ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА

Основными областями лица являются:
Передняя область лица:
- область глазницы;
- область носа;
- область рта;
- подбородочная область.
Боковые области лица.

Особенности слоев лица (ассиметрично у 97%)
Кожа – тонкая, имеет волосяные фолликулы, сальные и потовые железы.
Подкожная клетчатка бок. областей имеет соединительно-тканные тяжи к собственной и поверхн. фасциям.
Клетчаточные пространства лица
Мышцы лица

Клетчаточные пространства лица
Межмышечное клетчаточное пространство - связь щечной области с подглазничной;
Жировое тело щеки (Биша) – связь с височным, подглазничным, околоушным, окологлоточным пространством;
Межкрыловидное пространство (в глубине крыловидной мышцы) – связь с соседними областями;
Окологлоточное пространство – связь с ложем околоушной железы, дном полости рта;
Заглоточное пространство – с ложем подчелюстной слюнной железы, клетчаткой шеи и парафарингеальным пространством.

Лимфатическая система головы
Затылочные лимфатические узлы принимают Лиму от затылочной области;
Сосцевидные лимфатические узлы принимают лимфу от наружного уха, части теменной и височной областей;
Поверхностные околоушные лимфатические узлы принимают лимфу от лобной и части височной и теменной областей;
Нижнеушные глубокие лифоузлы принимают лимфу от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ушной раковины;
Внутрижелезистые глубокие лимфоузлы осуществляют отток от околоушной железы;
Щечный узел, передние, задние, нижние и верхние поднижнечелюстные лимфатические узлы берут лимфу от соответствующих отделов лица;
Подбородочные, язычные и заглоточные лимфоузлы также обеспечивают забор лимфы от соответствующих областей.

Иннервация: двигательные ветви лицевого нерва (мимическая мускулатура) – ветви: височная, скуловая, щечная, краевая и шейная – большая гусиная лапка.
В ложе околоушной железы образует сплетение –
plexus parotideus

Чувствительные ветви тройничного нерва
- глазничный нерв
- верхнечелюстной нерв
- нижнечелюстной нерв

Топография нервных окончаний на лице
Лицевой нерв – выходит из вещества околоушной железы и радиально от козелка уха отдает конечные веточки мимическим мышцам (большая гусиная лапка);
Ветви тройничного нерва: надглазничный – через верхнеглазничную вырезку на уровне верхнеглазничного края;
Подглазничный – на 1 см ниже нижнего края глазницы по среднезрачковой линии;
Подбородочный – из одноименного отверстия на нижней челюсти.

Область глазницы
(по margo supra и infraorbitalis)
- передний отдел (веки);
- задний отдел (глазное яблоко и вспомогательный аппарат).

Слезная железа расположена в наружно-верхнем отделе глазницы.
В медиальном углу глаза расположено слезное озеро, соединяющееся через носослезный проток с нижним носовым ходом.
Небные миндалины (лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейера) представлены шестью миндалинами: двумя небными, язычной, непарной глоточной ( у глоточного отверстия евстахиевой трубы) и двумя трубными у глоточных отверстий слуховых труб.

Патология области орбиты
Гнойное воспаление сальных желез века (ячмень);
Отек параорбитальной клетчатки (серд. недостпаточность);
Гематома (флегмона) параорбитальной клетчатки;
Гн. процессы клетчатки в зоне медиальной стенки глазницы приводят к воспалению решетчатого лабиринта и флегмоне придаточных пазух носа (гайморит).
Перелом основания черепа (симптом очков).
Неврит (невралгии) нижнеглазничного нерва.

Врожденные пороки лица
Макростомия – горизонтальная расщелина (врожденный дефект мягких тканей угла рта и щеки), приводящая к расширению ротовой щели.
Колобома – косая боковая щель лица от внутреннего угла глаза до нижней губы.
Расщелина верхней губы – дефект верхней челюсти, искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа.
Расщелина твердого неба – частичное: расщепление язычка, мягкого неба или твердого неба; полное + незаращение альвеолярного отростка верхней челюсти

Область носа
Состоит: из наружного носа (костно-хрящевой скелет),
полости носа, придаточных пазух носа.

Придаточные пазухи носа
Верхнечелюстная (Гайморова) пазуха носа
(полость имеет 5 стенок, санация через трепанацию передней стенки);
Лобная пазуха (в толще лобной кости)открывается в средний носовой ход;
Клиновидная пазуха (в теле клиновидной кости) сообщается с верхним носовым ходом;
Решетчатый лабиринт (открывается в средний и верхний носовой ход).

Патология пазух носа
Гнойное воспаление Гайморовой пазухи (гайморит),
прорастание опухолью, эмфизема глазницы;
Гнойное воспаление лобных пазух (фронтит);
Воспаление клиновидной пазухи – синус-тромбоз и неврологическая симптоматика;
При гнойном расплавлении решетчатого лабиринта - поражение полости глазницы и черепа.
Кровотечение из венозных сплетений Кисельбаха.

Остановка носового кровотечения
Передняя тампонада полости носа – введение тампона с вазелиновым маслом и гемостатиками;

Задняя тампонада : проведение резинового катетера через носоглотку и выведение его через ротоглотку; установление тампона у хоан (задняя тампонада по Беллоку);

Полость рта
Преддверие
(снаружи губы и щеки, изнутри – десны и зубы);
Собственно полость рта
(Сверху – твердое и мягкое небо; спереди и с боков – десны и зубы;
снизу – корень языка).

Зубы
Каждый зуб состоит из коронки зуба и корня зуба. Полость внутри коронки заполнена пульпой зуба, постепенно переходит в шейку и канал корня зуба (в нем проходят сосуды и нервы).
Формула постоянных зубов: резцов с каждой стороны по два, клыков по одному, малых коренных по два, и больших коренных по три. Общее количество постоянных зубов 32
Зубы верхней челюсти снабжаются кровью из верхнечелюстной артерии через задние верхние альвеолярные артерии. К передним зубам верхней челюсти отходят ветви от подглазничной артерии – верхние передние и средние альвеолярные артерии.
Зубы нижней челюсти снабжаются кровью от нижней альвеолярной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии). Конечная ветвь, подбородочная артерия, входит в подбородочную область через одноименное отверстие.

Язык
Отделы: кончик, тело, корень, спинка, нижняя поверхность.
На корне слизистой: 7-11 валикообразных сосочков
(выводные протоки подчелюстной слюнной железы);
Мышцы: переплетаются, подходя от костей (подбородочной, шиловидной, подъязычной);
Кровоснабжение: язычная артерия ( ветвь наружной
сонной) и вена (a.и v.lingvalis)
Иннервация: подъязычный, язычный, языко-глоточный, блуждающий нервы.

Патология языка
Ранение, сопровождающееся обильным кровотечением;
Смещение языка назад и вниз приводит к асфиксии (при переломе нижней челюсти);
Воспаление сосочков (абсцесс корня языка);
Раковая опухоль языка.

Губы
Границы:
Сверху – перегородка носа;
Снизу – подбородочно-губная складка;
С боков – носогубные складки.
Кровоснабжение: ветви a.и v.facialis;
Иннервация: губная ветвь n.infraorbitalis и n.mentalis.

Боковая область лица
Околоушно-жевательная область
Границы:
верхняя: скуловая дуга;
нижняя: нижний край нижней челюсти;
передняя: жевательная мышца;
задняя: линия от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти.

Околоушная железа
Расположена в зачелюстной ямке (спереди - ветвь нижней челюсти; сзади -сосцевидный отросток;
сверху-наружный .слуховой проход).
Расположены: наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы.
Околоушный проток железы (точки: козелок уха – угол рта)

Варианты выводного протока околоушной слюнной железы
А). Полное поперечное расположение протока
Б). Дугообразное расположение протока
В). Расположение под углом сверху вниз
Г). Расположение под углом снизу вверх.

Проекции протоков:
Околоушная железа
2. Околоушный проток
3. Околоушный сосочек
4. Поднижнечелюстная железа и проток (5)
6. Подъязычная железа и проток (7)
1
2
5
3
4
6
7

Переломы верхней челюсти.
Перелом верхней челюсти по Лефору-1: проходит через основание грушевидного отверстия, по дну верхнечелюстных пазух, над альвеолярным отростком.
Перелом по Лефору-2 проходит поперечно через корень носа по внутренней стенке глазницы.
Перелом по Лефору-3 – по линии носолобного шва, верхней глазничной щели через височный отросток скуловой кости.

Лечение переломов нижней челюсти:
1. Принять меры для предупреждения асфиксии (при двойном переломе подбородочной области). Смещение отломков обуславливается направлением тяги мышц.
2. В зависимости от вида перелома и типа смещения отломков производят установку отломков посредством наложения стандартной бинтовой пращи, прикрепленной эластическим вытяжением к головной повязке-шапочке, специальным аппаратам (шины Рудько,Ванкевича),либо для соединения отломков стальной проволокой или жилкой.
3.При линейных и крупнооскольчатых переломах нижней челюсти используется костный шов.
(используют проволоку, щипцы и кусачки, металлические стержни).

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ
Особенности разрезов: в направлении ветвей лицевого нерва.
На веках – параллельно их краям;
На щеках – параллельно носогубной складке;
На губах – перпендикулярно границе красной каймы
На носу – продольно носовой перегородке или поперечно ей над носовыми отверстиями;
На языке – продольно

Особенности ПХО ран лица
Ранние сроки;
Экономное иссечение тканей по ходу нерва;
В средней зоне – глухой шов; в боковой – пластиночный с дренированием;
При больших дефектах – «обшивание» тканей

Источники и пути проникновения инфекции
Одонтогенные
гнойно-воспалительные заболевания кожи;
инфицированные раны;
гематомы;
флегмоны смежных областей

Операция при гнойном паротите
Разрез над очагом флюктуации;
Разрез (+контрапертура) радиально от козелка уха;
Рассечение капсулы «тупым путем» сохраняя ветви лицевого нерва;
«Ленточное» дренирование.

Вскрытие лобной пазухи (Операция Киллиана)
- удаление передней и нижней стенок пазухи
Этапы: - задняя тампонада носовой полости;
- разрез по брови;
- снятие надкостницы;
- вскрытие лобной пазухи долотом
- удаление перегородок, лобного отростка и слезной кости;
- выскабливание ячеек решетчатой кости:
- дренаж выводят через отверстия носа;
- ушивание раны наглухо.

Трепанация верхнечелюстной (Гайморовой ) пазухи
Показания:
Хронические гаймориты, не поддающиеся консервативному лечению;
инородные тела ( и корни зубов);
механические повреждения стенок пазухи;
доброкачественные опухоли.

Операция Кэдвэлл-Люка (создание соустья между Гайморовой пазухой и средним ухом.)
Этапы:
оттянуть верх. губу кверху;
- разрез по переходной складке до кости;
долотом отслаивается надкостница;
- вскрытие пазухи у места отхождения скулового отростка верхней челюсти;
выскабливание слизистой;
- выкусывание отверстия в носовой стенке до нижнего носового хода;
- санация и дренирование носового хода или марлевый тампон в верхнечелюстную пазуху.