Сохранение психического здоровья детей в условиях дома ребенка

Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации. 2010
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/otchety/6
В Российской Федерации на начало 2010 года
26 миллионов детей в возрасте 0-17 лет
682881 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей (2.6%)

Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации. 2010
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/otchety/6
В 2007 – 2010 гг.
число детей-сирот и детей без попечения родителей
устроенных в семью - увеличилось с 422495 до 640644
проживающих в учреждениях - уменьшилось с 170000
до 120747.
Большинство детей в возрасте от 0 до 4 лет в учреждениях воспитываются в психоневрологических домах ребенка Министерства здравоохранения и социального развития

Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации. 2010
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/otchety/6
В 2010 г.
в 227 домах ребенка РФ проживало 17500 детей;
из них:
сирот и оставшихся без попечения родителей -12700 (67.1%)
временно размещенных родителями - 4800 (32.9%)
детей с тяжелыми нарушениями развития - 25%

Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации. 2010
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/otchety/6
В 2010 г.
из домов ребенка
83.7% детей были устроены в семьи
(усыновление, возвращение к биологическим родителям,
приемная семья, опека)
16.3% - переведены в учреждения образования и
социального обеспечения

Аналитические материалы о положении детей в Санкт-Петербурге в 2010 г.
Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга http://www.gov.spb.ru/gov/admin/otrasl/trud/materinstvo/deti_semiy
Характеристики домов ребенка в Санкт-Петербурге

Аналитические материалы о положении детей в Санкт-Петербурге в 2010 г.
Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга http://www.gov.spb.ru/gov/admin/otrasl/trud/materinstvo/deti_semiy
В 2010 г.
из 919 детей в возрасте от рождения до 4 лет
в домах ребенка Санкт-Петербурга
сирот и оставшихся без попечения родителей - 705 (76.7%)
временно помещенных родителями - 214 (23.3%)
из них по социальным причинам – 70%, по заболеваниям – 30%
Число детей из групп социального риска увеличилось на 7%

Аналитические материалы о положении детей в Санкт-Петербурге в 2010 г.
Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга http://www.gov.spb.ru/gov/admin/otrasl/trud/materinstvo/deti_semiy
В 2010 г.
из домов ребенка Санкт-Петербурга выбыли 769 детей
усыновление - 368 (48%)
биологические семьи – 206 (27%)
приемные и опекунские семьи – 69 (8.9%)
детские дома системы образования – 48 (6.2%)
дома-интернаты Комитета по социальной политике – 43(5.6%)
умерло – 18

Положение детей в домах ребенка
Число детей в доме ребенка – до 120
Дети разделены по группам
по возрасту (0-3, 3-10, 10-18, >18 мес.)
по уровню развития и наличию тяжелых нарушений
С возрастом переводятся из группы в группу

Положение детей в домах ребенка
10-15 детей в группе
в каждой группе свой персонал – медицинские сестры, воспитатели, няни
медицинские сестры работают по 24 часа (сутки через трое)
переход персонала из группы в группу вместе с детьми не позволяется (встречается редко)

Качество социального окружения в домах ребенка:
нестабильность и непостоянство
9 и более женщин в неделю на группу из 11-15 детей;
1,25 последовательных дней работы
по 24 часа через трое суток; скользящий график;
перевод детей из группы в группу (от одних сотрудниц к другим) 2-4 раза в первые 2 года жизни;
в течение года в учреждении может меняться до 30% персонала.
Таким образом, в течение первых 2 - 3 лет жизни ребенок имеет
опыт непродолжительного взаимодействия с 60 – 100 взрослыми.
Сегодня ребенок с другими, по сравнению со вчерашним и
завтрашним днем, женщинами.

Качество социального окружения в домах ребенка: взаимодействие персонала с детьми
Рутинная работа (кормление, переодевание, подмывание …) практически не сопровождается социальным взаимодействием
Минимальное инициирование взаимодействия персоналом
18 мин. взаимодействия с детьми 1-го года за три утренних часа
Низкая отзывчивость персонала
1-2 минуты в течение 3 часов наблюдения
10-12 минут безответного плача ребенка
Низкая вовлеченность персонала в разговор и игру
12 минут за 3 часа наблюдения

Качество социального окружения в домах ребенка: взаимодействие персонала с детьми
Мало взаимодействуют с детьми поскольку:
не хотят привязываться к детям 37%
нет времени, «очень заняты основными обязанностями» 57%

Качество социального окружения в домах ребенка: взаимодействие персонала с детьми
Недостаток чувствительного, отзывчивого взаимодействия персонала с детьми; взаимодействие проходит:
в деловой манере
направляется взрослым без учета инициатив ребенка
неотзывчиво, без соответствия поведению ребенка
с минимальным разговором
Таким образом, у детей нет возможности формирования отношений с наиболее близким эмоционально доступным постоянным взрослым.

Возможно ли возвращение к нормальному развитию при переходе в семью?
лонгитюдное изучение детей в возрасте от 4 до 15 лет показало, что депривационно-специфическими являются такие нарушения, как
квазиаутизм
расторможенная привязанность
(disinhibited attachment)
невнимательность / гиперактивность
когнитивные нарушения
(Rutter, Sonuga-Barke, Castle, 2010)

Влияние социального окружения
на развитие детей
Какие характеристики социального окружения повышают вероятность последующей оптимальной адаптации и психологического функционирования ребенка?

Российско-американский научный проект
«Влияние изменения социального окружения
на психическое здоровье детей»
(Grant R01 HD39017-01 from the National Institute of Child Health Human Development &
The Howard Heinz Endowments, 2000-2005)
Санкт-Петербург,
Российская Федерация
Рифкат Мухамедрахимов
Санкт-Петербургский Государственный Университет
Наталья Никифорова
Дом Ребенка № 13
Олег Пальмов
Санкт-Петербургский Государственный Университет;
«Центр Интегративного Воспитания»
Pittsburg,
United States
Christina J. Groark
University of Pittsburgh
Office of Child Development
Robert B. McCall
University of Pittsburgh
Office of Child Development

Теоретические предпосылки
Социально-эмоциональное развитие в раннем возрасте определяет последующее психическое здоровье человека.
Характер социально-эмоционального развития зависит от психологического взаимодействия и отношений привязанности с близким взрослым.
Качество отношений привязанности определяется социальным окружением, а именно:
постоянством и стабильностью;
чувствительностью и отзывчивостью близкого взрослого и соответствием его поведения возрасту ребенка.

Обучение :
повышение чувствительности и отзывчивости персонала;
Структурные преобразования:
повышение постоянства и стабильности социального окружения.
Программа изменения социального окружения в домах ребенка

Обучение
Цель:
улучшить такие качества взаимодействия персонала с детьми, как чувствительность, социальная отзывчивость, соответствие поведения взрослого уровню развития ребенка.
Характеристики обучения:
модель «обучение учителей» - сначала обучаются врачи и педагоги, которые затем обучают весь персонал;
супервизия (междисциплинарное сопровождение);
фокус обучения – создание условий, поддерживающих психическое здоровье детей;
программа обучения включает информацию о развитии детей во взаимодействии с близким взрослым; особое внимание уделяется работе с детьми с тяжелыми нарушениями развития.

Структурные изменения
Цель:
повысить стабильность и постоянство ухаживающих за детьми взрослых.
Характеристики структурных изменений:
количество детей в группе уменьшается до 6-7 человек;
среди персонала выделяются два наиболее близких взрослых, работающих 42 часа в неделю по скользящему графику с 7.30 до 14.30 и с 13.30 до 20.30 и двумя выходными в неделю;
график работы медсестер не изменяется (сутки через трое);
дети не переводятся из одной группы в другие;
группы становятся интегрированными по возрасту и развитию;
дважды в день проводится "Семейный час", когда ограничивается посещения группы другими сотрудниками.
Дети имеют до 6 взрослых в неделю при сохранении
общего числа часов работы персонала в группе.

График работы персонала в группе 10-12 детей до изменений

График работы персонала в каждой из двух подгрупп детей (N=6-7) после изменений

Изучение эффективности программы
Основная стратегия
Дом ребенка A (N=100-150):
обучение (чувствительность, отзывчивость) + структурные изменения (стабильность и постоянство)
Дом ребенка B (N=100-150):
только обучение
Дом ребенка C (N=100-200):
без изменений

Обследование детей
(поступление, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 месяцев, перевод)

Обследование взрослых
(базовая линия, после обучения, после супервизии, ежегодно)

Результат структурных изменений:
число последовательных дней работы близких взрослых увеличилось с 1,25 до 3-4

Результаты наблюдений за детьми
Меньшее проявление неразборчивого дружелюбия и стремления выбежать за пределы группы.
При встрече незнакомого человека проявление тревоги, держатся ближе к воспитателю.
Уменьшение самостимуляции.
Некоторые из детей с особыми потребностями по уровню развития сравнимы с такими же детьми, проживающими в семьях.

Результаты наблюдений за персоналом
Проявляют родительский стиль организации взаимодействия:
«лицом к лицу» на уровне глаз ребенка,
следование инициативам ребенка,
спонтанность и естественный беспорядок
Меньше держат детей в манежах и кроватках.
Инициируют и поддерживают игру с несколькими детьми одновременно.
Чаще используют слова “мама,” “дом,” “мои дети”.
Больше взаимодействуют во время выполнения режимных процедур.
Уделяют больше внимания детям с особыми потребностями; больше используют специальное оборудование и приемы двигательной терапии.

Результаты:
изменение поведения группового персонала
(по методике “HOME”: отзывчивость, принятие, организация окружения, наличие материалов, вовлечение в активность)

Результаты:
изменение развития детей
(после 4-9мес. и 9+мес. проживания в новых условиях;
по методике “Battelle Developmental Inventory”)
типично развивающиеся дети дети с нарушениями развития

Изменение поведения привязанности
у детей второго года жизни до и после изменения социального окружения в доме ребенка
(поиск близости, поддержание близости, избегание;
по методу Ainsworth et al., 1978)

Влияние изменения социального окружения на развитие детей: выводы
Ключевыми характеристиками социального окружения, влияющими на развитие и психическое здоровье человека в раннем возрасте, являются:
чувствительность и отзывчивость
постоянство и стабильность близкого взрослого
Сочетание этих характеристик в социальном окружении приводит к значительному улучшению развития ребенка в различных областях.
Последствия пребывания в позитивном социальном окружении в раннем возрасте в последующем могут быть прослежены в более адаптивном психологическом функционировании человека.
Необходимо распространение полученного опыта при организации научно обоснованных программ организациях жизни детей в учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной помощи.