Топография паренх. орг. и операции на них

ЛЕКЦИЯ № 7
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

ПЕЧЕНЬ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ (ВПЖП)
Расположение:
Все правое подреберье, собственно надчревная область, частично левое подреберье.
Отношение к брюшине:
Печень - мезоперитонеальный орган (не покрыта диафрагмальная поверхность). Под брюшиной - capsula fibrosa hepatis (Glissoni).
Желчный пузырь - мезоперитонеально, крайние варианты положения -интраперитонеально (с брыжейкой) и экстраперитонеально (внутрипеченочно). Дно желчного пузыря проецируется в углу, образованном реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота.
D. choledochus в толще lig.hepatoduodenale.

СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ
Доля, сектор, сегмент - участок печени, имеющий до некоторой степени обособленные: артерию, ветвь воротной вены, желчный отток, инервацию и лимфо-отток.
По КЮНЕО:
2 доли (правая и левая)
5 секторов
8 сегментов

СОСУДЫ ПЕЧЕНИ
A. hepatica propria (ветвь a. hepatica communis) у ворот печени делится на aa. hepaticae sinistra et dextra. От последней отходит a. cystica.
V. porta образуется из слияния v. mesenterica superior и v. lienalis и делится у ворот печени на правый и левый ствол (единственная вена, имеющая и притоки, и ветви).
V. umbilicalis (находится в lig. teres hepatis) впадает в левый ствол v. porta, облитерирована вблизи пупочного кольца.
VV. paraumbilicales находятся в lig. teres hepatis, впадают в v. porta, несут кровь от передней брюшной стенки.
Отток крови идет по vv. hepaticae, которые впадают в v. cava inf. по заднему краю печени.
Отток крови от желчных путей идет в v. portaе.

ПЕЧЕНОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ СВЯЗКА
В lig.hepatoduodenale проходят справа налево:
ductus choledochus Д
v. portae В
a. hepatica propria А
треугольник Кало образован:
a.cystica
ductus cysticus
ductus hepaticus communis

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (ПЖЖ) И СЕЛЕЗЕНКА
Расположение ПЖЖ:
В забрюшинном пространстве, проецируется на собственно надчревную область и левое подреберье.
Скелетотопия: Головка - L1-L2
Тело - L1
Хвост - Th12
Отношение к брюшине - покрыта экстраперитонеально
Расположение селезенки – левое подреберье.
Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине - интраперитонеальный орган.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЖЖ И СЕЛЕЗЕНКИ
Кровоснабжение ПЖЖ:
A.pancreaticoduodenalis superior (из системы truncus coeliacus)
A.pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior)
Хвост и тело снабжаются ветвями a.lienalis
Кровоснабжение селезенки:
a.lienalis идет позади верхнего края поджелудочной железы (вена под артерией) и у ворот органа делится на 2 - 5 селезеночные ветви (сегментарные).

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Для временной остановки кровотечения из ран печени чаще применяют пережатие печеночно-дуоденальной связки на 15 – 20 минут.
Для окончательной остановки кровотечения из паренхиматозных органов применяют: механические, биологические, физические и химические способы.
К механическим способам относятся специальные гемостатические швы:
Кузнецова-Пенского - 5
Оппеля - 4
Брегадзе - 1
Варламова
Овре - 3
Джиордано - 2
1.
2.
3.
4.
5.

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Типичная- учитывая анатомическое строение печени:
лобэктомия
сегментэктомия
гемигепатэктомия
Атипичная- в пределах здоровых тканей:
краевая
клиновидная
плоскостная
поперечная

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
Показания:
ЖКБ, острый и хрони-
ческий холецистит.
Виды:
От дна (больше кровотечение, возможно проскакивание камня в холедох);
От шейки (меньше кровотечение,
трудности при
выделении пузырного протока и артерии).

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Наложение искусственного свища желчного пузыря с внешней средой.
Показания:
При неоперабельных опухолях ЖВП и наличии симптомов механической желтухи
Остром и хроническом холецистите у ослабленных больных и невозможности выполнения холецистэктомии

ХОЛЕДОХОТОМИЯ
Рассечение общего желчного протока
при явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus choledochus
Завершается тремя вариантами:
1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита;
2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоде-ноанастомоза) - при непроходимости терминального отдела холедоха;
3. глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита.
1.
2.
2.

РЕЗЕКЦИЯ ПЖЖ
Резекция хвоста и тела ПЖЖ с наложением панкреатоеюноанастомоза «конец в конец», «конец в бок».
Панкреато-дуоденальная резекция.
Выполняется при раке головки ПЖЖ.
Очень травматична, высокая смертность. Удаляется вся 12ПК, часть желудка и ПЖЖ.
Накладываются анастомозы:
Гастроеюноанастомоз - состоятелен
Холедохоеюноанастомоз - состоятелен
Панкреатоеюноанастомоз - несостоятелен, т.к. ПЖЖ покрыта брюшиной с одной стороны, нет перитонизации, герметичности, прорезаются швы.
энтероэнтероанастомоз- состоятелен

ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
Резекция селезенки – удаление части селезенки. Используется редко из-за опасности послеоперационного кровотечения, т.к. тонкая капсула.
Спленэктомия- удаление селезенки.
Этапы:
мобилизация-рассечение lig. phrenicolienale, вывихивание в рану.
Перевязка и пересечение сегментарных ветвей селезеночной артерии и вены ближе к воротам селезенки.
удаление селезенки.