Синдром ожирения-гиповентиляции

Чарльз Диккенс
Посмертные записки Пиквикского клуба (1836)

…Все были взволнованы, кроме жирного парня; он же спал сладким сном, словно рев пушек с детства заменял ему колыбельную.
- Джо! Джо! - кричал дородный джентльмен, когда крепость была взята, а осаждающие и осажденные уселись обедать. - Несносный мальчишка, он опять заснул! Будьте так добры, ущипните его, сэр... пожалуйста, за ногу, иначе его не разбудишь... очень вам благодарен. Развяжи корзину, Джо!
Жирный парень, которого мистер Уинкл успешно разбудил, ущемив большим и указательным пальцами кусок ляжки, скатился с козел и начал развязывать корзину, проявляя больше расторопности, чем можно было ждать от него, судя по его пассивности до сего момента…

- Несносный мальчишка, - сказал пожилой джентльмен, - он опять заснул!
- Удивительный мальчик! - произнес мистер Пиквик. - Неужели он всегда так спит?
- Спит! - подтвердил старый джентльмен. - Он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом.
- В высшей степени странно! - заметил мистер Пиквик.
- Да, очень странно, - согласился старый джентльмен. - Я горжусь этим парнем... ни за что на свете я бы с ним не расстался. Это чудо природы! Эй, Джо, Джо, убери посуду и откупорить еще одну бутылку, слышишь?
Жирный парень привстал, открыл глаза, проглотил огромный кусок пирога, который жевал в тот момент, когда заснул, и не спеша исполнил приказание своего хозяина: собрал тарелки и уложил их в корзинку, пожирая глазами остатки пиршества.

Сэр Уильям Ослер (1849-1919)
Первое описание синдрома ожирения-гиповентиляции в медицине (1918)

Определение
Синдром ожирения-гиповентиляции – альвеолярная гиповентиляция (дневная гиперкапния >45 мм рт.ст.) у пациентов с морбидным ожирением при исключении других причин гиповентиляции:
ХОБЛ
Интерстициальные заболевания легких
Кифосколиоз
Нейро-мышечные заболевания
Тяжелый гипотиреоз

Актуальность проблемы
Синдром ожирения-гиповентиляции как причина гиперкапнической ДН плохо распознается врачами
Синдром ожирения-гиповентиляции встречается достаточно часто - у 30% пациентов с тяжелым ожирением (ИМТ > 35)
Смертность таких пациентов очень высокая (25% в течение года)
Респираторная поддержка (CИПАП, БИПАП, НИВЛ) могут значительно снизить смертность таких пациентов
Кислородотерапия без сопутствующей респираторной поддержки у таких пациентов опасна из-за нарастания гиперкапнии
Единственным радикальным методом лечения является быстрое снижение веса, которое, как правило, возможно только при бариатрической операции

Патогенез
Морбидное ожирение
Значительное ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки
Ограничение движения диафрагмы
Ресеттинг дыхательного центра с поддержанием хронической гиперкапнии и гипоксемии (запускается сопутствующим СОАС)
Альвеолярная гиповентиляция и хроническая гиперкапния
(ХДН 2 типа)

Клинические проявления хронической гиперкапнии
Патологическая дневная сонливость
Тремор
Теплые руки (периферическая вазодиляция)
Неадекватное восприятие окружающего, недооценка тяжести состояния, эйфория
Бред, галлюцинации при быстром нарастании гиперкапнии

Клинические проявления хронической гипоксемии
Диффузный (теплый) цианоз
Вторичный эритроцитоз
Прогрессирующая легочная гипертензия с развитием правожелудочковой недостаточности
Ухудшение памяти, интеллектуальных способностей

Последствия синдрома ожирения-гиповентиляции
Вторичный эритроцитоз и повышение риска тромбоза (ОНМК, ИМ, ТГВ и ТЭЛА)
Прогрессирующая легочная гипертензия
Правожелудочковая недостаточность
Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция
Бради и тахиаритмии, повышенный риск внезапной смерти, ассоциированные с СОАС

Клинические данные пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции (n=757)
Mokhlesi B, Kryger MN, Grunstein RR. Proc Am Thorac Soc 2008; Vol 5: 218–225

Распространенность СОАС у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
90%
Mokhlesi B, Kryger MN, Grunstein RR. Proc Am Thorac Soc 2008; Vol 5: 218–225

Распространенность синдрома ожирения-гиповентиляции в зависимости от степени ожирения
150 пациентов с ИМТ>35
47 пациентов (31%)
имели синдром
ожирения-гиповентиляции
При ИМТ>50 синдром
ожирения-гиповентиляции
у 48% пациентов
Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R et al. Am J Med. 2004;116:1–7

Выживаемость пациентов с синдром ожирения-гиповентиляции и только с ожирением
Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R et al. Am J Med. 2004;116:1–7

Проблемы диагностики
Из 47 пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
Только 3 пациента (6% ) имели ранее установленный диагноз СОГ
Только 11 пациентам (23%) был установлен диагноз СОГ врачами перед выпиской
Только 5 пациентам (10%) были даны рекомендации по длительной вентиляционной поддержке
Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R et al. Am J Med. 2004;116:1–7

Лечение пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
Респираторная поддержка
Неинвазивная вентиляция легких
СИПАП
БИПАП
Оксигенотерапия дополнительно в ночное время на фоне респираторной поддержки (требуется 50% пациентов)
Быстрое снижение веса (бариатрические операции)

Карни Уилсон