ставропольская государственная медицинская академия

ВИРУСНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ У ДЕТЕЙ
Заболеваемость в мире от 4 до 7,5 на 100 000 детского населения.
По данным ВОЗ 75% вирусных поражений ЦНС приходится на детей до 14 лет
Герпетические энцефалиты (ВПГ 1 и 2 типа) в структуре острых энцефалитов составляют до 20%
Уровень летальности 12-60%
Частота грубых резидуальных неврологических осложнений у выживших 30-55%

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГЭ встречается во всех возрастных группах.Частота неонатального ГЭ 1:50000-1:100000 родов в США,до 1:60000 родов в Великобритании. У детей старшего возраста 1:200 000-1:1000000. Причина заболеваемости ГЭ-высокая инфицированность:к 5 годам 50% детей серопозитивны к ВПГ 1 типа,к 14 годам-80%

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
При первичной герпетической инфекции у беременной риск инфицирования плода 30-50% В 80% происходит заражение новорожденного при прохождении через инфицированные родовые пути при обострения генитального герпеса, в 20%-трансплацетарным путем. В постнатальный период заражаются при контакте с людьми,имеющих проявления герпеса
Пути передачи:
контактно-бытовой (через посуду,игрушки,полотенце),реже
воздушно-капельный и половой
парентерально в период вирусемии

ПАТОГЕНЕЗ
Развитие ГЭ
при первичном заражении вирусом
в результате реактивации латентной инфекции
При локалазации процесса на лице,слизистой носа,
ротоглотки-вирус проникает в мозг по тройничному
или обонятельному нерву в лобные и височные доли.
Из глазных яблок вирус распространяется по зрительному
или глазодвигательному нервам в затылочную долю,
верхние отделы ствола
При эзофагите по блуждающему и языкоглоточному нерву
в нижние отделы ствола мозга.
У новорожденных и детей первого года жизни диффузное поражение головного мозга на фоне ГГИ или при изолированном поражении мозга
Пути проникновения вируса в головной мозг у взрослых-периневральный у новорожденных и детей 1 года жизни гематогенный

ПАТОГЕНЕЗ
Механизм нейродеструкции
1.Прямое цитолитическое действие вируса
2.Микроциркуляторные нарушения(повреждение
эндотелия сосудов,развитие васкулита,
микрокровоизлияний и геморрагических инсультов)
3.апоптоз
Инфицирование доношенных детей и детей старше лет приводит к персистенцию вируса в сенсорных ганглиях
Развитие ГЭ при первичном инфицировании в 30% при реактивности латентной инфекции в 70%
Факторы хронизации
-репродукция вируса без цитопатического эффекта
-репликация дефектных штаммов вирусов с низкой иммуногенностью.
-образование аутоантител к основному белку миелина,S100
Исход-рассеянный склероз

ОСОБЕННОСТИ ГЭ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Острое или сверхострое начало общемозговых нарушений на фоне лихорадки
Подострое начало (20-30%) с постепенным нарастанием интоксикации,общемозговых и очаговых симптомов в течение нескольких суток
Псевдотуморозный тип развития энцефалита(на фоне нормальной температуры симптомы поражения мозга нарастают постепенно на протяжении недель)
Герпетические высыпания в 12-18%
Локальное поражение одного полушария
Височно-тенториальное вклинение с потерей сознания
Очаговые симптомы (геми-,тетрапарезы)
Нарастание отека головного мозга(расстройства сознания до комы,судорожные припадки)
Расстройства высших корковых функций(агнозия,апроксия,афазия)
Психопатологические расстройства(органные или функционально-реактивные)
Менингеальные знаки не выражены
Внутренние органы не поражаются

ОСОБЕННОСТИ ГЭ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
В ЦСЖ повышение белка до 1,5-2,0 и более г/л с 3-5 дня болезни,отражает деструктивные процессы в головном мозге
На КТ на 2-5 день выявляются очаги пониженной плотности преимущественно в лобных,височных или затылочных долях,формируются кисты,кальцификаты,атрофические изменения в пораженных отделах мозга
Резидуальный неврологический дефицит выявляется у 50-80% переболевших
Исход:1.локальные двигательные нарушения и умеренные расстройства высших корковых функций
2.развитие эпилептического синдрома,грубых интеллектуальных и психических нарушений

ОСОБЕННОСТИ ГЭ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
вирусы простого герпеса могут вызвать прогрессирующее заболевание центральной нервной системы
рецидивирующий
подострый
хронический герпетический энцефалит(очаговый прогрессирующий энцефалит Расмуссена с парциальными судорогами на фоне сохраненного сознания)
КТ и МРТ-появление свежих очагов энцефаломаляции наряду с очагами глиоза,атрофии и кальцификатами
хронический герпетический энцефалит может протекать как вариант медленной инфекции:
прогрессируют интеллектуальные нарушения вплоть до деменции
выделен «мягкий» вариант хронического герпетического энцефалита в виде синдрома «хронической усталости»

ГЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
ГЭ при интранатальном инфицировании возникает на1-4 недели,при антенатальном –первые 7-10 дней. 3формы неонатальной ГИ:
-генерализованная с поражением кожи и слизистых (20-40%)- Изолированное поражение ЦНС(энцефалит,менингоэнцефалит) 33-35%
-ГГИ-у 20-50%(в половине случаев вовлекается головной мозг
Ранний неонатальный ГЭ
В 1 сутки-общемозговые нарушения с угнетением сознания,судороги (60-80%) Реже нарастание симптомов в течение 2-5 суток(на фоне Nt,очаговые симптомы с 2-3 ненели болезни)
Герпетических высыпаний нет у 20-30%.При ГГИ поражаются внутренние органы(печень,легкие)у 50%
Симптомы интоксикации не выражены
Симптомы диффузного поражения ЦНС:угнетение,псевдобульбарные нарушения
Поздний неонатальний ГЭ (2-4 неделя)
-Дебют с повышения температуры и симптомов интоксикации
-Появление у 80% за 7-10 дней герпетических высыпаний на голове,шее
-Судорожно-коматозный синдром с 2-4 дня в 2/3 случаев.
У 1/3 детей-парциальные приступы,гемипарезы,глазодвигательные нарушения на фоне расстройства сознания
Хроническая прогредиентная форма ГЭ
Острое начало на 2 недели жизни,герпетические высыпания на коже,нарастание отека головного мозга,декортикация и децеребрация,частые рецидивы кожного герпеса,нарастание неврологической симптоматики.

ГЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
ГЭ у недоношенных
в ЦСЖ повышение белка до 1-2 г/л,появление макрофагов,гистиоцитов, плазматических клеток,высокий уровень АГ,низкий уровень АТ
У доношенных
при подостром течении белково-клеточная диссоциация,в ликворе низкий уровень АГ при нарастании АТ
Исходы:очаговая неврологическая симптоматика
-гемипарез
-фокальные эпилептические припадки
-лобно-мозжечковая атаксия
-задержка психомоторного развития
Стадия обратного развития симптомов начинается с 3-4 недели
Стадия резидуальных явлений у детей раннего возраста формируется спустя 1-2 года после перенесенного ГЭ
-выздоровление в 18-30%
-у половины детей (48-63%) формируется эпилепсия
-в отдаленные сроки выявляли неврологический дефицит и задержку в психическом и интеллектуальном развитии

НЕЙРОСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ГЭ В 85-95%

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Серологические методы (ИФА)
-выявление антител класса М при первичной встрече с возбудителем
-Имеет значение сероконверсия через
2-3 недели
-Выявление низкоавидных антител
-Для врожденной инфекции требуется
Параллельное обследование матери и
ребенка
Для затяжных и
хронических форм
-выявление антител в цереброспинальной жидкости,выявление
ДНК HSV в крови и ликворе методом ПЦР
Выявление антигенов(ИФА) в биологических средах
Иммунофлюоресцентный
Иммунопероксидазной
Иммуноферментный

ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Постулатом лечения является раннее Основные направления:
(до вирусологического обследования) начало 1.применение противовирусных
этиотропной терапии препаратов(препарат выбора
арбидол)
Длительность курса 10-14 дней 2.защита мозга от быстро
При нарастании неврологической симптоматики наступающей внутричерепной
повторный курс 10-14 дней гипертензии и гипоксии
3.коррекция иммунологических
При своевременной терапии ацикловиром нарушений
снижение летальности до 7% и увеличение до 4.устранение или уменьшение
38% выздоровевших без видимого очаговых или диффузных
неврологического дефекта неврологических нарушений
При назначении впервые 3 дня выздоровление
у половины детей,у остальных умеренная
неврологическая симптоматика
Использование зовиракса позже 9 дня-более чем
в половине случаев-вегетативное состояние,
выздоровление не было ни у одного
Внутривенные иммуноглобулины
G вводятся в дозе 0,1мг/кг в качестве заместительной терапии или в дозе 0,3-0,4мг/кг-с целью иммунокоррекции при затяжных или хронических формах ЭФ

ТАКТИКА ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ЭНЦЕФАЛИТОВ У ДЕТЕЙ
Стартовая эмпирическая терапия ЗОВИРАКС (ацикловир) 30мг/кг/сутки на 3 раза в/в
Препараты рекомбинантного интерферона
ВИФЕРОН по 500т-1000т МЕ x2 раза/день 10-14 дней

ВИФЕРОН
Эффекты
Противовирусный
интерфероны прекращают размножение
(репликацию) широкого спектра вирусов в
инфицированных клетках организма человека,препятствуют инфицированию не
пораженных вирусом клеток
Иммуномодулирующий
интерфероны,регулируют взаимоотношения иммунокомпетентных клеток,усиливая их эффекты(малые дозы)
Виферон-свечи
Детям до 1мес-виферон 150тыс МЕ по 1 супп. 2 р/сут
2-3 мес-виферон 150тыс МЕ 2 супп.утром,1 вечером
3-5 мес-виферон 150тыс МЕ 2 супп.утром и вечером
5-9 мес-виферон 500 тыс.МЕ по 1 супп. утром и вечером
старше 9 мес-виферон 100000 МЕ 1 супп.утром и виферон 500 тыс.1 супп вечером

СТРАТЕГИЯ НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ МОЗГА ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИИ НА НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ
Адекватная респираторная поддержка
(ИВЛ при нарушении сознания,комотозно-судорожном синдроме,некупирующемся эпистатусе)
Патогенетическая инфузионная терапия:цитофлавин 0,5 мл/кг не более 10 мл/сутки(янтарная кислота, рибофлавин,никотинамид,Витамин РР,рибоксин)
Лечение отека головного мозга:онкогидратанты, глюкокортикоиды 3-5 дней в дозе 10-20 мг/кг по преднизолону
Для снижения внутричерепной гипертензии-онко-и осмодиуретики 10-20% раствор маннита из расчета 1,25-1,0 г/кг или 10-20% раствор альбумина 5-10 мл/кг,лазикс 2 мг/кг
При ВЧГ избегать применение сосудорасширяющих средств!!!
Положение-головной конец кровати 30

ЭТАПНОСТЬ НЕЙРОЦИТОПРОТЕКТОРНОЙ И НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ (НИИДИ 2011Г)
Острое течение Затяжное и хроническое
течение
1 этап
ИВЛ(при нарушении сознания)
Противосудорожная терапия
Пульс терапия Плазмоферез №3
гормонами 10-15 мг/кг Пульс терапия гормонами
по преднизолону 10-15% по преднизолону
Внутривенный ИГ
0,4 мл/кг/сут №3

ЭТАПНОСТЬ НЕЙРОЦИТОПРОТЕКТОРНОЙ И НЕЙРАМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ (НИИДИ,2011Г)
2.этап Нейрометаболическая терапия
глиатилин 1мл/кг/в/в №10-15,
затем внутрь до 1,5 месяца
нейровитамины(В1В6В12)
Фенибут,энцефабол
Актовегин,солкосерил,церебролизин
При ЭФ с васкулитами после гормональной
терапии,в течении 2-3 недель назначаются
нестероидные противовоспалительные
средства:нурофен,нейродикловит,кетонал
В раннем и позднем восстановительном периоде
используется ФТЛ и ЛФК

ПРОФИЛАКТИКА
Необходимо соблюдать меры предосторожности для профилактики инфицирования новорожденных,что включает госпитализацию беременных с герпетической инфекцией за 2-3 недели.При наличии генитальной инфекции у матери в конце беременности во избежание прямого контакта новорожденного с инфекцией возникает необходимость в родоразрешении путем кесарева сечения.