Современные подходы к лечениюинфекций нижних дыхательных путей

1 WHO report on tuberculosis 2010 (www.who.int)
2 Pinner RW, et al. JAMA 2006; 275: 189–193
ИНФЕКЦИИ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Инфекции дыхательных путей (ИДП) – наиболее
частые инфекции в амбулаторной практике
Глобальное увеличение заболеваемости и смертности
от инфекций (40% DALY*)1
ИДП являются самой частой инфекционной причиной
преждевременной летальности (18%)
Летальность от ИДП увеличилась на 20%2
* DALY – показатель Всемирного Банка, отражающий длительность периода
нетрудоспособности и время, потерянное вследствие преждевременной летальности

ПНЕВМОНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония – наднозологическое понятие, объединяющее различные заболевания по следующим признакам:
острый первично очаговый процесс
инфекционного происхождения
поражение респираторных отделов с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией

ПНЕВМОНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Внебольничная (домашняя, амбулаторная) пневмония
у пациентов без нарушений иммунитета:
бактериальная, вирусная, грибковая, микобактериальная, паразитарная и пр.
у пациентов с нарушениями иммунитета:
СПИД, прочие заболевания
аспирационная пневмония/абсцесс легкого
RG Wunderink, GM Mutlu, 2009

ПНЕВМОНИЯ…
С АНТИЧНЫХ ВРЕМЕН
«…в начале и во всю болезнь – острый и сухой кашель; нападает дрожь, лихорадка, боль в груди и спине, иногда в боку, и появляется сильная одышка»
«В этом состоянии больной остается в течение четырнадцати дней, часто даже больше; потом гной прорывается и отхаркиванье становится обильным»
«Иногда (больной) отхаркивает как бы паутину; иногда также отхаркиванье бывает с кровью»
Гиппократ («О внутренних страданиях»,
III век до н.э.)

ДИАГНОСТИКА ВП
«…диагностический минимум должен включать…:
микроскопия мазка, окрашенного по Граму
посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам
исследование гемокультуры (обязательно при тяжелом течение ВП»
В условиях стационара
Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2010

ЭТИОЛОГИЯ ВП У ВЗРОСЛЫХ
20 – 60%
3 – 10%
4 – 6%
1 – 6%
2 – 8%
File et al., 2007
3 – 5%

ЭТИОЛОГИЯ ВП У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
И.Гучев, А.Раков, А.Синопальников и соавт., 2009

ВЫСОКИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ В МЕСТАХ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Факторы, оказывающие влияние на тяжесть течения пневмонии

Возбудители ВП тяжелого течения
Исходно здоровые молодой и средний возраст
S. pneumoniae
L. pneumophila
H. influenzae?

Возбудители ВП тяжелого течения
Лица старше 60 лет или тяжелые сопутствующие заболевания
S. pneumoniae
Enterobacteriacea
H. influenzae

Возбудители ВП тяжелого течения
Бездомные, алкоголики (аспирация)
Анаэробы
Enterobacteriacea
(Klebsiella pn.)
S. pneumoniae

Возбудители ВП тяжелого течения
Наркоман
Staph. aureus
Анаэробы
S. pneumoniae

Возбудители тяжелых пневмоний у больных с иммунодефицитом
(CD4+<200 кл. в 1 мкл)
Pneumocystis carinii (25-51%)
Aspergillus sp. (14-37%)
Cytomegalovirus (11-35%)
Гр- (17-45%)
S. pneumoniae (20-60%)
Mason RJ, Murray JF et al . Textbook of Respiratory Medicine 2005

Задачи антибактериальной терапии инфекций в амбулаторной практике
Тактическая задача
Выбор антибиотика с наибольшим терапев-тическим и наимень-шим токсическим потенциалом
Стратегическая задача
Уменьшение риска селекции и распрост-ранения резистент-ных штаммов бактерий в популяции

Слагаемые успеха антибактериальной терапии
Ранее назначение адекватной терапии с учетом:
Природной активности антибиотика против наиболее вероятных возбудителей
Состояния антибиотикорезистентности
Фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования
Наличия фоновой патологии и риска резистентной флоры
Адекватные сроки и параметры оценки эффективности терапии
Оптимальная продолжительность терапии

Факторы, лимитирующие эффективность антибиотиков
Сроки назначения
пневмония
Низкая природная активность против возбудителя
Ципрофлоксацин – Streptococcus pneumoniae
Макролид – Haemophilus influenzae
Приобретенная резистентность
S.pneumoniae – ко-тримоксазол, макролиды
E.coli – ампициллин, ко-тримоксазол
Неадекватный режим дозирования
Амоксициллин < 1,5 г в сутки
Азитромицин < 0,5 г в сутки
Тканевая/клеточная пенетрация
Бета-лактамы

Стратегические ошибки антибиотико-терапии в амбулаторной практике
Чрезмерное назначение антибиотиков
Антибиотики не эффективны при вирусных инфекциях дыхательных путей
Антибиотики не предотвращают бактериальные суперинфекции при ОРВИ и гриппе [Ball P. JAC 2002;49:31. Snow V. Ann Int Med 2009;134:487]
Антибиотикотерапия способствует колонизации резистентными штаммами
Использование антибиотиков, способствующих селекции резистентности
Низкий потенциал эрадикации

Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов с гриппом А H1N1 [CDC, 2009]
Группы риска тяжелого и осложненного течения
Беременные (3 тр)
ХОБЛ и астма
Дети до 2 лет
+/- ожирение
Особенности течения
Тяжелая ДН, потребность в ИВЛ
Быстропрогрессирующая ПОН
Многодолевое поражение
Этиология бактериальной суперинфекции
S.aureus, S.pneumoniae
Лечение
Озельтамивир (Тамифлю), Занамивир (РЕЛЕНЗА)
Ранее назначение антибиотиков в группе риска
Левофлоксацин, моксифлоксацин, Карбапенем, +/- анти-MRSA

Пневмония
стафиллококковая

Пневмония при гриппе

Поражение легких при ГП

Тяжелая внебольничная пневмония: делай сразу правильно !
Летальность при тяжелой внебольничной пневмонии, потребовавшей госпитализации в ОРИТ, в среднем составляет 37%
Летальность при тяжелой ВП в зависимости от адекватности стартовой антибиотикотерапии:
Адекватная терапия 7%
Неадекватная терапия 60%
Fine MJ et al. JAMA 1996;275:134-41
Torres A et al. Am Rev Respir Dis 1991;144:312-8

ВП: ОСНОВЫ ВЫБОРА АБТ
Наиболее вероятные возбудители
резистентность?
Исходы
бактериологический
клинический
селекция устойчивых штаммов
фармакоэкономический
Другие «ориентиры»
переносимость
простота введения/дозирования
тяжесть заболевания
возраст, сопутствующие заболевания

Пенициллин
Амоксициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Цефтриаксон
Эритромицин
Азитромицин
Хлорамфеникол
Спирамицин /
Мидекамицин
Клиндамицин
Кларитромицин
Левофлоксацин
Тетрациклин
Ко-тримоксазол
Ванкомицин
Число штаммов – 913 (ПеГАС-II)
У/Р штаммы
Р штаммы
Козлов Р.С. и соавт. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер.; 2009; 8(1): 33-47
ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ
И РЕЗИСТЕНТНЫХ S. pneumoniae (2003-2009 гг.)

Азитромицин
0
/
1,5
Ампициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Цефтриаксон/
цефтибутен
0
0
0,8
/
4,6
Число штаммов - 258
ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ
И РЕЗИСТЕНТНЫХ H. influenzae
Kozlov R.S., e.a. Proceedings of the 8 ECCI & 4 ECVD, 2009; 116
У/Р штаммы
Р штаммы

Возможности антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций
Бета-лактамы Новые ФХ
S.pneumoniae
H.influenzae
K.pneumoniae
Атипичные
Макролиды Ципрофлоксацин
Яковлев С.В., 2009 г.

Ошибки назначения антибиотиков при респираторных инфекциях
Назначаемые Адекватная замена
Гентамицин Цефтриаксон
Не активен против пневмококков Респираторные ФХ
Ампициллин внутрь Амоксициллин
Низкая биодоступность
Ампиокс Амоксициллин
Низкая доза амоксициллина
Ципрофлоксацин Респираторные
Низкая активность против фторхинолоны
пневмококков
Ко-тримоксазол Макролиды
Высокая устойчивость
S.pneumoniae
г.

Цель антибиотикотерапии
Эрадикация возбудителя
Более быстрое исчезновение симптомов заболевания
Предотвращение осложнений
Уменьшение риска селекции резистентных микроорганизмов
Более длительный безрецидивный период при хронических заболеваниях

Слагаемые успеха антибактериальной терапии
Ранее назначение адекватной терапии с учетом:
Природной активности антибиотика против наиболее вероятных возбудителей
Состояния антибиотикорезистентности
Фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования
Наличия фоновой патологии и риска резистентной флоры
Адекватные сроки и параметры оценки эффективности терапии
Оптимальная продолжительность терапии

Резистентность S.pneumoniae*: возможности преодоления
Использование пенициллинов в увеличенной дозе
Амоксициллин 1,5-3 г/сут
Амоксициллин/клавуланат
АМО/КК 375 мг (250+125) = амоксициллин 0,75 г/сут
АМО/КК 625 мг (500+125) = амоксициллин 1,5 г/сут
АМО/КК 1000 мг (875+125) = амоксициллин 1,75 г/сут
Цефтриаксон 2 г/сут
Новые «респираторные» фторхинолоны (реком. FDA)
Левофлоксацин 500 мг
Моксифлоксацин 400 мг
* Факторы риска: предшествующие (3-6 мес) антибиотики; пожилые

Когда нужно назначать Аугментин СР?

Ошибки антибиотикотерапии инфекций ДП
Антибиотик Причина
Цефалексин, Цефаклор Не активны против H.influenzae
Гентамицин Не активен против S.pneumoniae
Ципрофлоксацин Слабо активен против S.pneumoniae
Ко-тримоксазол Высокая устойчивость S.pneu и H.flu
Макролиды при бронхите Нечувствительность H.influenzae (EUCAST)

Слагаемые успеха антибактериальной терапии
Ранее назначение адекватной терапии с учетом:
Природной активности антибиотика против наиболее вероятных возбудителей
Состояния антибиотикорезистентности
Фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования
Наличия фоновой патологии и риска резистентной флоры
Адекватные сроки и параметры оценки эффективности терапии
Оптимальная продолжительность терапии

Антибиотики, обычно рекомендуемые при респираторных инфекциях
Бета-лактамы
Аминопенициллины
Ингибитор-защищенные аминопенициллины
Цефалоспорины II-III поколения
Макролиды
Антипневмококковые фторхинолоны
Левофлоксацин
Моксифлоксацин

Новые vs ранние фторхинолоны
Ранние: ципрофлоксацин, офлоксацин
Новые (респираторные): левофлоксацин, моксифлоксацин
Более высокая анти-Грам(+) активность:
S.pneumoniae x 2-8
S.aureus x 4-8
R к Ципро штаммы чувствительны к Лево и Мокси
Но:
Одинаковая анти-Грам(-) активность
Одинаковые класс-специфические побочные эффекты

Наиболее надежные средства для лечения внебольничных инфекций НДП
Внебольничная пневмония Обострение ХОБЛ, Синусит
(S.pneumoniae +/- H.influenzae +/-
Mycoplasma S.pneumoniae
Chlamydia)
Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат
Макролид Цефиксим
Респираторный фторхинолон:
Левофлоксацин, моксифлоксацин
Неосложненный фон
Осложненный фон

Сроки оценки адекватности антибактериальной терапии
Первоначальная
48-72 часа
Снижение интоксикации и лихорадки
Окончательная
Критерии достаточности терапии
Положительная динамика симптомов инфекции и лабораторных показателей
Отсутствие системной воспалительной реакции
Эрадикация или снижение кол-ва микробов

Слагаемые успеха антибактериальной терапии
Ранее назначение адекватной терапии с учетом:
Природной активности антибиотика против наиболее вероятных возбудителей
Состояния антибиотикорезистентности
Фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования
Наличия фоновой патологии и риска резистентной флоры
Адекватные сроки и параметры оценки эффективности терапии
Оптимальная продолжительность терапии
Яковлев С.В., 2009 г.

Результаты РКИ обосновывают короткие курсы АБТ
Внебольничная пневмония
Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин
5-7 дней = 7-10 дней
Амоксициллин
7 дней = 10 дней
Азитромицин
3 дня = 7 дней
Обострение хронического бронхита
Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин
5 дней = 10 дней
Амоксициллин/клавуланат
5 дней = 10 дней

Критерии достаточности АнБ
Температура тела < 37,5 °С
Отсутствие интоксикации
Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20/мин)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме
Рекомендации РРО, 2010

Принципы антибактериальной терапии хронического бронхита
Использование высоких доз для достижения оптимальной концентрации в трахеобронхиальном секрете
Назначение препаратов 1-2 раза в день
Учет локальной эпидемической обстановки и устойчивости микроорганизмов к антибиотикам
(Huchon G., Woodhead M. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426)

Pекомендации по антибактериальной терапии хронического бронхита
β- лактамы или β- лактамы /ингибиторы β- лактамаз
Макролиды (кларитромицин или азитромицин)
Фторхинолоны
Доксициклин
Продолжительность не менее 5-7 дней
(Huchon G., Woodhead M. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426)

ХОБЛ
Практическое руководство для врачей
( НИИ Пульмонологии, 2010г.)
антибактериальная терапия обострений ХОБЛ