Топография поясничной области и забрюшинного пространства

Топография поясничной области
(границы, слои, мышцы, слабые места)
Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия.
Слабые места:
Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости;
Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины и 12 ребром.
Значение слабых мест: 1). места выхода грыж; 2). Места выхода гнойников из забрюшинного пространства

Ф а с ц и и и с л о и з а б р ю ш и н н о й к л е т ч а т к и
Забрюшинное пространство расположено между fascia endoabdominalis и париетальной брюшиной.
Фасции: fascia retroperitonealis (2 листка – prerenalis и retrorenalis );
позадиободочная фасция (Тольдти)
Слои клетчатки:
1.С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а
2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н
3. П а р а к о л о н

Фиксирующий аппарат почки
Мышечное ложе почки (m. psoas major, m. quadratus lumborum)
Капсулы почки (фасциальная, жировая)
Внутрибрюшное давление
Почечная ножка

Т о п о г р а ф и я п о ч е к
Проекция ворот (почечные точки):
Передняя – пересечение края прямой мышцы живота с реберной дугой;
Задняя - пересечение края мышцы, выпрямляющей позвоночник с 12 ребром
скелетотопия
Синтопия
Голотопия (подреберные и боковые области)
Правая почка
Надпочечник, печень, 12-перстная кишка, восходящая ободочная кишка, брюшина правого брыжеечного синуса
Левая почка
Надпочечник, желудок, поджелудочная желеэа, селезенка, корень брыжейки ободочн. к-ки, брюшина левого брыжеечного синуса
Т12 – L1-2 (слева – до Т11)
12 ребро делит левую почку пополам, правую – 1/3 – выше, 2/3 – ниже. В норме угол между продольными осями почек острый и открыт книзу. (изменяется при нефроптозе)

К р о в о с н а б ж е н и е п о ч е к и н а д п о ч е ч н и к о в
Особенности кровоснабжения почки.
А. renalis, отходящая от аорты (L2) в воротах органа делится на 2 ветви (переднюю и заднюю), которые анастомозируют между собой на задней поверхности почки на 1 см от ее наружного края. Зона естественной делимости почки (зона Цондека, малососудистая зона), значение – место выполнения разрезов почки.
Наблюдаетя наличие добавочной артерии к нижнему полюсу почки, значение – учитывать при операциях на почке.
В почке, в связи с ее кровоснабжением, различают 5 сегментов: верхний, передне -верхний, передне - нижний, нижний, задний, значение - учитывать при резекции почки
Топография элементов почечной ножки спереди назад – ВАМ (вена, артерия, мочеточник).
Кровоснабжение надпочечника:
3 артерии (из аорты, почечной артерии, нижней диафрагмальной артерии).

Т о п о г р а ф и я м о ч е т о ч н и к о в
Сужения: переход лоханки в мочеточник; при переходе в малый таз; при впадении в мочевой пузырь.
Голотопия: спереди – по краю прямой мышцы живота, сзади – по концам поперечных отростков поясничных позвонков. Синтопия:
справа слева
Отделы: брюшной, тазовый, интрамуральный
Особенности кровоснабжения: три источника (из почечной, яичковой или яичниковой, верхней пузырной артерий). Сосуды разветвляются на конечные ветви в околомоче-точниковой клетчатке (учитывать при операциях на мочеточнике!)
Пересечение мочеточником маточной артерии необходимо учитывать при удалении матки.

Ветви брюшной аорты и нижней полой вены
Ветви брюшной аорты
Париетальные
висцеральные
парные
непарные
притоки нижней полой вены
париетальные
висцеральные
Поясничные (4 пары),
Почечные, яичковые или яичниковые (левая впадает в почечную артерию), печеночные
нижние диафрагмальные, 4 пары поясничных, срединная крестцовая
Средняя надпочечниковая, почечная, яичковая (яичниковая)
Чревный ствол, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная

Нервы забрюшинного пространства
Соматические (поясничное сплетение) – образуется передними ветвями Th12, L1-L3 спинномозговых нервов
Ветви:
Подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедренный, бедренно-половой, запирательный нерв
Вегетативные нервы (пограничные стволы, большой и малый внутренностные нервы, блуждающие нервы).
Сплетения: чревное, почечные, верхнее и нижнее брыжеечные, поджелудочной железы, аортальное

О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к п о ч к а м
Классификация
внебрюшинные чрезбрюшинные
Положение больного
На здоровом боку на спине
1 - Симона, 2 - Пеана, 3 - Бергмана-Израэля, 4 - Федорова
Операции на почках
Нефротомия) – рассечение почки (показания – удаление инородных тел, камней из чашечек, кораловидных камней лоханки). Место разреза – зона Цондака. Глубина швов – до 2см во избежание образования мочевых свищей.
Недостатки: возможность инфицирования брюшной полости!
(травматичны, возможно повреждение нервов)
Менее травматичны

Н е ф р э к т о м и я – удаление почки
Показания – опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4ст. и др.
Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!
Последовательность выделения почки из жировой капсулы: задняя поверхность; нижний полюс; передняя поверхность; верхний полюс.
Обработка почечной ножки: перевязка и удаление верхней трети мочеточника, перевязка почечной артерия, почечной вены.
Особо тщательная перевязка почечной артерии двумя лигатурами во избежание опасного кровотечения!

Р е з е к ц и я почки – удаление части почки при изолированных повреждениях, абсцессах, туберкулезе.
Пиелотомия – рассечение лоханки почки Виды: передняя, задняя, нижняя
Нефростомия – наложение свища на почку.
Показания: дренирование экскреторного дерева почки при гнойно-воспалительных процессах в почке с нарушением оттока мочи
Показания: камни лоханки.
После продольного рассечения и извлечения камня лоханка ушивается узловыми швами без захвата слизистой оболочки!

Н е ф р о п е к с и я – фиксация почки при ее опущении 3 – 4 степени.
Более 250 вариантов нефропексии:
- Методы фиксации за фиброзную капсулу к 12 ребру;
- Пластические методы с использованием полимерных материалов или мышечных лоскутов.
Нефроптоз – опущение почки Причины: конституциональные (у женщин встречается в 1,5%, у мужчин – в 0,1%); слабость мышечного ложа: ослабление брюшного пресса; быстрое похудание (уменьшение жировой капсулы)
Последствия: нарушение оттока мочи (гидронефроз); нарушения гемодинамики в почке
Требования:
Важно после операции сохранение нормальной подвижности почки!
Метод не должен вызывать воспалительных изменений окружающей клетчатки!

О п е р а ц и и н а м о ч е т о ч н и к а х
Уретеротомия – вскрытие мочеточника с целью удаления камня.
Шов мочеточника (после вскрытия, при травме, резекции и наложении анастомозов)
Требования к шву мочеточника:
Нельзя захватывать в шов слизистую оболочку! (образование камней)
Герметичность (подтекание мочи – воспаление парауретерона) Не должно быть сужения (нарушение оттока мочи)
Не должно быть натяжения (прорезывание швов)
Шов как правило накладывают на катетере (удаляют ч/з 7-8 суток)
При операциях на мочеточнике нельзя выделять его из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении! (нарушение кровоснабжения)
Анастомоз «конец в конец»

Уретеростомия – наложение свища мочеточника.
Показания: невозможность наложения анастомоза или выполнения пластики
Виды: через кожу наружу; с сигмовидной кишкой.
Возможна низведение почки в подвздошную ямку для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем! Пластика мочеточника - чаще сегментом тонкой кишки.

П а р а н е ф р а л ь н а я б л о к а д а
Показания: почечная и печеночная колики, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и др.
Техника
Точка вкола иглы: угол между 12 ребром и m. erector spinae. Направление хода иглы – строго перпендикулярно поверхности кожи!
Признаки попадания в паранефрон: чувство провала; нет обратного движения поршня шприца.
Осложнения:
Повреждение почки, лоханки, почечных сосудов, надпочечника, ободочной кишки
Топографо-анатомическое обоснование: распространение новокаина по клетчатке между фасциями (медиально) вызывает блокаду почечного и чревного сплетений и рефлекторно приводит к блокаде всех вегетативных сплетений забрюшинного пространства, так как они связаны между собой.