ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ

Анатомо-хирургические особенности шеи
Шея короткая, толстая (борца) – брахиморфное телосложения;
Шея длинная, тонкая – долихоморфное телосложение;
Фасции шеи (5) разделяют передний и задний отделы (изоляция гнойных процессов), фиксируют вены (при ранении возможна воздушная эмболия);
Тесное расположение жизненно важных органов, легко смещаемых при движениях головы;
Расположение на шее куполов плевры и верхушек легких (при ранениях – пневмоторакс и гемоторакс).

Анатомические ориентиры шеи
Костные (подъязычная кость, нижняя челюсть, яремная вырезка грудины, ключицы); Хрящевые (щитовидный, перстневидный хрящи);
Мышечные треугольники.

Фасциально-клетчаточные пространства шеи
Первая фасция – поверхностная (подкожная) обнаруживается во всех треугольниках шеи, образует футляр для m.platysma.
Жировая клетчатка – в переднем и заднем отделах шеи
( при карбункуле -обширный некроз клетчатки).

Фасциально-клетчаточные пространства шеи
Вторая фасция – поверхностный листок собственной фасции шеи (покрывает всю шею). Образует влагалища для поднижнечелюстной железы, трапециевидной мышцы и m.SCM.
Клетчаточные пространства: а) по ходу m.SCM; б) поднижнечелюстная клетчатка (сообщается с клетчаткой полости рта).
Для проводниковой анестезии ветвей шейного сплетения новокаин вводят под вторую фасцию шеи.

Фасциально-клетчаточные пространства шеи
Третья фасция шеи – глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичная,в форме трапеции) образует влагалища для мышц ниже подъязычной кости, покрывает лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный и область m.SCM.
Срастается со второй фасцией (белая линия шеи), над яремной вырезкой грудины образует надгрудинное клетчаточное пространство, сообщающееся с прост-ранством позади m.SCM.
Содержит анастомозы между правыми и левыми яремными венами (arcus venosus juguli).

Фасциально-клетчаточные пространства шеи
Четвертая фасция шеи – внутришейная
а) пристеночная пластинка (париетальная) покрывает сосудисто-нервный пучок (СНП);
б) висцеральная пластинка покрывает трахею, пищевод и щитовидную железу.
NB*: Топография СНП фасциального пространства:
Медиально – a.corotis communis;
Латерально – v.jugularis interna;
Между ними и кзади – n.vagus.
Клетчаточные пространства: предвисцеральное и позадивисцеральное. (сообщаются с клетчаткой переднего и заднего средостений, возможен медиастинит !)

Фасциально-клетчаточные пространства шеи
Пятая фасция шеи – предпозвоночная (во всех треугольниках подподъязычной области), образует футляр для длинных мышц головы и шеи, плечевого сплетения и подключичного сосудистого пучка.
В предпозвоночной клетчатке лежит truncus sympaticus и
блуждающий нерв (ваго-симпатическая блокада по А.В.Вишневскому)

Сонный треугольник шеи
(в медиальном треугольнике отграничен снизу m.omohyoideum)
Между первой и второй фасциями – наружная яремная вена.
Сосудистый пучок окутан четвертой фасцией: медиально- общая сонная артерия; латерально – внутренняя яремная вена.
Под пятой фасцией (позади артерии) – симпатический ствол; в верхнем углу – подъязычный нерв.

Топография общей сонной артерии
Деление на наружную и внутреннюю: 48% - уровень верхнего края щитовидного хряща; 40% - уровень подъязычной кости; 12% - уровень середины щитовидного хряща.
Положение внутренней сонной относительно наружной - сзади и латерально – 70%.
В сонном треугольнике от наружной сонной (в отличие от внутренней) артерии отходят ветви: верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии.
В зоне бифуркации - синокаротидная зона (ветви языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов).

Нервы шеи
( черепно-мозговые, шейное и плечевое сплетения, симпатический ствол)
Черепно-мозговые нервы (X,XI,XII пары):
X пара– n.vagus (чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна)
ветви – глоточные, верхние гортанные, верхние сердечные, возвратный гортанный нерв (n.reccurens);
XI пара – добавочный нерв (иннервирует гортань, глотку);
XII пара – подъязычный нерв (иннервирует язык).
Плечевое сплетение - (иннервирует верхние конечности и грудь)
Симпатический ствол : ветви яремные, сонные, гортанно-глоточные,сердечные,диафрагмальные,позвоночные).
Шейное сплетение - иннервирует кожу шеи: малый затылочный нерв, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, надключичный нерв; мышцы шеи: диафрагмальный нерв, шейные петли, мышечные ветви сплетения.

Хирургическая анатомия гортани
Скелетотопия: верхний край V до нижнего края VI шейного позвонков;
Синтопия:
Спереди - m.sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei;
Сзади – глотка; с боков – доли щитовидной железы и сонные артерии;
Вверху – надгортанник до корня языка;
Внизу – гортань переходит в трахею.
Кровоснабжение: верхние и нижние щитовидные артерии;
Иннервация: n.laryngeus superior,inferior (при повреждении осиплость и афония).

Хирургическая анатомия трахеи
(6 – 7 хрящей)
Скелетотопия: верхний край VII шейного позвонка до уровня II – III грудных позвонков;
Синтопия: спереди – перешеек щитовидной железы, позади – пищевод, возвратный нерв; по сторонам – сонные артерии.
Кровоснабжение: нижние щитовидные артерии;
Иннервация – возвратные гортанные нервы.

Хирургическая анатомия щитовидной железы
и паращитовидных желез
* Околощитовидные железы в собственной капсуле щитовидной железы (сверху и снизу по две с каждой стороны);
* Синтопия щитовидной железы: уровень I- IV хрящей трахеи;
cпереди – грудино-щитовидные и грудино-подъязычная мышцы;
сзади прилегают к ней: трахея, гортань, глотка, пищевод и частично общая сонная артерия, n. reccurens n.vagi;
Расположена в фасциальном влагалище (IV фасция шеи), имеет фиброзную капсулу

Сосуды и нервы щитовидной железы
Кровоснабжение: верхние и нижние щитовидные артерии, иногда a.thyroidea ima (при повреждении в ходе трахеостомии тяжелоке кровотечение).
Венозное сплетение (верхние и нижние щитовидные вены) впадает в стенку внутренней яремной вены.
Лимфоотток : в пре- и паратрахеальные лимфоузлы.
Иннервация: ветви пограничного ствола симпатического нерва и гортанные нервы.

Хирургическая анатомия глотки
Синтопия: спереди – гортань; позади – мышцы и тела позвонков; с боков – верхние полюса щитовидной железы и общие сонные артерии.
Сосуды и нервы: a.pharingea ascendens (ветви нар.cонной артерии) a.palatina descendens (из верхнечелюстной артерии); нервы - блуждающий, языкоглоточный и шейный симпатический.

Топография шейного отдела пищевода
Скелетотопия: от VI шейного позвонка 4,5 – 5 см, до яремной вырезки грудины.
Синтопия: спереди – трахея; сзади (между 4 и 5 фасциями)– мышцы шеи и позвоночник; с боков - полюсы долей щит железы; кнаружи – общие сонные артерии.
При отклонении пищевода влево (поворот головы вправо) тесно прилегают - дуга аорты, левая подключичная и левая общая сонная артерии.

Топография грудино-ключично-сосцевидной области
В нижнем отделе: медиально - общая сонная артерия (париет. листок 4 фасции шеи); латерально - внутренняя яремная вена; между сосудами – блуждающий нерв.
На уровне ключицы, позади вены, a.subclavia,(отдает ветви-позвоночную артерию, нижнюю щитовидную и др.) n.phrenicus, n.vagus.
В глубоких клетчат. пространствах шеи слева из заднего средостения проходит грудной лимфатический проток, открывающийся : в венозный угол Пирогова, либо в одну из его образующих вен

Топография латеральных треугольников шеи
Лопаточно-ключичный треугольник (tr.omoclaviculare) (1,2,3,5 фасции).
Слои: кожа, подкожная клетчатка, m.platysma.
Между 1 и 2 фасциями – наружная яремная вена (видна при напряжении) и ветви шейного сплетения; третья фасция (мышцы), 5 фасция (подключичные сосуды-вена-в spacium antescalenum и артерия - в sp.interscalenum , шейные нервы).
Лопаточно-трапецевидный треугольник (tr.omotrapezoideum), нет 3-й фасции.

Топография и пункция подключичной вены
Является продолжением подмышечной вены (v. axillaris), от переднего края 1 ребра до слияния с вн. яремной веной; диаметр 1 – 2 см, длина 2 – 5 см.
Надключичная зона проходит по верхней поверхности 1 ребра (медиально - задний край m. SCM, латерально - граница внутренней и средней трети ключицы).
Место пункции: на 1,5-2 см. выше ключицы в направлении к углу между ключицей и m. SCM.

Проводниковая анестезия плечевого сплетения (методика Куленкамфа)
Над серединой ключицы определить пульсацию плечевой артерии.
2. На 1 см выше ее в направлении 1-2 грудных позвонков до упора в 1-е ребро (стреляющая боль).
3. Ввести 20-50 мл 1% раствора новокаина

Топография поднижнечелюстного треугольника
(Надподъязычная область)
Ложе поднижнечелюстной железы (2 фасция шеи) и ее проток (вскрытие гнойников).
Под глубоким листком фасции – стволы подъязычного и язычного нервов.
Треугольник Пирогова (задний край m.mylohyoidei, заднее брюшко m.digastrici и край n.hypoglossi) – здесь перевязывают a.lingvalis!, выполняют лимфодессекцию.

Особенности хирургических разрезов и доступов
Совпадение с направлением кожных складок;
Прошивание и перевязка перерезанной вены (возможна воздушная эмболия);
Вертикальные разрезы (трахеостомия);
Косые разрезы (для обнажения СНП и шейной части пищевода);
Поперечные разрезы (для доступа к щитовидной железе, глотке):
а) воротникообразный разрез по Кохеру, Березину;
б) разрез Петровского (доступ к подключичным сосудам);
Комбинированные разрезы (линейные, Т-образные, угловые, створчатые, Z-образные, звездчатые и др.)

Доступ и перевязка наружной сонной артерии
Показания: кровотечение, аневризмы, операции на черепе, лице, глотке, при резекции нижней челюсти, опухолях околоушной железы.
Положение: на спине, голова в противоположную сторону, валик под лопатками.
Доступ: в сонном треугольнике вдоль переднего края m.SCM до уровня верхнего края щитовидного хряща длиной 6-7 см.
Перевязка: (исчезает пульсация поверхностной височной и лицевой артерий) - чаще между верхней щитовидной и язычной артериями.

Дренирование грудного лимфатического протока
Показания: (лимфосорбция) детоксикация
Оперативный доступ: разрез вдоль медиального края m. SCM или по наружному ее краю.
Оперативный прием: осторожное выделение, пункция, катетеризация и фиксация дренажа.

ТРАХЕОСТОМИЯ
Показания:
Инородные тела дыхательных путей;
Ранения гортани и трахеи;
Острые стенозы гортани (инфекционные заболевания, опухоли и т.д.);
Сдавление, стенозы трахеи;
Аллергический отек гортани и др.

Трахеостомия
Виды: ( к перешейку щитовидной железы)
верхняя - 2-3 кольца выше перешейка;
средняя – 3-4 кольца через перешеек;
нижняя – 4-5 кольца ниже перешейка
Положение: лежа на спине с валиком под лопатки
(врач слева от больного при нижней трахеостомии)

Нижняя трахеостомия
Оперативный доступ: разрез 6 см вверх от яремной вырезки, вскрывают фасции, разводят мышцы, отводят кверху перешеек железы, обнажают трахею.
Оперативный прием: вскрытие трахеи.
Разрезы: продольный, поперечный, окончатый и др.
Инструменты: крючок Кохера, Шассеньяка, трахеорасшеритель Труссо, канюля Люэра)

Осложнения трахеостомии
Кровотечение (первичное и вторичное);
Асфиксия (при закупорке канюлей слизистой);
Ранение задней стенки трахеи и пищевода;
Повреждение возвратных нервов;
Рассечение боковой стенки трахеи;
Некроз хрящей;
Развитие эмфиземы;
Остановка дыхания и коллапс.

Операции на щитовидной железе
Виды: резекция (субтотальная резекция), энуклеация, экстирпация (струмэктомия); операция Крайля (лимфодиссекция).
Показания: токсический зоб, опухоли.
Этапы: дугообразный разрез с пересечением грудино-щитовидных мышц, наложение зажимов (по Николаеву), удаление железы, дренаж, косметические швы.

Доступ к шейной части пищевода
Показания: инородные тела, стриктуры, ранения;
Доступ: слева вдоль переднего края m.SCM от яремной вырезки до щитовидного хряща.
Прием: под листком внутришейной фасции, позади трахеи обнажается пищевод на 3 см выше VI шейного позвонка.
Разрез на пищеводе продольно, а шов – поперечно двухрядный.