отчет сотрудника на перроне:
Во избежание возможных повреждений ВС, в условиях сильного ветра обязательно правильное крепление и блокировка всей техники, находящейся около данного ВС.
Упражнение № 05/03

3. Оценить вероятность риска:
4. Оценить серьезность риска
5. Вывести индекс риска
6. Определить допустимость риска
Периодическая
Occasional
Незначительная
Minor
4D
Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства
Незакрепленная техника
a) Повреждение ВС
b) Травмы сотрудников
Повреждение
ВС
Упражнение № 05/03 – ответы

Сценарий:
Зона парковки техники и оборудования на перроне засорена скоплением мусора и посторонних предметов (FO(D)) (остатки еды, подносы, ошметки пластика, подушки, т.д.), которые оставила после себя одна из авиакомпаний.
Отчет сотрудника на перроне:
Присутствие разлагающихся остатков пищи и других вредных субстанций было доведено до сведения данной АК, поскольку это не только посторонние для перрона предметы, но и бактериологическая опасность для сотрудников , работающих в этом секторе, также привлекающая в зону перрона бродячих животных.
Упражнение № 05/04

3. Оценить вероятность риска:
4. Оценить серьезность риска
5. Вывести индекс риска 6. Определить допустимость риска
Периодическая
Occasional
Значительная
Major
4C
Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства
Посторонние предметы
a) Привлекает бродячих жив.
b) Столкновение техники
c) Бактериологические
Бродячие жив.
Упражнение № 05/04 – ответы

Сценарий:
В зоне обслуживания ВС обнаружено незакрепленное колесо, видимо от багажной тележки. Её оператор не заметил потери. Колесо на высокой скорости прокатилось по участку и врезалось в забор вокруг зоны заправки.
Отчет сотрудника на перроне:
В добавок к возможным повреждениям здания и/или аэродромной техники, происшествие могло привести к травмам персонала на перроне. В прошлом уже были настоятельные рекомендации периодических проверок состояния всего оборудования и техники на перроне.
Упражнение № 05/05

3. Оценить вероятность риска:
4. Оценить серьезность риска:
5. Вывести индекс риска
6. Определить допустимость риска
Редкая
Remote
Значительная
Major
3C
Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства
Незакрепленное колесо
a) Травмы персонала
b) Повреждения имущества
Травмы
персонала
Упражнение № 05/05 – results

Сценарий:
В трех случаях было отмечено отсутствие персонала различных авиакомпаний, обычно обслуживающих трап. Присутствие сотрудников АК необходимо для направления пассажиров при посадке и высадке.
Отчет сотрудника на перроне:
Ситуация представляет риск для пассажиров, так как при посадке/высадке они должны перемещаться по перрону организованно и только под присмотром квалифицированного персонала АК.
Упражнение № 05/06

3. Оценить вероятность риска:
4. Оценить серьезность риска
5. Вывести индекс риска 6. Определить допустимость риска
Редкая
Remote
Значительная
Major
3C
Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства
Пассажиры на
перроне БЕЗ
сопровождения
a) Травмы
b) Повреждения техники
c) Нарушение
производственной
деятельности
Травмы
Упражнение № 05/06 – ответы

Вопросы и ответы
Риски

Вопросы и ответы
В: Дайте определение управлению риском.
О:
Выявление, анализ и устранение, и/или снижение до допустимого уровня рисков, угрожающих деятельности организации.
Слайд №: 6

Вопросы и ответы
В: Назовите пять степеней вероятности риска
О:
Слайд №: 13

Вопросы и ответы
В: Назовите пять степеней серьезности риска
О:
Слайд №: 18

Вопросы и ответы
В: Назовите три основные стратегии смягчения риска.
О:
Избежание/уклонение (Avoidance) – Производство или иная деятельность прекращается, поскольку риски превышают выгоду от продолжения такой деятельности.
Сокращение (Reduction) – Производство или иная деятельность ограничивается, либо принимаются меры по уменьшению масштаба возможных последствий допущенного/принятого риска.
Изолирование риска (Segregation of exposure) – принимаются меры к тому, чтобы изолировать воздействие последствий угрозы либо обеспечить резервирование для защиты от них.
Слайды № : 22, 23 and 24

Угрозы и риски – круг сомкнулся
Угроза – состояние, объект или деятельность, потенциально могущие стать причиной травм персонала, повреждений оборудования и структур, материальных потерь и снижения возможности выполнять предписываемую функцию.
Последствия – потенциальные результаты угроз.
Риск – оценка последствий угрозы, просчитываемая для наихудшей предсказуемой ситуации, выраженная в категориях прогнозируемой вероятности и серьезности (тяжести).
Ветер в 15 узлов поперек ВПП - угроза.
Возможность того, что пилот не справится с управлением ВС при взлете/посадке есть одно из последствий угрозы.
Оценка последствий потенциальной потери контроля над ВС со остороны пилота, выражаемая в категориях вероятности и серьезности - риск.

На зсметку
Индекс/допустимость риска.
Таблица критериев оценки риска.
Снижение риска: избегать, сокращать, изолировать.

Упражнение 05/01 – Авиационное происшествие с ВС Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей (Пособие № 4)
Риски

Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей
Работа в группах
Необходимо назначить координатора, который будет следить за ходом дискуссий.
Результат обсуждения в письменном виде будет представлен в пленарном порядке одним из членов группы.

Сценарий
ВС Боинг 747 на перелете из Сингапура в Лос Анжелес через Тайпей, разбился на взлете в Международном аэропорту Тайпей CKS в 23:18 местного времени.
Борт получил разрешение на звлет с ВПП 05L.
ВПП 05R была закрыта по причине ремонтных работ.
Борт попытался взлететь с ВПП 05R.
Boeing B-747 at Taipei International Airport

… Сценарий
При взлете ВС врезалось в бетонные заграждения, экскаваторы и другую технику на ВПП 05R.
ВС упало обратно на полосу, нарушилась целостность фюзеляжа и началось возгорание, при этом обломки продолжали скользить по ВПП и по ходу врезаться в технику, занятую в ремонте ВПП 05R.
Boeing B-747 at Taipei International Airport

… Сценарий
Дальнейшее расследование происшествия подтвердило, что летный экипаж ошибочно пытался взлететь с ВПП 05R (9029x150фут), вместо запланированной для них ВПП 05L (12008x200фут).
В NOTAM-е четко оговаривалось, что на момент происшествия ВПП 05R была закрыта на ремонт, и что ремонтная техника находится на полосе.
Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей

Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей

Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей

Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей

Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей

Ваша задача:
Прочесть описание авиационного происшествия с ВС Боинг 747 в международном аэропорту Тайпей.
Перечислить виды авиационной деятельности.
Выявить общую(ие) угрозу(ы)
Выявить компоненты угроз(ы).
Выявить последствия угроз(ы) и оценить риск(и).
Выявить существующие защиты, направленные на контроль риска и проставить индекс существующего риска.
Предложить дополнительные действия для дальнейшего снижения риска и вытекающего индекса риска.
Заполнить таблицу в приложении (таблица 05/01).
Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей

Таблица 05/01 – Выявление угроз и управление рисками