Внутричерепные отогенные осложнения

кафедра оториноларингологии СГМУ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОТОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
экстрадуральный абсцесс
субдуральный абсцесс
диффузный гнойный менингит
абсцесс мозга
абсцесс мозжечка
тромбоз сигмовидного синуса (отогенный сепсис)

кафедра оториноларингологии СГМУ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОТОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
однотипные осложнения возникают как при гнойных заболеваниях среднего, так и внутреннего уха.
все осложнения представляют опасность для жизни больного
в обследовании больных с отогенными ВЧО участвуют невропатолог, офтальмолог, терапевт и нейрохирург

кафедра оториноларингологии СГМУ
анатомия
ПАУТИННАЯ
(arachnoidea)
Оболочки мозга
ТВЕРДАЯ
(dura mater)
МЯГКАЯ
сосудистая
(pia mater)

кафедра оториноларингологии СГМУ
Пути проникновения инфекции
контактный
по преформированным путям
лабиринтогенный
лимфогенный
гематогенный (метастатический)
через дегисценции
2
1

кафедра оториноларингологии СГМУ
хронический гнойный мезотимпанит
хронический гнойный эпитимпанит, кариес кости, холестеатома
острый гнойный средний отит
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОТОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

кафедра оториноларингологии СГМУ
Контактный путь проникновения инфекции в полость черепа
Через крышу барабанной полости и антрум
При кариесе кости
в сосцевидном отростке
В заднюю
черепную ямку
(тромбоз сигмовидного
синуса, абсцесс
мозжечка)
В среднюю
черепную ямку
и прилежащую часть
височной доли мозга
(абсцесс вис.доли мозга)

кафедра оториноларингологии СГМУ
Наружный пахименингит
Экстрадуральный абсцесс
Внутренний
пахименингит
Субдуральный абсцесс
Гнойный лептоменингит
Энцефалит
Абсцесс мозга

кафедра оториноларингологии СГМУ
ВЧО
по частоте встречаемости
Отогенный менингит
Абсцессы височной доли мозга
и мозжечка
Тромбоз сигмовидного синуса

кафедра оториноларингологии СГМУ
ЭКСТРА-
ДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

кафедра оториноларингологии СГМУ
закрытый
открытый
ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

кафедра оториноларингологии СГМУ
КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ:
Обильное гнойное отделяемое из уха
Локальная острая головная боль
Болезненность при перкуссии
в проекции абсцесса
ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
ДИАГНОСТИКА ЧРЕЗВЫЧАНО СЛОЖНА !

кафедра оториноларингологии СГМУ
СУБДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ
АБСЦЕССА
Очаговые симптомы
Симптомы раздражения мозговых оболочек
Септические проявления

кафедра оториноларингологии СГМУ
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ
ПЕРВИЧНЫЙ
ВТОРИЧНЫЙ
«Прямой»
переход инфекции
в полость черепа
из среднего уха
Возникает
на фоне гнойного
очага в полости
черепа
(абсцесс мозга…)

кафедра оториноларингологии СГМУ
ОСТРОЕ НАЧАЛО
МНОГООБРАЗИЕ СИМТОМОВ
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ
КЛИНИКА
t° тела 39-40 °С, тахикардия
Интенсивная головная боль
Тошнота, рвота
Шумобоязнь, светобоязнь
Боль при движении глазных яблок, гиперестезия кожи
Помрачение сознания

кафедра оториноларингологии СГМУ
Симптомы раздражения мозговых оболочек
КЛИНИКА
Ригидность затылочных мышц
С. Кернига
С. Брудзинского
Феномен симфиза
Щёчный феномен
С. Эдельмана
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ

кафедра оториноларингологии СГМУ
Симптомы раздражения мозговых оболочек
РИГИДНОСТЬ ЗАТЫЛОЧНЫХ МЫШЦ
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ

кафедра оториноларингологии СГМУ
Симптомы раздражения мозговых оболочек
симптом КЕРНИГА
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ

кафедра оториноларингологии СГМУ
Симптомы раздражения мозговых оболочек
симптом БРУДЗИНСКОГО
верхний
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ

кафедра оториноларингологии СГМУ
Симптомы раздражения мозговых оболочек
симптом БРУДЗИНСКОГО
нижний
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ

кафедра оториноларингологии СГМУ
Симптомы раздражения мозговых оболочек
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Бабинского
Оппенгейма
Гордона
Россолимо
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ

кафедра оториноларингологии СГМУ
СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ

кафедра оториноларингологии СГМУ
ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕССЫ МОЗГА

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
СТАДИИ
НАЧАЛЬНАЯ
ЛАТЕНТНАЯ
ЯВНАЯ
ТЕРМИНАЛЬНАЯ

кафедра оториноларингологии СГМУ
НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ
(менингоэнцефалическая)
ЛЕГКИЕ МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ:
плохое самочувствие
головная боль
тошнота, рвота
t° до 37,5°С
АБСЦЕСС МОЗГА

кафедра оториноларингологии СГМУ
ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ
ПРОТЕКАЕТ
БЕССИМПТОМНО !
Барьеризация процесса за счёт развития соединительно-тканной капсулы
АБСЦЕСС МОЗГА

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
ЯВНАЯ СТАДИЯ
СИМПТОМЫ
Общемозговые
Очаговые
Отдалённые
(дислокационные)

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
Общемозговые симптомы
Обусловлены гемато-ликвородинамическими нарушениями и повышением внутричерепного давления
Головная боль
Тошнота, рвота
Брадикардия
Застойные явления на глазном дне
Слабо положительные менингеальные симптомы

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
Дислокационные симптомы
В результате дислокации тканей мозга возникает сдавление проводниковых систем и подкорковых ядер
Контралатеральные гемипарезы и параличи
Парез глазодвигательного и лицевого нерва по центральному типу
Пирамидные симптомы

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
Очаговые симптомы
ЛЕВАЯ ВИСОЧНАЯ ДОЛЯ у правшей:
Амнестическая афазия –
забывают названия предметов («Знаю, чем пьют»)
Сенсорная афазия –
нарушается анализ и синтез звуковой речи (не воспринимают родную речь)

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
ЛОБНАЯ ДОЛЯ
МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
невозможны движения языком и голосовыми связками

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
Абсцесс правой височной доли -
«немая» область!
СИМПТОМЫ
Общемозговые
Очаговые
Отдалённые
(дислокационные)

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
Абсцесс правой височной доли
Выпадение противоположных полей зрения (гемианопсия)
Триада симптомов:
птоз
расширение зрачка на стороне очага
повышение сухожильных рефлексов контралатерально

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ
Спастические гемипарезы руки и ноги с патологическими рефлексами
Эпилептические припадки
Смерть в результате отёка ствола мозга (ущемление в большом отверстии черепа), либо прорыв абсцесса в желудочки мозга

кафедра оториноларингологии СГМУ

кафедра оториноларингологии СГМУ
Мозжечковый нистагм
АБСЦЕСС МОЗЖЕЧКА
Асимметрия тонуса мышц приводит к нарушению мышечной деятельности

кафедра оториноларингологии СГМУ
Асимметрия тонуса мышц
Поза Ромберга – падение в поражённую сторону.
Указательная и пальценосовая проба – отклонение и опускание руки на стороне поражения, промахивание в поражённую сторону, интенционный тремор.
Фланговая походка - невозможна в сторону поражения.
АБСЦЕСС МОЗЖЕЧКА

кафедра оториноларингологии СГМУ
Асимметрия тонуса мышц
Замедленная, монотонная, скандированная речь
(нарушение тонуса мышц языка)
Адиадохокинез
АБСЦЕСС МОЗЖЕЧКА

кафедра оториноларингологии СГМУ
Мозжечковый нистагм
Большой амплитуды, имеет ротаторный характер и направлен в больную сторону.
С развитием абсцесса он делается всё интенсивнее
АБСЦЕСС МОЗЖЕЧКА
При лабиринтите нистагм направлен в здоровую сторону, постепенно ослабевает

кафедра оториноларингологии СГМУ
Дополнительные методы диагностики
АБСЦЕСС МОЗГА
Спинномозговая пункция (осторожно!)
Жидкость под давлением
Прозрачная
Повышено содержание белка

кафедра оториноларингологии СГМУ
Дополнительные методы диагностики
Рентгенография височных костей в двух проекциях:
по ШЮЛЛЕРУ и МАЙЕРУ
разрушение кости сосцевидного отростка
и барабанной полости

кафедра оториноларингологии СГМУ
Дополнительные методы диагностики
Компьютерная и магнитно-резонансная томография

кафедра оториноларингологии СГМУ
АБСЦЕСС МОЗГА
Компьютерная и Магнитно-Резонансная Томография
Дополнительные методы диагностики

кафедра оториноларингологии СГМУ
СИНУСТРОМБОЗ
ОТОГЕННЫЙ СЕПСИС

кафедра оториноларингологии СГМУ
Перисинуозный абсцесс
СИНУС-ТРОМБОЗ

кафедра оториноларингологии СГМУ
Paul L. Marino, «The ICU book», 1998
Одно из первых открытий, которое вы сделаете в отделении интенсивной терапии, будет широкая распространённость сепсиса, сопровождающегося высокой летальностью…
Следующим откровением станет беспомощность энергичной антибактериальной терапии в искоренении серьёзных инфекций.
Растущая армия антибиотиков не в силах соперничать с тяжёлыми инфекциями, что доказывает следующая статистика: при септическом шоке летальность была 41% в 1909г. и 40% в 1985г., т.е. за последние 80 лет не изменилась.

кафедра оториноларингологии СГМУ
ОТОГЕННЫЙ СЕПСИС
Типичная температурная кривая
с быстрым подъёмом температуры до 40-41°С
и быстрым спадом (потрясающий озноб,
проливные поты)
Выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ
Посев крови на стерильность в момент подъёма температуры (стрепто- стафилококки)

кафедра оториноларингологии СГМУ
Признаки тромбоза сигмовидного синуса
Увеличенные л/у и болезненность по ходу внутренней ярёмной вены
Лёгкие менингеальные симптомы
Незначительное повышение внутричерепного давления
СИМПТОМ КВЕКЕНШТЕДТА:
Сдавление яремной вены на шее с противоположной тромбозу стороне вызывает резкое повышение давления в спинномозговом канале

кафедра оториноларингологии СГМУ
ЛЕЧЕНИЕ - принципы
Ликвидация первичного очага инфекции
Широкое обнажение мозговой оболочки вблизи очага инфекции с целью поиска абсцесса и для декомпрессии мозга
Вскрытие и дренирование очагов воспаления в полости черепа

кафедра оториноларингологии СГМУ
ЛИКВИДАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
Расширенная антротомия
Расширенная общеполостная операция на среднем ухе
Острый средний отит
Хронический
эпитимпанит
АБСЦЕСС МОЗГА

кафедра оториноларингологии СГМУ
Височная кость (пособие по секционному курсу)

кафедра оториноларингологии СГМУ
ЛЕЧЕНИЕ
абсцесса мозга
проводится
совместно с нейрохирургом
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
пункционный
удаление
с капсулой
дренирование

кафедра оториноларингологии СГМУ
ЛЕЧЕНИЕ
тромбоза сигмовидного синуса
Обнажение стенки синуса
Пункция синуса
Вскрытие и удаление тромба
Тампонада синуса по Уайтингу

кафедра оториноларингологии СГМУ
Консервативное лечение
Массивная антибиотикотерапия (2-3 антибиотика)
Инфузионная терапия
Дезинтоксикация
Симптоматическая терапия (дегидратация, десенсибилизация, сердечные средства, общеукрепляющие)

кафедра оториноларингологии СГМУ
Риногенные орбитальные осложнения
Острые синуситы приводят к орбитальным осложнениям в 3-4% случаев.
Переход воспалительного процесса из ОНП в орбиту чаще всего происходит контактным путем.
Тесная связь между глазничными венами, венами лица, ОНП и черепа приводит к тому что иногда даже невинный казалось бы абсцесс или фурункул пожжет привести к летальному исходу путем переноса инфекции в мозговые синусы.
Мягкие ткани наружного кольца орбиты – веки и конъюнктива, а также орбитальная клетчатка – нередко реагируют на гнойный процесс в ОНП отеком невоспалительного характера.
Воспалительные же изменения мягких тканей глазницы, в особенности гнойные, чаще всего возникают при далеко зашедших некротических изменениях костных стенок придаточных пазух.

кафедра оториноларингологии СГМУ
Основные формы риногенных орбитальных осложнений:
Периостит глазницы
простой или негнойный
гнойный
Субпериостальный абсцесс орбиты
Ретробульбарный абсцесс
Флегмона орбиты

кафедра оториноларингологии СГМУ
Периостит глазницы
Чаще при поражении лобной пазухи и решетчатого лабиринта.
Отек век и параличи мышц век являются единственными и ранними симптомами заболевания.
Позже возникает утолщение надкостницы.

кафедра оториноларингологии СГМУ
Субпериостальный абсцесс орбиты
Скопление гноя под периостом является дальнейшим этапом развития гнойного периостита.
Чаще возникают при эмпиемах лобных пазух.
У внутреннего угла глазницы отмечается выпячивание с выраженной флюктуацией. Кожа в этом месте гиперемирована, напряжена.
Смещение глазного яблока в направлении, противоположном локализации абсцесса.
Отек век

кафедра оториноларингологии СГМУ
Ретробульбарный абсцесс
Ограниченный гнойный очаг в позади-глазничной клетчатке.
Протекают с резко выраженной общей реакцией организма: гектическая температура, ознобы, лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Местно: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, хемоз
Т.о. клиника сочетает в себе признаки субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты, поэтому понятны затруднения, возникающие при дифференциальной диагностике этого вида осложнения.

кафедра оториноларингологии СГМУ
Флегмона орбиты
Разлитое воспаление всей клетчатки глазницы
Чаще всего являются следствием воспаления верхнечелюстной пазухи.
Тяжелое состояние больного: гектическая температура, ознобы, головные боли,
Выпячивание глазного яблока вперед, ограничение подвижности глаза во все стороны или полная неподвижность (офтальмоплегия), падение остроты зрения

кафедра оториноларингологии СГМУ
Тромбоз кавернозного синуса
Об осложнении флегмоны орбиты тромбофлебитом пещеристого синуса можно судить по тому, что в течение очень короткого времени в процесс вовлекается и второй, до того совершенно здоровый глаз!
Двусторонний экзофтальм с выпячиванием глазного яблока прямо вперед
Отек век, хемоз
Позже параличи глазных мышц и потеря зрения
Общемозговая и менингеальная симптоматика

Тромбоз кавернозного синуса
Т1 ах с контрастированием.
Патологическое повышение сигнала в области кавернозных синусов
Т2 аксиальная программа.
Двусторонний тромбоз кавернозных синусов. Патологический сигнал в варолиевом мосту, соответствующий венозной ишемии

кафедра оториноларингологии СГМУ
Риногенные внутричерепные осложнения
Экстрадуральный абсцесс
Субдуральный абсцесс
Риногенный гнойный менингит
Абсцесс лобной доли мозга
Тромбоз кавернозного синуса
Риногенный сепсис

кафедра оториноларингологии СГМУ
Абсцесс лобной доли мозга
Очаговая симптоматика:
Эйфория, неадекватность поведения, дурашливость
Моторная афазия
Контралатеральные гемипарезы, параличи

Абсцесс лобной доли мозга
МРТ с контрастным усилением демонстрирует наличие образования интенсивно накопливающего контрастное вещество (феномен «кольца») с достаточно четкими и гладкими внутренними контурами- абсцесс.
В правой лобной доле определяется объемное образование с четкими контурами, тонкостенной капсулой, выраженным перифокальным отеком вещества мозга. Капсула абсцесса имеет гипоинтенсивный сигнал по Т2.

кафедра оториноларингологии СГМУ
Лечение РОО & РВЧО
Ликвидация первичного очага инфекции (синусотомия)
Вскрытие гнойного очага в глазнице (совместно с офтальмохирургом)/ в полости черепа (совместно с нейрохирургом)