ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ: НОВЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ СТАРОЙ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из пяти ведущих причин смертности во всем мире
Основными препятствиями для эффективного лечения ХОБЛ являются низкие уровни информированности о заболевании и понимания его патогенеза, а также отсутствие новых, эффективных методов лечения
В этой связи важно повысить уровень информированности о ХОБЛ и причинах ее развития

ЧТО ТАКОЕ ХОБЛ?
«предотвратимое и излечимое заболевание с некоторыми значимыми внелегочными эффектами, которые могут влиять на тяжесть состояния у пациентов. Его легочный компонент характеризуется ограничением проходимости дыхательных путей, которое полностью не обратимо. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и сопровождается патологическим воспалительным ответом легких на воздействие раздражающих частиц или газов»
Ключевые моменты:
ХОБЛ – предотвратимое и излечимое заболевание
Ограничение проходимости дыхательных путей полностью не обратимо и обычно прогрессирует
Значимую роль играют внелегочные (системные) эффекты
ХОБЛ связана с хроническим воспалением в ответ на вдыхание раздражающих и токсичных веществ
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) определяет ХОБЛ как:
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www.goldcopd.com

ХОБЛ ЯВЛЯЕТСЯ ОГРОМНЫМ БРЕМЕНЕМ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ
ХОБЛ имеется у 210 млн. человек во всем мире и приводит к 3 млн. смертей ежегодно (5% всех смертей в мире)1
По прогнозам, к 2030 году ХОБЛ займет 3-е место среди ведущих причин смерти во всем мире2
Экономический ущерб от ХОБЛ огромный, по мере прогрессирования заболевания затраты возрастают
Расходы, связанные с ХОБЛ тяжелой степени, в 17 раз выше, чем связанные с ХОБЛ легкой степени3
Высокие расходы связаны также с лечением обострений, в частности, госпитализациями3
Непрямые затраты включают потерю производительности труда в связи с симптомами заболевания3
1. WHO. COPD Fact Sheet No 315. 2009. Available from www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html 2. WHO. Chronic respiratory diseases. Accessed 2010. http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html 3. Wouters EFM. Respir Med 2003;97:S3-S14.

ХОБЛ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВДЫХАНИЯ РАЗДРАЖАЮЩИХ И ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www.goldcopd.com
ХОБЛ
Загрязненный воздух в жилых помещениях
Производственная пыль и химические вещества
Загрязненный воздух вне помещений
Курение

ХОБЛ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ЛЕГОЧНЫМИ И СИСТЕМНЫМИ КОМПОНЕНТАМИ
Системное
воспаление
Затруднение дыхания (одышка)
Бронхит: кашель, выработка мокроты
Эмфизема: перераздувание легких, свистящее дыхание
Изменение массы тела
Сопутствующие заболевания
(напр., сахарный диабет,
сердечно-сосудистое заболевание)
Вдыхание веществ +
Генетическая предрасположенность

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИГРАЕТ ЦЕНТРАЛЬНУЮ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХОБЛ
Barnes PJ. From: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (Editors). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007:860.
Дым
Загрязнители
Воспаление
Хроническое воспаление
Структурные изменения
Нейтрофилы
Т-лимфоциты CD8+
Макрофаги
Ключевые воспалительные клетки
Системное воспаление
Ограничение проходимости
дыхательных путей
Бронхоконстрикция, отек, слизь, эмфизема
Обострение

Астма
Эозинофилы
Т-лимфоциты CD4+ Тучные клетки
Обратимое
Сенсибилизирующее вещество
Воспалительные
клетки
Ограничение
проходимости
дыхательных путей
Триггеры
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www.goldcopd.com
ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ
ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ АСТМЕ

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ВОЗНИКАЕТ В САМОМ НАЧАЛЕ РАЗВИТИЯ ХОБЛ И ПРОГРЕССИРУЕТ
ПО МЕРЕ НАРАСТАНИЯ ЕГО ТЯЖЕСТИ
Adapted from Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. Thorax 2006;61:96-97.
Нейтрофилы
Макрофаги
Клетки CD8+
Стадия I по GOLD
Стадии II и III по GOLD
Стадия IV по GOLD
Число дыхательных путей
с определяемыми клетками (%)

ЧТО ТАКОЕ ОБОСТРЕНИЕ?
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www.goldcopd.com. 2. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmilk A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-1613.
3. Perera W, Hurst JR, Wilkinson TM, et al. Eur Respir J 2007;29:527-534. 4. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114–1121.
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) определяет обострение как:
"событие при естественном течении заболевания, которое характеризуется изменением базального уровня одышки, кашля и/или выделения мокроты, выходящим за рамки межсуточных колебаний, возникает остро и может потребовать изменения плановых назначений»1
Может быть легким, умеренным или тяжелым по своей природе. Тяжелые обострения требуют госпитализации и сопровождаются более длительным периодом восстановления2
Обострения обычно возникают в результате бактериальной/вирусной инфекции легких и дыхательных путей1
При обострениях увеличиваются уровни маркеров воспаления3,4
Причиняют страдания пациенту и любящим его людям

Адаптировано из: Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1646-1652.
ОБОСТРЕНИЯ АССОЦИИРУЮТСЯ С УВЕЛИЧЕНИЕМ ЧИСЛА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ КЛЕТОК
Стабильное течение
Обострения
для сравнения
со стабильной ХОБЛ
Нейтрофилы в 1 мм2

Адаптировано из: Wedzicha JA and Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796.; and Donaldson GC and Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168.
ЧАСТЫЕ ОБОСТРЕНИЯ – ДВИЖУЩИЙ ФАКТОР В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ТЯЖЕСТЬ ХОБЛ И ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИЙ
Адаптировано из: Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138.

ХОБЛ ДИАГНОСТИРУЮТ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ СИМПТОМОВ, ФАКТОРОВ РИСКА И ДАННЫХ СПИРОМЕТРИИ
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www.goldcopd.com

Устранение симптомов
Улучшение переносимости нагрузки
Улучшение состояния здоровья
Профилактика и лечение обострений
Предотвращение прогрессирования болезни
Профилактика и лечение осложнений
Уменьшение смертности
Улучшение текущего контроля симптомов
Уменьшение рисков будущих событий
Адаптировано из: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www.goldcopd.com
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ

Добавить длительную
кислородотерапию,
если есть хроническая
дыхат. недостаточность.
Обсудить возможность
хирургического лечения
Добавить регулярный прием одного или нескольких бронходилататоров
длительного действия (при необходимости); Назначить реабилитацию
Активное устранение фактора(-ов) риска; вакцинация против гриппа
Добавление бронходилататора короткого действия (при необходимости)
Стадия III:
Тяжелая
Стадия IV:
Крайне тяжелая
Стадия II:
Умеренная
Стадия I:
Легкая
ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70
ОФВ1 ≥80%
от должной
ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70
50% ≤ОФВ1<80%
от должной
ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70
30% ≤ОФВ1<50%
от должной
ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70
ОФВ1 <30%
от должной или
ОФВ1 <50%
от должной +
хроническая
дыхательная
недостаточность
Добавить ингаляционные глюкокортикоиды, если есть повторные обострения
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www.goldcopd.com
ПО МЕРЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРЕБУЕТСЯ ПОСТЕПЕННОЕ НАРАЩИВАНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

ИНГИБИТОРЫ ФДЭ4 – ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

Inflammation
Адаптировано из: Rabe KF. Expert Rev Resp. Med 2010;4: 543–555.
ФОСФОДИЭСТЕРАЗА-4 ИГРАЕТ ВАЖНУЮ РОЛЬ В ВОСПАЛЕНИИ
АТФ
3`5` цАМФ
АМФ
Воспаление

Лейкоцит Изоформа ФДЭ
Структурные клетки Изоформа ФДЭ
Тучные клетки 4, 7
Эозинофилы 4, 7
Нейтрофилы 4, 7
Моноциты 1, 3, 4, 7
Макрофаги 1, 3, 4, 5, 7
Т-клетки
(CD4+ и CD8+) 3, 4, 7
Гладкие мышцы дых.путей 1, 2, 3, 4, 5, 7
Эпителиальные клетки 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8
Эндотелиальные клетки 2, 3, 4, 5
Сенсорные нервы 1, 3, 4
Холинэргические нервы 1, 3, 4
Адаптировано из: Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64.
ФЕРМЕНТ ФДЭ4 ЭКСПРЕССИРУЕТСЯ В КЛЮЧЕВЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ КЛЕТКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХОБЛ

РОФЛУМИЛАСТ – ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫЙ ИНГИБИТОР ФДЭ4
ЦИЛОМИЛАСТ
ТЕОФИЛЛИН
Неселективный,
слабый ингибитор ФДЭ
РОФЛУМИЛАСТ
Подавляет подтип ФДЭ4D
больше, чем другие подтипы ФДЭ4
Высокоселективный
ингибитор ФДЭ4

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КОНЕЧНЫЙ ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ
N-ОКСИДА РОФЛУМИЛАСТА ОБЕСПЕЧИВАЕТ ОДНОКРАТНЫЙ ПРИЕМ ПРЕПАРАТА В СУТКИ
Hatzelmann A, Morcillo EJ, Lungarella G, et al. Pulmonary Pharm Therapeutics 2010;23:235-256.
Рофлумиласт
N-оксид рофлумиласта
Концентрация в плазме, нмоль
Время, ч

Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007;62;1081-1087.
РОФЛУМИЛАСТ СНИЗИЛ УРОВНИ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБРАЗЦАХ МОКРОТЫ
Общее число лейкоцитов
Эластаза нейтрофилов
IL-8
Плацебо
Рофлумиласт
% изменения числа лейкоцитов
% изменения уровней
маркеров воспаления

Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007;62;1081-1087.
РОФЛУМИЛАСТ УЛУЧШИЛ УРОВНИ ОФВ1 ДО И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ БРОНХОДИЛАТАТОРА
ОФВ1 до приема бронходилататора
ОФВ1 после приема бронходилататора
Плацебо
Рофлумиласт
мл
мл
Изменение ОФВ1
от исходного уровня (мл)
Плацебо
Рофлумиласт

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РОФЛУМИЛАСТА
В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

- Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебо контролируемое исследование III фазы
- 1 411 пациент с ХОБЛ получал лечение в течение 24 недель
RECORD – 6-МЕСЯЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С РАНЖИРОВАНИЕМ ДОЗ
Rabe KF, Bateman ED, O’Donnell D, et al. Lancet. 2005;366:563-571.
Период вхождения
4 недели
24 недели
Период наблюдения
Плацебо 1 р/сут
Плацебо 1 р/сут
Рофлумиласт 500 мкг 1 р/сут
Рофлумиласт 250 мкг 1 р/сут
Сальбутамол при необходимости;
антихолинергические препараты короткого действия разрешались в постоянной дозе

RECORD – РОФЛУМИЛАСТ УЛУЧШИЛ ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХОБЛ
Rabe KF, Bateman ED, O’Donnell D, et al. Lancet 2005;366:563-571.
Время (недели)
Плацебо
Рофлумиласт 500 мкг
Рофлумиласт 250 мкг
Среднее изменение от исходного уровня для ОФВ1 после приема бронходилататора (мл)
* p<0,05 для сравнения с исходным уровнем

Rabe KF, Bateman ED, O’Donnell D, et al. Lancet 2005;366:563-571.
RECORD – РОФЛУМИЛАСТ УМЕНЬШИЛ ЧАСТОТУ ОБОСТРЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХОБЛ
Среднее число обострений
на 1 пациента
Плацебо
Рофлумиласт
250 мкг
Рофлумиласт
500 мкг

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Возраст ≥40 лет
ХОБЛ по определению ATS (M2-111) или GOLD (M2-112)
Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (после приема бронходилататора) ≤70%
ОФВ1 (после приема бронходилататора) ≤50% от должной
Фиксированная обструкция дыхательных путей (только M2-112)
Курение в прошлом или настоящем
Клинически стабильное течение ХОБЛ
Наличия обострений в анамнезе не требовалось
Calverley PMA, Sanchez-Toril F, McIvor A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:154-161.
Martinez FJ, Calverley PMA, Goehring UM, et al. COPD7 2010; poster 12.

АНАЛИЗ ОБЪЕДИНЕННЫХ ДАННЫХ ВЫЯВИЛ БОЛЕЕ НИЗКУЮ ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РОФЛУМИЛАСТОМ
Martinez FJ, Calverley PMA, Goehring UM, et al. COPD7 2010; poster 12.
Исследование M2-111
Исследование M2-112
Объединенный анализ (ретроспективно)
Плацебо
Рофлумиласт
Число обострений на 1 пациента в в год

РОФЛУМИЛАСТ ДОСТОВЕРНО УЛУЧШИЛ ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ В 12-МЕСЯЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
ОФВ1 до приема бронходилататора
Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.
ОФВ1 после приема бронходилататора
Плацебо
Рофлумиласт
Среднее изменение ОФВ1, мл

У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАВШИХ РОФЛУМИЛАСТ, ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ УЛУЧШИЛАСЬ УЖЕ ЧЕРЕЗ 4 НЕДЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ * Статистически значимое различие
Adapted from Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.
Исследование М2-124
Плацебо
Рофлумиласт
Среднее изменение ОФВ1 после приема бронходилататора, л
Время, недели
Рофлумиласт
Плацебо

РОФЛУМИЛАСТ ДОСТОВЕРНО СНИЗИЛ ЧАСТОТУ УМЕРЕННЫХ И ТЯЖЕЛЫХ ОБОСТРЕНИЙ
Первичная конечная точка: частота обострений
Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.
Средняя частота обострений на 1 пациента в год
Плацебо
Рофлумиласт

РОФЛУМИЛАСТ ДОСТОВЕРНО УЛУЧШИЛ ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ ПРИ ДОБАВЛЕНИИ К ТИОТРОПИЮ
Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo-Alonso JL ,et al. Lancet 2009;374:695-703.
ОФВ1 до приема бронходилататора
ОФВ1 после приема бронходилататора
Среднее изменение ОФВ1, мл
тиотропий
тиотропий +
рофлумиласт
мл
мл

РОФЛУМИЛАСТ НЕ УВЕЛИЧИЛ ЧАСТОТУ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЯВЛЕНИЙ, ОБЫЧНО СВЯЗАННУЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИКС
Неопубликованные данные
Ретроспективный объединенный анализ исследований M2-111 и M2-112

ДАКСАС® В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ЧТО ТАКОЕ ДАКСАС®?
Что?
Даксас® (рофлумиласт) – первый пероральный, специально разработанный для лечения ХОБЛ противовоспалительный препарат для пациентов с тяжелой ХОБЛ, имеющих симптомы хронического кашля с мокротой, с частыми обострениями в анамнезе, получающих терапию бронходилататором
Как?
Мощный и селективный ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа (ФДЭ4), Даксас® обладает новым и уникальным механизмом действия, который нацелен на хроническое воспаление, лежащее в основе ХОБЛ
Daxas® European SmPC. Available at www.Daxas.com

ДАКСАС® – ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ
Даксас® достоверно снижает частоту обострений и улучшает функцию легких при добавлении к поддерживающей терапии бронходилататором у пациентов:
С тяжелой ХОБЛ
и симптомами хронического бронхита
и частыми обострениями в анамнезе.
Daxas® European SmPC. Available at www.Daxas.com