Синдром артериальной гипертензии

Определение
Под термином "артериальная гипертензия" понимают синдром повышения артериального давления при "гипертонической болезни" и "симптоматических артериальных гипертензиях".
Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия".
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии").

АД – это одна из фундаментальных физиологических констант организма и природа предусмотрела многочисленные дублирующие механизмы его регуляции. Чтобы нарушить эту физиологическую константу необходимы значительные патогенные факторы
АГ – функционально-структурный синдром: сначала изменяется функция регуляции АД, а затем и параллельно структура органов-мишеней,
АГ возникает тогда, когда нарушается регуляция артериального давления.
Комитет экспертов ВОЗ и МОАГ (1999) считают, что АГ начинается тогда, когда АД становится стабильным и выше или равно 140/90 мм рт.ст. в условиях стандартного измерения
Уровень АД определяется соотношением сердечного (минутного) выброса и периферического сосудистого сопротивления. Развитее АГ может быть следствием:
Повышение периферического сопротивления, обусловленного спазмом периферических сосудов
увеличение минутного объема вследствие интенсивной его работы (нейрогенно обусловленной) или увеличения внутрисосудистого объема жидкости (обусловленного задержкой натрия в организме)
сочетание увеличенного МО и повышенного периферического сопротивления.
У здорового человека увеличение МО сочетается со снижением периферического сопротивления, в результате чего АД не повышается. При АГ нарушается регуляция этого согласования МО и ПС.

АГ определяется как состояние, при котором САД >140 мм. рт. ст. и/или ДАД > 90 мм. рт. ст. у лиц, не получающих антигипертензивную терапию
“Артериальная гипертензия должна быть определена как такой уровень АД, выше которого лечение приносит больше пользы, чем вреда” Д. Роуз
Органы-мишени при АГ: головной мозг, сердце, почки, сосуды.

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:
повторные измерения АД;
сбор анамнеза;
физикальное обследование;
лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования.

Термины при повышении АД
эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь)
АГ как сидром поражения какого-либо органа (вторичная, симптоматическая АГ)
Термин, предложенный Георгием Федоровичем Лангом «гипертоническая болезнь» соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная артериальная гипертония (гипертензия)
Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии)
Транзиторное (кратковременное) повышение АД при ряде состояний (компенсаторные артериальные гипертензии): АГ при ХОБЛ, при инсульте, при ОКС

Структура артериальной гипертензии как синдрома (стабильная АГ):
1. гипертоническая болезнь (ГБ) – эссенциальная гипертония составляет 80-95% всех случаев АГ
2. почечные АГ (когда причиной повышения АД являются заболевания почек): 12-15 %, из них:
а) паренхиматозные двусторонние (гломерулонефриты) 9%
б) реноваскулярные (стеноз почечной артерии) 2-5%
в) паренхиматозные односторонние (пиелонефриты) 3-4%
3. Эндокринные: 2-3% из них:
а) феохромоцитома 0,1-0,5%
б) синдром Конна 0,1-0,5%
в) синдром Иценко – Кушинга 1%
4. кардиоваскулярные (гемодинамические) 2%
5. неврогенные 0,6%
6. лекарственные

Этапы диагностики синдрома артериальной гипертензии:
выявить специфические и неспецифические симптомы АГ
измерить артериальное давление;
определить стабильность повышения АД и степень его повышения
определить причину повышения АД, т.е. исключить симптоматическую АГ или определить ее вид
выявить наличие других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение
определить наличие поражений органов-мишеней и оценить их тяжесть
определить группу клинического риска.

Субъективные симптомы АГ при небольшой длительности заболевания
общая слабость и утомляемость - церебростенический синдром ,
головные боли,
одышка при физической нагрузке
сердцебиение
боли в области сердца;
Нарушение сна
снижение переносимости кофеинсодержащих продуктов (кофе и крепкого чая),
снижение переносимости алкоголя и курения,
снижение переносимости стрессовых ситуаций
Часто отсутствие клинической симптоматики!

Симптомы АГ при длительном течении заболевания (признаки поражения органов-мишеней)
1. одышка
2. головные боли
3. общая слабость и быстрая утомляемость
4. шум в голове и ушах
5. нарушение сна
6. боли в области сердца
7. сердцебиение
Пациент часто жалуется на «давление» понимая под этим весь комплекс своих ощущений

синдром гипертонической энцефалопатии:
понятие «начальные признаки сосудистой патологии головного мозга»: их пять: головная боль, головокружение, шум в голове и ушах, снижение памяти и снижение умственной работоспособности.
типичные (Г.Ф. Ланг) головные боли у больных АГ: давящие, тупые утренние боли в затылке, обычно ослабевающие к середине дня, пульсирующие боли в темени; тяжесть в лобной и височной областях головы по вечерам, неясная, тупая, тяжелая голова. Боли усиливаются при умственном напряжении и физической нагрузке.
Патогенез этих болей – это повышение внутричерепного давления и чрезкапиллярная фильтрация жидкости в вещество мозга.
нетипичные – это боли невротического характера - головная боль напряжения: более чем у половины больных АГ головные боли не связаны с повышением АД: двусторонняя, умеренной интенсивности, не усиливающаяся при выполнении физической работы, в виде каски или шлема, легкая свето- или звукобоязнь. Патогенез – напряжение мышц головы.
сильные интенсивные диффузные головные боли, возникающие обычно во время криза и связанные с отеком головного мозга.
Острая гипертоническая энцефалопатия: диффузная головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения в виде мерцания или затуманивания зрения.
Череп, ткань мозга, большая часть твердой и мягкой мозговой оболочек лишены болевых рецепторов. Ими обладают вены, частично твердая мозговая оболочка (на основании мозга), а также артерии твердой мозговой оболочки и основания мозга. Головные боли при АГ носят сосудистый характер.
Венозный застой крови во внутреннем ухе – головокружение и шум в ушах

Синдром гипертонического сердца
одышка при физической нагрузке (снижение толерантности к физической нагрузке)
боли в области сердца: три варианта болей:
стенокардия (при присоединении ИБС),
аорталгия – очень часто это длительные, ноющие боли в области сердца или чувство тяжести в области сердца, медленно ослабевающее по мере снижения АД – механизм – чрезмерное растяжение стенок аорты
кардиалгия - длительные, ноющие и щемящие боли с распространением под левую лопатку, под левую руку с онемением пальцев, проколы у соска. Связь подобных болей с эмоциями и невротическими реакциями сравнительно легко устанавливается при беседе с больным
Сердцебиение (частые или сильные удары сердца)

Астенический синдром
утомляемость, снижение умственной работоспособности
необходимость ограничивать умственные (на работе) и физические усилия,
раздражительность и эмоциональная неустойчивость,

анамнез заболевания
длительность существования АГ, ее клинические проявления, уровни повышения АД в анамнезе, наличие гипертонических кризов,
наличие и эффективность применяемой антигипертензивной терапии (большинство больных АГ систематически не принимают гипотензивных препаратов, а принимают их только при ухудшении состояния)
сведения о приеме лекарственных препаратов, применение которых может способствовать повышению АД (оральные контрацептивы), гормональной заместительной терапии, НПВС , гормоны,
климактерический период (АГ у женщин часто начинается в период климакса)
данные о наличии ассоциированных клинических состояний, симптомов или диагнозов ИБС, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, заболеваний почек,

Указания из анамнеза на вторичный характер гипертонии:
заболевания почек в анамнезе (мочевая инфекция – цистит и пиелонефрит, гематурия, употребление аналгетиков – ренопаренхиматозное поражение
эпизоды потоотделения, беспокойства, сердцебиения (феохромоцитома)
эпизоды мышечной слабости и судорог (альдостеронизм)
оценить образ жизни пациента: потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, курение, физическая активность, изменение массы тела в течение жизни
личностные и психологические особенности, которые могли повлиять на течение заболевания: семейное положение, ситуация на работе и в семье
семейный анамнез: АГ у ближайших родственников, сахарный диабет, инсульты, заболевания почек.

Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: болезни почек (пиелонефрит, поликистоз почек, хронический гломерулонефрит, опухоли надпочечников, черепно-мозговые травмы)
Аллергологический анамнез: нет характерных данных
Общебиографические сведения: Служба в армии (где, в каких войсках, если не служил - указать причину).
Производственный анамнез: характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию. Производственные вредности. (эмоциональная напряженность работы, ночные смены, работа более чем на 1 ставку) Более детально условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию.
Бытовой анамнез: материальные условия (среднемесячный доход на одного члена семьи), жилище (перенаселееность)площадь, этаж, коммунальные условия), питание (потребление жироной и соленой пищи), особенности отдыха (), занятия физической культурой и спортом.
Привычные интоксикации: курение и потребление алкоголя (с какого возраста, сколько и как часто).
Гинекологический анамнез (у женщин): время наступления и характеристика климакса, заместительная гормональная терапия
У мужчин и женщин брачно-семейные отношения (наличие семьи, детей, психологический климат в семье). Состояние здоровья супруга.
Семейный анамнез: состояние здоровья ближайших родственников, в случае их смерти - возраст и причина смерти (наличие рано умерших родственников, причина смерти)

Объективные исследования
измерение роста и веса с вычисление индекса массы тела (вес в кг/рост в м в квадрате, исследование окружности талии
характеристика пульса: как правило, он напряжен, но если пациент принимает гипотензивные препараты, то может быть и нет, могут быть при АГ нарушения сердечного ритма.
Верхушечный толчок усилен, несколько смещен влево
Размеры сердца: небольшое смещение влево левой границы относительной тупости сердца.
Наличие акцента 2 тона в значительной степени определяется наличием повышенного АД во время осмотра
Необходимо попытаться выявить физикальные признаки вторичной гипертонии:
Пальпация увеличенных почек (при их поликистозе)
Аускультация шумов в области живота (реноваскулярная гипертония)
Аускультация шумов в прекардиальной области или грудной клетке (коарктация аорты)
Шумы на шейных артериях (патология магистральных сосудов головы)
Нарушение моторики или чувствительности после перенесенного инсульта
Асимметричность пульса как проявление атеросклеротического процесса
Признаки синдрома Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, ожирение

Правила измерения АД
Положение больного
Сидя в удобной позе; рука на столе
Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Обстоятельства
исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
не курить в течение 30 минут до измерения АД;
отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная ФН или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15-30 мин.
Оснащение
размер манжеты должен соответствовать размеру руки,столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
Кратность измерения
на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;
Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее недели.

Техника измерения АД
быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);
определить место пульсации артерии в локтевой ямке и расположить фонендоскоп над ним
АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду.
уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);
уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) — ДАД;
не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;
при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше;

Методы измерения и оценки АД
Офисное измерение АД (на приеме врача)
Суточное мониторирование АД (СМАД)
Самостоятельное измерение АД больным с использованием автоматических приборов
Аускультативный (по Н.С. Короткову) и осцилометрический принципы измерения АД
Эффект белого халата, маскированная гипертония, гипертония на рабочем месте, стрессиндуцированная АГ
Повышение АД при синдроме вегетативных растройств, при неврозах, при хронической обструктивной болезни сердца, после приема алкоголя, при атеросклерозе аорты и ее ветвей

Классификация уровней АД
(ВОЗ, МОАГ, 1999, ВНОК, 2004)
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139/85-89
АГ 1 степени 140-159/90-99
АГ 2 степени 160-179/100-109
АГ 3 степени >180/>110
Изолированная систолическая гипертензия>140<90

составление плана проведения дополнительных исследований:
Исследования, рекомендуемые обязательно:
Общий анализ крови и мочи;
ЭКГ;
Исследование глазного дна;
ЭхоКГ;
Содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
Биохимический анализ крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинин, мочевая кислота, калий;

Дополнительно рекомендуемые исследования при подозрении на вторичный характер АГ
рентгенография грудной клетки;
УЗИ почек и надпочечников;
УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
СРБ в сыворотке крови;
анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии;

Цели проведения обследования: исключение симптоматического характера АГ и (или) подтверждение наличия поражения органов-мишеней
1. анализы крови и мочи при АГ обычно не изменены, они часто изменены при патологии почек с наличием АГ
2. ЭКГ выявляет наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка
3. исследование глазного дна выявляет наличие или отсутствие поражения сосудов: сужение артерий и расширение вен, наличие кровоизлияний ( в норме соотношение А/В 3:2, при АГ – артериолы сужены. А вены расширены)
4. ЭХОКГ более точный показатель наличия гипертрофии левого желудочка, есть эхокг признаки нарушения диастолической функции сердца
5. глюкоза натощак – исключить (выявить) наличие сахарного диабета
6. общий холестерин - фактор риска ИБС,
7. креатинин характеризует выделительную функцию почек, калий снижен при первичном гиперальдостеронизме – синдроме Конна, мочевая кислота повышена – при подагре

Критерии стратификации риска
Факторы риска основные
Возраст
- Мужчины>55 лет
- Женщины> 65 лет
- Курение
- Дислипимедия: ОХС > 6,5 ммоль/л
- семейный анамнез ранних ССЗ
(у женщин <65 лет, у мужчин <55 лет )
- Абдоминальное ожирение (ОТ ≥102 см для мужчин или
≥ 88см для женщин)
Поражение органов-мишеней
- ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38мм;
(сумма S V1 и R V5–6 более 38 мм)
- ЭхоКГ: ИММ ЛЖ ≥ 125г/м2
- мужчины, 110 г/м2 - женщины
УЗ признаки утолщения стенки артерии
(толщина слоя интима-медиа сонной артерии
≥0,9 мм) или атеросклеротические бляшки
Небольшое повышение сывороточного креатинина
115-133 мкмоль/л для мужчин
и ≥123 мкмоль/л для женщин

Ассоциированные клинические состояния – другие заболевания и состояния, имеющие патогенетические связи с АГ
Заболевания мозга
- ишемический инсульт
- геморрагический инсульт
- транзиторная ишемическая атака
Заболевания сердца
- инфаркт миокарда
- стенокардия
- коронарная реваскуляризация
- Хроническая сердечная недостаточность
Поражение почек
- диабетическая нефропатия
- почечная недостаточность (сывороточный
креатинин > 133 мкмоль/л для мужчин
или >124 мкмоль/л) для женщин
- протеинурия (>300 мг/сут)
Заболевание периферических артерий
- расслаивающая аневризма аорты
- симптоматическое поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
- кровоизлияния или экссудаты
- отек соска зрительного нерва

Стратификация риска для оценки прогноза
Другие факторы риска и анамнез
Нет ФР 1-2 фактора
3 и более или ПОМ
или СД
Ассоциированные клинические состояния
1 степень 2 степень 3 степень
АГ АГ АГ
Низкий Средний Высокий
Средний Средний Очень высокий
Высокий Высокий Очень высокий
Очень Очень Очень высокий высокий высокий

Оценка факторов риска сердечно-сосудистых осложнений:
Эти проценты означают вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений: внезапной коронарной смерти, инфаркта миокарда, инсульта в течение ближайших 10 лет
Низкий клинический риск 15%
Средний клинический риск 15-20%
Высокий клинический риск 20-30%
Очень высокий клинический риск > 30%