Основные концепции безопасности полетов

Модуль 2
Основные концепции БП
Построение СУБП
Безопасность
Управление
Система

Задача
По завершении этого модуля участники смогут описать сильные и слабые стороны традиционных методов управления безопасностью, а также перечислить новые перспективы и методы управления безопасностью полетов.

Содержание
Концепция безопасности
Эволюция мышления в сфере безопасности
Концепция причинности происшествия – модель Ризона
Организационное происшествие
Люди, контекст и безопасность – модель SHEL(L)
Ошибки и нарушения
Культура организации
Расследование событий, связанных с безопасностью
Вопросы-ответы
На заметку
Упражнение № 02/01 – Происшествие в аэропорту города Н (см. Пособие № 1)

Концепция безопасности
Что такое безопасность?
Отсутствие происшествий или серьезных инцидентов (точка зрения, присущая пассажирам).
Отсутствие угроз (т.е. тех факторов, которые лежат в основе уже причиненного или потенциального вреда).
Определенное отношение к небезопасным действиям и условиям со стороны сотрудников авиационных организаций.
Избежание ошибок.
Следование нормативно-регулирующим положениям.
… ?

Концепция безопасности
Примите во внимание (слабости понятия совершенства)
Полное устранение происшествий (и серьезных инцидентов) не достижимо.
Сбои будут всегда, не смотря на все усилия по их предотвращению.
Любая деятельность человека, также как и любая система, созданная человеком несет в себе угрозы и производственные ошибки.
Контролируемый риск и контролируемые ошибки являются приемлимыми в изначально безопасной системе.

Концепция безопасности (Doc 9859)
Безопасность это состояние, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до и сохраняется на или ниже приемлемого уровня посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.

Безопасность
ЧТО?
КТО?
КОГДА?
ПОЧЕМУ?
КАК?
Но далеко не всегда:

TODAY
1950s
2000s
1970s
1990s
Эволюция мышления в сфере безопасности
Источник: Джеймс Ризон

Концепция причинности происшествия
Source: James Reason

Организационное просишествие
Организационные
процессы
Любые действия организации, над которыми она обладает достаточной степенью прямого контроля
Разработка политики
Планирование
Связь
Выделение ресурсов
Руководство/надзор
...

Организационное происшествие
Условия, присутствующие в системе до происшествия, ставшие очевидными под влиянием провоцирующих факторов.
Неадекватное выявление угроз и управление рисками
Нормализация отклонений

Огранизационное происшествие
Ресурсы, которые генерируют и должны контролировать огранизации, вовлеченные в процесс производства, и направленные на защиту от риска.
Технологии
Профподготовка
Регулирующие
нормы

Организационное происшествие
Факторы, напрямую влияющие на эффективность персонала на рабочих местах в авиации.
Кадровая стабильность
Квалификация и опыт
Состояние духа
Правдивость
Эргономика
...

Организационное происшествие
Действия или бездействия персонала (пилотов, диспетчеров УВД, инженеров техобслуживания, персонала на аэродроме и т.д.), имеющие незамедлительный отрицательный эффект.
Ошибки
Нарушения

Перспектива на организационное происшествие
Улучшать
Определять
Наблюдать
Контролировать
Усиливать

Люди и безопасность
Рабочая среда в авиации характеризуется сложными взаимоотношениями между ее различными компонентами.
Для понимания производства необходим анализ того, как на него влияют взаимоотношения между различными компонентами, присутствующими на рабочих местах в авиации.
Source: Dedale

B
A
Понимание деятельности человека в ее производственном контексте

Процессы и результаты
Источник: Дедал

Модель SHEL(L)
Software – Интеллект/ програмобеспечение
Hardware – Техническое оснащение
Environment – Окружающая среда
Liveware – Одушевленный компонент
Liveware, other persons – Одушевленный компонент, другие участники
Понимание взаимоотношения между людьми и
производственными контекстами

Производственная деятельность и технологии
В такой производственно-интенсивной сфере, как авиация, технология играет ведущую роль.
Ставшие результатом массового внедрения технологий, производственные последствия взаимодействия человека и технологий часто недооцениваются, что ведет к человеческим ошибкам.

Понимание производственных ошибок
Ошибка человека считается обуславливающим фактором в большинстве авиационных происшествий.
Даже компетентный персонал допускает ошибки.
Ошибки надо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют люди и технологии.

Ошибки и безопасность – отсутствие прямой связи
По статистике, миллионы производственных ошибок имеют место до того, как произойдет серьезный сбой в безопасности
Source: Dedale

Расследование происшествия – один полет на миллион
Ошибка
Отклонение
Усиление
Выход их строя /
отказ
Инцидент /
происшествие

Управление безопасностью – Почти каждый полет
Ошибка
Полет нормальный

Три вида стратегии контроля человеческих ошибок
Стратегии сокращения числа ошибок влияют на источник ошибок, сокращая или устраняя обуславливающие факторы.
«Система, ориентированная на человека»
Эргономические факторы
Профподготовка
…

Три вида стратегии контроля человеческих ошибок
Стратегии вылавливания ошибок действуют, когда ошибка уже совершена, но до того, как она приведет к отрицательным последствиям.
Чеклисты
Перечни задач
Стрипы полетов
…

Три вида контроля человеческих ошибок
Стратегии допустимости ошибок направлены на повышение способности системы поглощать ошибки (запас прочности), избегая при этом серьезных последствий.
Потенциал системы
Структурные инспекции
…

Понимание нарушений – Готовы ли мы?
Безопасное
производство
Нарушения
Исключительные нарушения

Культура
Культура связывает воедино людей в группе и предопределяет их поведение в обыденных и нестандартных ситуациях.
Представители разных социальных групп, под влиянием именно культуры, разделяют определенные ценности, стиль поведения и то, во что они верят.

Три вида культуры
Национальная
Организа-ционная
Профессио-нальная
Национальная

Три разных вида культуры
Национальная культура определяет систему ценностей внутри определенной нации.
Организационная/корпоративная культура отличает ценности и стиль поведения в рамках определенной организации (например, бюджетники vs. частные коммерческие структуры).
Профессиональная культура отличает ценности и стиль поведения представителей определенных профессий (например, пилоты, диспетчера УВД, инженеры техобслуживания, сотрудники аэродромной службы, т.д.).
Культура влияет абсолютно на все сферы человеческой деятельности.

Организационная/корпоративная культура
Обуславливает рамки приемлемого поведения на рабочем месте путем установления норм и границ.
Дает базу для принятия решений как на руководящем, так и на рабочем уровне
“Именно так мы здесь работаем, а именно так, а не иначе, мы говорим о нашем производстве”.
Организационная/корпоративная культура формирует - наряду с другими факторами– процедуры и практики предоставления отчетов по безопасности со стороны персонала на производстве.

Культура безопасности
Модное понятие – часто причина недопонимания и неверной трактовки
Выведенная, абстрактная формулировка
Есть последствие многих организационных процессов (т.е. Результат, продукт)
Культура безопасности – не самоцель, но средство для достижения самой основной составляющей управления безопасностью:
Эффективноого сбора отчетов/информации по безопасности (safety reporting)

Эффективный сбор информации по безопасности – Пять основных характеристик
Информированность
Люди знают о том, что человеческий, технологический и организационный фактор обуславливают безопасность системы в целом.
Гибкость
При нестандартных обстоятельствах - адаптация линии подачи информации, переходя от установленного варианта к ускоренному, непосредственно до инстанции, принимающей решения.
Умение делать выводы
Компетентность делать выводы из информации от систем по безопасности и желание для проведения крупных реформ.
Инициативность
Люди готовы сообщать о своих ошибках и опыте.
Ответственность
Поощрения и, в отдельных случаях вознаграждение за предоставление важной информации по безопасности. Тем не менее, есть четкая грань между допустимым и непремлемым поведением.
Эффективный
сбор информации

Три варианта
Организации и управление информацией
Патологическая – Скрывает информацию
Бюрократическая – Ограничивает распространение информации
Генерирующая – Осознает ценность информации
Источник: Ron Westrum

Три возможных культуры организаций
Противоречивая/
конфликтная организация
Парализованная организация
“Red tape”
Надежная организация
Source: Ron Westrum

Расследования, связанные с безопасностью
В целях «захоронения»
Преодолеть потери
Восстановить доверие к системе
Возобновить нормальную деятельность
Послужить политическим целям
В целях повышения надежности системы
Осознать уязвимость системы
Разработать стратегии, применимые при переменах
Определить приоритеты распределения ресурсов

Расследование
Факты
Четырехмоторное турбовинтовое грузовое ВС старого поколения совершает полет в условиях сильного обледения.
Вследствие обледенения перегорают двигатели 2 и 3, а семь минут спустя отказывает и 4 движок.
Экипажу удается перезапустить 2 двигатель.
Восстановить электроснабжение не удается и система переходит на аккумулятор.
...

... Факты
При попытке совершить аварийную посадку электроснабжение отключается полностью.
У экипажа остаются только сигнальные огни, запасной гирокомпас и приборы контроля работы двигателя с автономным источником питания.
Экипаж не может продолжать управляемый полет и происходит столкновение вышедшего из-под контроля ВС с землей.
Расследование

Установлено в процессе расследования:
Экипаж не использовал метеорадиолокатор.
Экипаж не обратился к аварийному чеклисту.
Данная сложная ситуация требовала решительных и четких действий.
Условия полета превысили эксплуатационные характеристики двигателей ВС.
Не было запроса на смену курса на ближайший аэродром.
...
Расследование

... Установлено в процессе расследования
При объявлении аварийной ситуации в радиоэфире экипаж использовал неправильную фразеологию радиообмена.
Укомплектование экипажа (CRM) было признано неадекватным.
Допущены нарушения при управлении системами ВС.
Нестандартный формат и неадекватность информации аварийного чеклиста.
Неадекватность внутренних процедур гарантии качества производства полетов.
Расследование

Причины
Отказ нескольких двигателей
Неполное выполнение аварийных процедур
Действия экипажа при стабилизации и перезапуске двигателей
Отрицательная тяга от расфлюгированных винтов
Вес ледового покрова
Неадекватность укомплектования экипажа (СRM)
Отсутствие планов действий в нештатных ситуациях
Потеря ориентации в ситуации
Расследование

Рекомендации по БП
Руководство должно напомнить пилотам о необходимости использования правильной фразеологии радиообмена.
Руководство должно изыскать наиболее эффективную форму подачи материалов по аварийным/нештатным ситуациям.
Расследование

Расследование
Факты
Пассажирское двухмоторное турбовинтовое ВС старого поколения, совершающее регулярные рейсы, производит, в сложных метеоусловиях, неточный заход на посадку на удаленный аэродром, не имеющий радиолокационного и диспетчерского обслуживания.
Летный экипаж совершает прямой заход, в нарушение процедур для данного аэродрома.
…

... Факты
Уже достигнув минимальной высоты снижения (MDA), экипаж не имеет визуального ориентира.
Экипаж решает продолжать снижение ниже минимума (MDA) по-прежнему не имею ориентиров.
Происходит слокновение ВС с землей вблизи торца ВПП.
Расследование

Установлено в процессе расследования
Экипаж совершил ряд ошибок.
Однако
Экипаж был укомплектован согласно правилам, но не адекватно сложным условиям полета.
Пилот совершил прямой заход, что соответствовало практике авиакомпании, но было нарушением процедур.
…
Расследование

… Также
Данная АК постоянно нарушала правила и процедуры.
Уровень БП недостаточен для регулярных пассажирских перевозок.
Эксплуатант аэродрома не имел ни адекватного штата ни ресурсов для обслуживания регулярных полетов.
…
Расследование

… Также
Недостаточность стандартов для пассажирских перевозок.
Недостаток надзора над средствами УВД.
Руководство проигнорировало предыдущие нарушения БП.
Нормативно-законодательная база устарела.
…
Расследование

… Также
Взаимоисключающие задачи внутри самого ВГА.
Неадекватность ресурсов ВГА.
Недостаток авиационной политики для поддержки ВГА.
Недостатки и пробелы в системе профподготовки.
Расследование

Причины
Решение продолжать снижение после прохождения MDA, не смотря на отсутствие визуальных ориентиров.
Давление на экипаж, связанное с экономическими показателями АК.
Низкий уровень культуры безопасности АК.
Расследование

Рекомендации по БП
Рекомендации, безупречные с формальной точки зрения.
В то же время
Пересмотр процедуры выдачи сертификата эксплуатанта (AOC).
Пересмотр системы профподготовки.
Разработка авиационной политики в поддержку задач, стоящих перед ВГА.
…
Расследование

… Также
Реформа авиационного законодательства.
В качестве промежуточной меры, усиление существующего законодательства.
Усовершенствование процедур инспектирования ВС и перевозчиков, а также процедур расследования авиационных происшествий.
Расследование

Ошибки ...

Избавиться от них можно …

Вопросы - ответы
Основные концепции БП

Вопросы и ответы
В: Какое определение понятию безопасность дается в документе 9859?
О:
Безопасность это состояние, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до и сохраняется на или ниже приемлемого уровня посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.
Слайд №: 7

Вопросы и ответы
В: Перечислите пять составляющих компонентов организационного происшествия.
О:
Слайд № : 16

Вопросы и ответы
В: Объясните компоненты модели SHEL(L).
О:
Software – Интеллект/ програмобеспечение
Hardware – Техническое оснащение
Environment – Окружающая среда
Liveware – Одушевленный компонент
Liveware, other persons – Одушевленный компонент, другие участники
Слайд № : 20

Вопросы и ответы
В: Назовите хотя бы три основных характеристики, необходимые для эффективного сбора информации по безопасности.
О:
Слайд № : 35

Вопросы и ответы
В: Как характеризуются различные типы организаций, с точки зрения обработки информации по безопасности?
О:
Патологическая – скрывает информацию
Бюрократическая – ограничивает распространение информации
Генерирующая – ценит информацию
Слайд № : 36

На заметку
Организационное происшествие.
Производственный контекст и деятельность человека.
Ошибки и нарушения.
Культура организации и эффективный сбор информации по безопасности.
Управление информацией по безопасности.

Упражнение 02/01 – Авиационное происшествие в аэропорту города «Н» (Пособие № 1)
Основные концепции БП

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
Летом, поздним вечером в пятницу, при посадке на ВПП, сильно залитую водой, двухмоторный реактивный транспортный самолёт с 4 членами экипажа и 65 пассажирами на борту выкатился за западный край ВПП аэропорта города Н.
ВС застряло в грязи недалеко от конца ВПП. Никто из членов экипажа и пассажиров не пострадал, видимых повреждений вследствие выкатывания воздушное судно не получило.
Однако начался пожар, который впоследствии разрушил воздушное судно.

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
Работа в группе :
Необходимо назначить координатора, который будет следить за ходом дискуссий.
Результат обсуждения будет представлен в письменном виде и представлен в пленарном порядке одним из членов группы.
Задание:
Прочтите текст об авиационном происшествии с двухмоторным реактивным воздушным судном в аэропорту города Н.
…

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
… Задание:
Прочитав отчёт о расследовании происшествия, определите:
Организационные процессы, повлиявшие на работу, подпадающие под ответственность руководства организации (например, распределение ресурсов);
Латентные условия в безопасности системы, которые стали предпосылками к явным нарушениям;
Защиты, которые не сработали из-за их неэффективности, неадекватности или полного отсутствия; …

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
… Задание:
Условия на рабочем месте, которые могли повлиять на действия персонала; и
Явные нарушения, включая ошибки и отклонения от утвержденных процедур
После этого приступайте к заполнению Таблицы 02/01–Анализ, классифицируя полученные данные согласно модели организационного присшествия (Дж. Ризона).

Организационное происшествие