Участие печени в процессах гомеостаза

Гепатит А
Гепатит А – это инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (англ.HAV).
Инфекция, обусловленная этим вирусом, может развиться у любого человека. Возможны эпидемические вспышки заболевания. Гепатит А раньше называли болезнью Боткина.
В РФ на его долю
приходится около 40%
больных вирусными
гепатитами.

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ
диффузное инфильтративно-некротическое изменение паренхимы печени.
Этиология
инфекционные
токсические лекарственные
Пути передачи
Гепатиты А,Е
Гепатиты B,С,D
Кал, слюна
Кровь, сперма, слюна,
перинатальный.

ПРИЧИНЫ ГЕПАТИТА
Наиболее частые
Менее частые
Редкие
вирус гепатита А
вирус гепатита В
вирус гепатита С
алкоголь
-вирус гепатита Е
-вирус
Эпштейна-Барра
-лекарства
-вирус гепатита D
-цитомегаловирус
-вирус Коксаки А и В
-лептоспироз
-хим. вещества
-токсины грибов

Этиология
Вирус ГА имеет кислотоустойчивую оболочку. Это помогает вирусам, попавшим с загрязненными продуктами и водой, пройти кислый защитный барьер желудка.
Вирус ГА устойчив к
водной среде, поэтому
эпидемии ГA часто
имеют водный путь
передачи.

Этиология
Вирус ГА представлен единственным антигенным типом.
Вирус ГА отличается высокой иммуногенностью, после перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. Нет хронических форм, нет вирусоносительства.
Вирус ГА исключительно устойчив к действию неблагоприятных факторов окружающей среды.
Вирус ГА отличается высокой устойчивостью к факторам внешней среды и дезинфекционным средствам.

Показатели устойчивости:
Хлор - 30 мин.Формалин - 72 часа
20% этиловый спирт - не инактивируется
кислая среда (рН 3.0) - не инактивируется
блюда из мяса и моллюсков (температура 80оС) - 20 мин.
выживание в воде (температура 20оС) - 3 дня
Лиофилизированные образцы могут храниться при 25°С по крайней мере 30 дней.
Нагревание до 60°С в течение 10-12 часов приводит только к частичной инактивации вируса. Кипячение полностью разрушает вирус ГА.
Этиология

Эпидемиология
Источник инфекции : больные с безжелтушной , субклинической инфекцией или больные в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни .
Вирус в большом количестве, выделяется с фекалиями начиная со второй половины инкубационного
периода и в начале клинических
проявлений, с появлением желтухи
интенсивность выделения вируса
снижается →эпидемический парадокс
гепатита А.

Эпидемиология
Механизм передачи: фекально-оральный,
заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем.
Пути передачи: пищевой ,водный, контактно-бытовой.
Возрастные структуры : дети(чаще3-10лет), преимущественно из организованных коллективов (школы, сады, интернаты).Болеют и более старшие возрастные группы(чаще до 35л).Старше 65 лет переносят заболевание тяжелее и у них остаются остаточные явления.

Патогенез
Вирус внедряется в организм через слизистую оболочку ЖКТ.
Он размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлах. Затем, вирус проникает в печень.
Там он проникает в клетки Купфера, гепатоциты и повреждает их.
В гепатоцитах происходит репликация вируса, что приводит к нарушению метаболических процессов в клетке и в мембранах.
Формируются участки некроза небольшого размера (фокальный, пятнистый, реже - зональный некроз).
Потом вирус поступает с желчью в кишечник и выделяется с испражнениями больного.

Патогенез
Элиминации вируса из организма способствует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV.
Чем сильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем
сильнее желтуха.

Классификация
По степени выраженности клинических проявлений:
субклиническая;
стертая;
безжелтушная;
желтушная.
По длительности течения:
острая;
затяжная.
По степени тяжести:
легкая;
среднетяжелая;
тяжелая

ГЕПАТИТ А
в большинстве случаев протекает легко
обратное развитие болезни благоприятное
1. Инкубационный период (2-4 недели)
2. Преджелтушный период (5-7 суток)
начинается внезапно; проявляется симптомами интоксикации и ООФ.
в периферической крови: лейкопения, ↓ активности АлАТ, АсАТ,
нарушение пигментного обмена.
3. Желтушный период ( 5-7 суток)
появляется иктеричность склер
желтуха достигает максимума
при пальпации печень гладкая, плотная.
в периферической крови: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ до 18-24 мм/ч
4. Фаза обратного развития
быстрое исчезновение биохимических и клинических признаков гепатита

Клиника
Б) Диспепсический :
снижение аппетита,
боли и тяжесть в правом подреберье,
тошнота и рвота, горечь во рту
учащение стула до 2 - 5 раз/сутки
диарея не обильная, редкая
подъем температуры до 39 - 40oC
В) Астеновегетативный :
слабость, вялость
раздражительность,
сонливость, м.б. бессонница
головная боль и головокружение
недомогание
Г) Латентный (без симптомов)

Клиника
Инкубационный период - от 7 до 50 дней (чаще 25 - 30 дней).
Начальный (преджелтушный) период гепатита А.
Продолжительность 4 - 7 дней, характеризуется преобладанием токсического синдрома, который может развиваться в различных вариантах.
Варианты
А) Гриппоподобный (катаральный) :
резкое повышение температуры
до 38 - 39oC, которая держится
на этом уровне 2 - 3 дня
головная боль
ломота в мышцах и суставах
иногда небольшой насморк
боль в горле, кашель, першение

Д) Смешанный
за 5-7 дней до появления желтушности увеличивается АлАТ, АсАТ. В период разгара болезни(желтушный период)появляется желтуха. Сначала на слизистой оболочке рта( уздечка языка, нёбо), затем склер, кожи.
Клиника ГА.

С появлением желтухи самочувствие улучшается.
Увеличивается печень и её болезненность
Появляется боль в правом подреберье
Кожный зуд
В период реконвалесценции исчезает желтуха, нормализуются размеры печени, дольше сохраняется слабость.
Особенности гепатита А

Клиника
Моча приобретает темный цвет, а испражнения становятся ахоличными. Исчезает всё в обратном порядке.

Диагностика ГА
Клинический анализ крови:
лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ
Копрограмма:
Исследование кала на присутствие стеркобилина является контрольным тестом. Исчезновение стеркобилина сигнализирует о начале фазы ахолии, появление — о ее прекращении.

Диагностика
Диагноз ставят на основании жалоб пациента; эпид. анамнезе; объективном обследовании больного (клиника); заключительной диагностики; подтверждении лабораторных исследований.
Исследуемый материал – кровь, сыворотка, испражнения.

Диагностика
Лабораторная
Неспецифические методы:
Общий анализ мочи (желчные пигменты):
Важное значение в ранней диагностике вирусных гепатитов может иметь контроль мочи на присутствие в ней уробилиногенов.
При проведении массовых исследований
преимущество имеет экспресс-индикация
уробилиногенов с помощью уротестов,
представляющих индикаторные полоски
фильтровальной бумаги(лакмусовые бумажки).
Важно отметить, что уробилиногены могут
быть обнаружены в моче еще до появления
желтухи.

Диагностика ГА
Специфические методы:
иммуноэлектронная микроскопия
радиоиммунный анализ
полимеразная цепная реакция (ПЦР)
иммунный статус организма
метод молекулярной гибридизации
иммуноферментный анализ (ИФА)

Биохимический анализ крови:
увеличена тимоловая проба
повышенное содержание общего билирубина
повышено содержание аминотрансфераз, особенно АлАТ (при легкой степени тяжести нормализуется в течение 1 мес., при средней - через 1,5 мес., при тяжелой - уровень АлАТ повышен более 1,5 мес.)
снижен протромбиновый индекс. Он
показывает, как долго кровь образует
сгусток (время свертывания крови) до
60% при легкой форме, от 50 до 60%
- при среднетяжелой, менее 50% - при
тяжелой
Диагностика

Диагностика ГА
Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM).
Анти-HAV IgM появляются в крови еще в фазу инкубации, за 3-5 дней до появления первых симптомов и продолжают циркулировать на всем протяжении клинического периода болезни и позже в течение 4-6 месяцев.
Обнаружение Анти-HAV IgM
однозначно свидетельствует об
инфицировании вирусом.

Диагностика ГА
Анти-HAV класса IgG появляются в крови больных с 3-4 недели заболевания и свидетельствуют об окончании активного инфекционного процесса, титр их нарастает и достигает максимума через
3-6 месяцев.
Анти-HAV IgG длительно
(в течение многих лет)
сохраняются, при этом титр
их постепенно снижается.

ГЕПАТИТ В
Особой опасности заражения подвергаются пациенты биохимических лабораторий, отделений переливания крови, отделения гемодиализа, больные иммуносупрессивными заболеваниями.
- особенность: аутоиммунное поражение печени
Серологические исследования при гепатите В:
Нbs Ag
Hbe Ag
Hbс Ag класса Ig М, позже Ig
ДНК НВV
ДНК-полимераза НВV

Клиническое течение острого гепатита В
Инкубацоинный период (2-4 месяца)
Преджелтушный период (от 1 до неск. дней)
- начинается постепенно с диспепсических расстройств и астеновегетативного синдрома.
- в периферической крови: лейкопения, ↑ СОЭ, сорбит- и лактатДГ,
альдолазы.
Желтушный период – разгар болезни
- желтуха 12-16 дней - артралгия
- диспепсические нарушения - спленомегалия
- болевой синдром - внепеченочные признаки
- кожный зуд и геморрагические явления - брадикардия, гипотония
- увеличение печени - дистрофические изменения
- лихорадка миокарда и ЦНС
- в периферической крови: лейкопения, лимфоцитоз, иногда моноцитоз, СОЭ, гипербилирубинемия, маркеры цитолиза.
4. Реконвалесценция (с 3-4 недели)

Диагностика вирусного гепатита

Лечение
Большинство случаев ГА завершается спонтанным выздоровлением, и основная часть больных не нуждается в активных лечебных мероприятиях.
Больным необходимо создать условия для осуществления функциональной деятельности печени и самоизлечения. Это достигается комплексом мероприятий, включающих щадящий режим, рациональную диету и витаминотерапию.
Постельный режим назначают больным на период разгара заболевания.

Пища должна быть достаточно калорийной (соответствует стол № 5).
Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес. после выписки из стационара.
Для стимулирующего воздействия на метаболические процессы
назначают сбалансированную
витаминотерапию,
включающую витамины группы
В, С, жирорастворимые.
Лечение

Лечение
С этой же целью в
период ранней
реконвалесценции
применяют метилурацил,гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор, эссенциале).
По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.
При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза)

Лечение
Физическая нагрузка под контролем за клинико-биохимическими показателями разрешается реконвалесцентам спустя 3-6 мес после выписки из стационара
Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному клинико-лабораторному наблюдению в течение 3 мес.(при наличии остаточных явлении и более).
При появлении повторных случаев заболеваний сроки наблюдения увеличиваются и отсчет ведется со дня разобщения с последним больным.
Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же как при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от вируса гепатита А - залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение.

Мероприятие в очаге
Во всех случаях обязательна регистрация вирусного гепатита и эпидемиологического обследования с заполнением карты (форма 357/у), подается экстренное извещение в территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Выясняется наличие случаев ГА или заболеваний, подозрительных на гепатит(ОРЗ, грипп)в окружении больного(семья, квартира, детское учреждение, школы)
Проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Мероприятие в очаге
Лица, контактировавшие с больным, подвергаются лабораторному обследованию на определение активности ферментов крови (желательно повторно с интервалом в 15-20 дней) и еженедельному осмотру в течение 35 дней, считая с последнего дня посещения больного.
При отсутствии клинических признаков заболевания, контактных лиц, ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией, вакцинируют
по эпидемиологическим показаниям не
позднее 5 дня с момента выявления
больного ГА(дети в возрасте
до 10 лет – 1 мл.,а старше 10 лет – 1,5 мл.).

Профилактика в очаге
Дети посещающие детские коллективы имевшие контакт с больным, допускаются по разрешению эпидемиолога после своевременного введение иммуноглобулина.
В течении 2-х месяцев со дня изоляции последнего больного не должны проводится; плановые прививки, диагностические реакции,
стоматологические обследования.
В очаге проводится санитарно-
просветительная работа о мерах
профилактики инфекции.
В течение этого срока запрещается
перевод детей внутри учреждения из
одной группы в другую и перевод их в
другие учреждения

Сан.-эпид. режим в больницах
1)Использование защитной одежды: халат,
шапочка, перчатки(по необходимости).
2)Двукратное мытье рук в теплой воде с мылом после проведения любой манипуляции
3)Проведение текущей дезинфекции 2 раза в день 3% раствором хлорамина, заключительный 5% раствором.
4)Маркировка уборного инвентаря отдельно для каждого вида помещений.
5) Использование только стерильного инструмента, одноразовых шприцов и систем с последующими дезинфекции.
6)Дезинфекция инвентаря, предметов обихода, белья.
7)Для специфической профилактики мед.персона приводят вакцинации инактивированной вакциной.
8)Контроль за передачами и условиями их хранения.

Профилактика
Неспецифическая нужно
соблюдать ряд правил:
правила личной гигиены,
сохранение чистоты, аккуратности ,
с малых лет приучать мыть руки с мылом перед едой и после каждого посещения уборной,
не употреблять немытые овощи и фрукты,
не пить сырого молока
систематически вести борьбу с мухами.

Профилактика
специфическая Эффективна иммуноглобулинопрофилактика (в период интенсивного формирования очагов), которая обеспечивает защиту в течение 3—4 мес. Срок проведения прививок не должен превышать 10—15 дней.

Профилактика
Для специфической активной профилактики разработаны живые, инактивированные и рекомбинантные вакцины.
В некоторых странах вакцинация против гепатита А включена в календарь прививок.

Перечень вакцин против гепатита А, зарегистрированных в России
«Геп-А-ин-Вак»: вакцина против гепатита «А» (без антибиотиков и консервантов), Россия Дети 3-17 лет Взрослые с 18 лет
«Геп-А-ин-Вак-Пол»: вакцина против гепатита «А»(с полиоксидонием), Россия Дети 3-17 лет Взрослые с 18 лет
«Аваксим» Санофи Пастер, вакцина против гепатита «А»,Франция Шприц для детей 2-х лет и взрослых
«Эпаксал» фирма Берна Биотех Лтд,Швейцария эмульсия для в/м и п/к введения
0,5 мл/доза
«Хаврикс 1440» ООО «Смит Кляйн-Бичем» - Биомед, Россия Шприц для лиц старше 16 лет
«Вакта» 50 ед.Мерк Шарп Доум,США Для взросл.
«Вакта» 25ед. Мерк Шарп Доум, США Для детей с 2-х до 17-ти лет