Хирургическая анатомия органов брюшной полости

Брюшина, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной, а выстилающая внутренние органы – висцеральной.
Орган, покрытый со всех сторон брюшиной – расположен внутрибрюшинно, или интраперитонеально.
Орган, покрытый со всех сторон и не покрытый с одной стороны – расположен мезоперитонеально.
Орган, покрытый лишь с одной стороны, - расположен экстраперитонеально, или ретро-… т.е. забрюшинно.
Долгое время вскрытие брюшной полости считалось смертельной операцией, которая приводила к разгерметизации .
Но, по –прежнему, успех любой операции на брюшной полости зависит от реактивности и свойств брюшины .
В развитии брюшной хирургии большую роль сыграло изучение анатомо-физиологических особенностей брюшины, поверхность которой во всем теле составляет более 20 000 см², и равна площади кожи
Основным кл. элементами брюшины- это соединительно тканная основа, покрытая слоем мезотелиальных клеток

К органам, располагающимся ИНТРАперитонеально - т.е. покрытых со всех сторон брюшиной - относят:
желудок; кроме пилорического отдела, который сращен с задней брюшной стенкой
тонкие кишки (подвздошная и тощая), кроме 12-перстной кишки;
поперечно-ободочная и сигмовидная кишка;
проксимальный участок прямой кишки;
аппендикс;
селезенка;
матка;
маточные трубы;

К РЕТРОперитонеальным органам относят:
т.е. ЗАБРЮШИННО
1. поджелудочную железу, кроме хвоста; и верхней части головки железы
2. 12-перстную кишку, нисходящий отдел покрыт только спереди, в который открывается общий желчный проток БДС
3. почки, надпочечники, мочеточники;
И ряд групп лимфатических узлов вообще не имеют брюшинного покрова, т.е. лежат забрюшинно, включая источники кровоснабжения и иннервации всех органов живота.

К МЕЗОперитонеально расположенным органам относят:
Здесь органы с одной стороны фиксированы к задней брюшной стенке, и смещаемость их минимальна!!!!
1.Печень (брюшинный покров отсутствует в воротах печени и в задней части диафрагмальной поверхности),
желчный пузырь;
2.12-пк- горизонтальная и восходящая части , т.е. чем ближе изгиб тем выраженное мезоперитонеальное положение конечного отдела 12- пк
3.слепая кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки;
4. ампулярный отдел прямой кишки;
По задним краям этих органов имеются участки, лишенные брюшинного покрова

1. Брюшина обладает огромной пластической способностью - даже при незначительном раздражении (механическом или химическом) в ней возникает воспалительная реакция, выражающая в выделении фибриновой пленки, которая и склеивает соприкасающие серозные поверхности, превращая их в спайки (вокруг дренажей, тупферов, инородных тел).
Французский хирург Ламбер использовал это свойство брюшины в добрых целях и предложил соединять серозные оболочки кишечной, желудочной или какой-нибудь другой стенки полого органа с помощью серозно-серозного шва, которое приводит к герметичному соединению, т. е. (склеиванию). Отсюда и появился шов Ламбера.
2. Другое биологическое свойство брюшины заключается в ее антибактериальной активности, позволяющей обезвреживать микроорганизмы, т.е. может справляться даже с массивной однократной инфекцией, но, если микроорганизмы попали в брюшную полость одновременно в вирулентном состоянии небольшими количествами, но длительно, то защитные свойства брюшины могут быть исчерпаны и развивается перитонит.
Свойства брюшины

Рассечение апоневроза
передней брюшной стенки
Рассечение париетальной брюшины в проксимальном направлении под контролем руки

Общие принципы (ПРАВИЛА) абдоминальной хирургии
1. Разрез происходит строго послойно над местом проекции органа на кожу брюшной стенки , обеспечивая короткий доступ к нему.
2. Перед рассечением париетальной брюшины ее тупо отделяют от поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки, стараясь не пересекать нервных стволов и надревных сосудов.
3. Париетальную брюшину рассекают под контролем руки и фиксируют ее к полостным салфеткам зажимами Микулича .
4. Обкладывают!!! все производные брюшины (карманы и сумки ) тоже полостными салфетками во избегания попадания содержимого желудка, кишки в эти пространства, а особенно в сальниковую сумку, в поддиафрагмальное пространство, в правый боковой канал или в углубления малого таза (т.е. полостными салфетками заблокировать входы в эти пространства).
5. Ревизия органов брюшной полости по Губареву и Петрову- Хундадзе!!!!.
6. Орган выводить в рану только смоченными в теплом физиологическом растворе салфетками, а не руками (будут спайки), высыхание брюшины приводит к гибели мезотелиаьных клеток, поэтому ее постоянно смачивают.
7. Найдя источник кровотечения, опухоль или инородное тело и.т.д. приступают к основному приему ЖЕЛАТЕЛЬНО НА ОПОРОЖНЕННОМ ОРГАНЕ!!!!.
8. После инфицированных этапов операции, а именно после наложения 1-го ряда швов изнутри со стороны слизистой, полная смена перевязочного материала и инструментария, т.е. соблюдается принцип асептичности в абдоминальной хирургии .

9. Перед зашиванием всех слоев проверка на тщательный гемостаз (остановка кровотечения по ходу раны в любых слоях и оболочках).
10.Проверка на десерозацию!!!!, поэтому необходимо бережное отношение к тканям, во избежание механического повреждения- чтобы не привести к десерозации, поэтому лигатурные нити не тянуть резко на себя.
11.Любая десерозация должна быть ушита, т.е. произведена перитонизация!!!! серозно-серозным швом, так как десерозированные участки кишки, желудка, глотки и т.д. могут быть источником образования спаек.
12.Послойное вхождение и выхождение из раны.
13.Перед послойным зашиванием необходимо дренирование производных брюшины, т.е. каналов, карманов и сумок, убраны ли все салфетки и тупфера ( до операции эти тупфера и салфетки считаются и укладываются в биксы по 50-100 штук).
14.Рану брюшной стенки дренируют через выведенную на противоположной стороне контрапертуру или прямо в лапаротомную послеоперационную рану. Хорошо себя зарекомендовали полихлорвиниловые дренажи (ПХВ).
15.Для каждой ткани при послойном ушивании используют свой шовный материал!!!. Париетальную брюшину ушивают –кетгутом, апоневроз - капроном. Кожа - капроновые узловые швы.

Этапы наложения непрерывного шва на париетальную брюшину
и капроновых узловых швов на апоневроз

Схема прошивания лапаротомной раны:
1 – шов на брюшину, 2 – шов на апоневроз,
3 – шов на кожу

Трансректальный доступ: по по Леннандеру, и послойное зашивание раны

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости
необходимо соблюдать
последовательность!!!! ревизий органов брюшной полости
Правило сформулированное Лежаром – необходимо быстро войти в рану и быстро выйти из нее.
Производят ревизию органов брюшной полости в строгой последовательности по В.П. Губареву и Петрову-Хундадзе.
1.По Губареву: строгая последовательность !!!!
находят fl. duodenojejunalis на уровне L2 слева, скользя руками по левому краю позвоночника, слева направо , осматривая начальный отдел тощей кишки, а затем осмотру подлежат все петли тонкой кишки с передней и задней сторон кишки т.к. они покрыты со всех сторон брюшинной и мобильны., до илеоцекального угла!!!!, проверяют перистальтику и цвет кишки, проверяют пульсацию брыжеечных сосудов
А затем осматриваются сначала паренхиматозные органы визуально и передние стенки желудка и толстых кишок, желчный пузырь, а затем только задние стенки желудка и 12-й кишки,
2. По Петрову- Хундадзе для осмотра задней стенки 12-пк
ревизия выполняется путем рассечения желудочно-ободочной связки и париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки к нисходящей части 12-кишки, что дает возможность осмотреть заднюю стенку и желудка и 12-пк).

Алгоритм проведения ревизии органов в открытой лапаротомной ране после 2-х!!!! ревизий.
Ревизия правого бокового канала;
Ревизия левого бокового канала;
Ревизия брыжеечных синусов;
Ревизия 4-х карманов;
Заканчивают осмотр брюшной полости ревизией органов и ревизией углублений у женщин (дугласового пр-ва);

Основой всех разнообразных оперативных приемов на желудке, толстой и тонкой кишке – является кишечный шов. Успех после операции состоит в квалификации хирурга и его отработанных практических навыках и добросовестности врача, который будет накладывать этот шов, раз за другим.
Кишечный шов — универсальное собирательное понятие, подразумевающее сшивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, матки и маточных труб, мочевого пузыря.

Классификация кишечных швов
В зависимости от кишечного просвета:
Непроникающие.
Проникающие.
Непроникающие:
Серозные;
Серозно-мышечные;
Серозно-мышечно-подслизистые;
Проникающие:
Сквозные;
Мышечно-подслизисто-слизистые:
Подслизисто-слизистые;
Шов слизистой оболочки.
Виды кишечных швов:
Узловые;
непрерывные;
П-образные;
Z-подобные;
S-подобные;
Кисетные;
Полукисетные;
Беспрерывно-узловые;

Основные принципы и требования, предъявляемые к наложению кишечных швов.
Залоги успеха:
1.Герметичность на основе точной адаптации серозных оболочек, которая склеивается через 12- 14 часов, благодаря высокой пластичности брюшины
2. Тщательный гемостаз- это обязательное прошивание мышечной оболочки
2а . Желательное вовлечение в кишечный шов подслизистой оболочки, это обеспечивает дополнительную герметичность
4. Минимальная травматичность (применение атравматичных кишечных круглых колющих игл, ограничение применение пинцетов, а только теплая влажная салфетка., а также лигатуры не тянуть, силу не применять, потому что швы сразу прорезываются)
5. Перитонизация – серо-серозный шов Ламбера.
6. АСЕПТИЧНОСТЬ – исключение попадания содержимого органа в рану- смена шовного и перевязочного материала, и наложение 2-го и 3-го ряда швов.

Некоторые факторы, влияющие на качество кишечного шва:
насколько он травматичен; сейчас уже применяют иглы с алмазной гранкой сточенные с 6-ти сторон, или атравматическая игла с шовным материалом (полиамин, ПРОЛЕН)
вид шовного материала; на 1- ряд- желательно полурассасывающий материал, синтетические полимеры глюкозы и лактозы - монокрил, полисорб, но викрил может вызвать воспаление, анастомозит, а на 2-й ряд нерассасывающий – капрон и шелк.
количество вирулентной микрофлоры на момент операции в просвете кишечника или желудка (насколько досконально подготовлен больной к плановой операции , если конечно, оперативный прием не выполнялся в ургентных условиях, что влияет на исход операции);
нарушение кровообращения и прорезывание его в стенке кишечника при резком затягивании лигатур.

Однорядный серо-серозный (серозно-мышечный) шов Ламбера
В 1826 г. А. Ламбер сделал СВОЕ открытие по поводу склеивания серозных оболочек
Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили название «серозно-мышечные».
Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки:
— не обладает гемостатическими свойствами;
— на первых порах непрочен;
— не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек.
Шов Ламбера – ЭТО перитонизация!!!!

САМЫЙ «чистый» (асептичный) шов - и есть шов Ламбера, который накладывается только на серозную оболочку: только на 2-й ряд – если это любые органы брюшной полости, или
на 3-й ряд – если это толстая кишка.
Еще раз – шов Ламбера по сути это есть перитонизация.

Вторым по асептичности являются кисетный и «Z»-образный швы –
---- это модифицированные стерильные швы, которые накладываются вместе, друг за другом, и применяются при:
аппендэктомии (на купол слепой кишки)
на колотую рану любого органа
на культю 12-перстной кишки
при наложении гастростом по Топроверу и Кадеру (искусственного свища – стомы на переднюю стенку желудка для кормления больного).

Кисетный серозно–мышечный шов на куполе слепой кишки
Z-образный шов

Краевые серозно-мышечные- подслизистые швы узловые
Серозно-мышечный-подслизистый однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В. П. Матешуку) – вкол со стороны подслизистой !!!! , потом мышечная, потом серозная, и т.д.
внутриузелковый!!!

Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы
К преимуществам относятся:
при наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой - НАРУЖНОУЗЕЛКОВЫЙ !!!!!
Вкол со стороны серозной оболочки, потом мышечная, а только потом подслизистая;
хорошая адаптация краев с соприкосновением подслизистого слоя;
полный гемостаз;
быстрое заживление раны кишечной стенки первичным натяжением.
Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов по способу Н. И. Пирогова

Однако выявлены и недостатки этого вида шва:
возможность образования спаек в зоне анастомоза;
из-за частичного отторжения швов возможно замедление заживления;
при наложении однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва частота несостоятельности варьирует в очень широких пределах (от 1 до 19%).

Однорядный адаптирующий шов (7-я мсч)

шов ШМИДЕНА –
Комбинированный двухрядный шов – СКОРНЯЖНЫЙ ВВОРАЧИВАЮЩИЙ НЕПРЕРЫВНЫЙ
Алгоритм этого шва следующий:
Каждый вкол иглы начинают по направлению от слизистой !!!! к серозной оболочке, т.е. изнутри!!!!. При затягивании шва слизистая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных оболочек плотно соприкасаются друг с другом. Требует перитонизации!!!!!

ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА-
синтопия ( ПО ОТН. К ОРГАНАМ)
1. Относительная физиологическая подвижность, за счет интраперитонеального покрытия брюшиной.
2. Синтопически спереди он связан с bursa pregastrica, сзади – с bursa omentalis, и почти со всех сторон покрыт брюшиной, и только привратник сращен с задней стенкой.
3. Сзади желудка в нижнем отделе (bursa omentalis) есть сразу 3 заворота: слезеночный, поджелудочно-12-перстный, поджелудочно-желудочный.
4. Чтобы хорошо осмотреть сальниковую сумку и заднюю стенку желудка, необходимо рассечь желудочно-ободочную связку !!!
5. Небольшой участок кардиального отдела желудка прилежит к диафрагме, пенетрация язв области кардии возможна в диафрагму.

Ж Е Л У Д О К
И
Е Г О
З О Н Ы
ТЕЛО ЖЕЛУДКА (CORPUS)
РАСПОЛАГАЕТСЯ
МЕЖДУ КАРДИАЛЬНЫМ
ОТДЕЛОМ
И ДНОМ
ЖЕЛУДКА С
ПРОКСИМАЛЬНОЙ
СТОРОНЫ И
АНТРАЛЬНЫМ
ОТДЕЛОМ -
С ДИСТАЛЬНОЙ
СТОРОНЫ
FUNDUS
PARS
CARDIACA
CORPUS
PARS
ANTRUM
OSTIUM
PYLORICUM

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА

К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Е Ж Е Л У Д К А
ЧЕРЕВНОЙ СТВОЛ
ПРАВАЯ
ЖЕЛУДОЧНО-САЛЬНИКОВАЯ
АРТЕРИЯ
ПРАВАЯ
ЖЕЛУДОЧНАЯ
АРТЕРИЯ
ЛЕВАЯ
ЖЕЛУДОЧНАЯ
АРТЕРИЯ
СЕЛЕЗЕНОЧНАЯ
АРТЕРИЯ
КОРОТКИЕ
АРТЕРИИ
ЖЕЛУДКА
ЛЕВАЯ
ЖЕЛУДОЧНО-САЛЬНИКОВАЯ
АРТЕРИЯ

И Н Н Е Р В А Ц И Я
Ж Е Л У Д К А
ВЕТВИ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА
(n. vagus)
ВЕТВИ СИМПАТИЧЕС-КОГО СТВОЛА
(tr. sympathicus)
БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ
УСИЛИВАЕТ ПЕРИСТАЛЬТИКУ
ЖЕЛУДКА И СЕКРЕЦИЮ
ЕГО ЖЕЛЕЗ, РАССЛАБЛЯЕТ
ПРИВРАТНИК, ПЕРЕДАЕТ
ЧУВСТВО ТОШНОТЫ И
ГОЛОДА
СИМПАТИЧЕСКАЯ
ИННЕРВАЦИЯ
-
ОСЛАБЛЯЕТ
ПЕРИСТАЛЬТИКУ,
СПАЗМИРУЕТ
ПРИВРАТНИК,
СУЖИВАЕТ СОСУДЫ,
ПЕРЕДАЕТ ЧУВСТВО
БОЛИ

ОРГАНО--СОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ЖЕЛУДКЕ
I. ВАГОТОМИИ: стволовые, селективные проксимальные (СПВ)
Целью этих операций является: пересечение переднего левого и заднего правого блуждающих нервов при стволовой ваготомии и как следствие - исключение и кефалической фазы обр-ния соляной кислоты и уменьшение секреции желудочного сока, денервация дна желудка с сохранением иннервации антрального отдела,
Ваготомии совмещают с дренажными операциями – пилоропластикой или частичной резекцией.
Стволовая ваготомия
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ)

II. Дренажные операции – пилоропластики
1. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу
-для этого наносят продольный разрез на пилородуоденальную зону, при чем одна половина этого разреза находится в пилорическом отделе желудка, вторая на 12-пк.
- по середине этого разреза накладывают швы-держалки, которые будут растягивать шов в поперечном направлении, и рассекают .
- затем на рану накладывают шов Матешука или Пирогова с узлами в просвете или на серозной оболочке ( До ПОДСЛИЗИСТОЙ) в поперечном направлении !!!

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

2. Пилоропластика по Финнею
для этой операции необходимо выполнить широкую мобилизацию 12-пк и перевязку, т.е. скелетирование lig.gastro-colicum по большой кривизне желудка до антрального отдела желудка, при этом накладывается 3 шва-держалки, пилорическая часть желудка и 12-пк вскрывается «п»-образным разрезом !!!,
---Прерывистой линией на слайде показана линия «п»-образного разреза. Затем ушивается через все слои в поперечном направлении, а сверху узловые швы на серозную оболочку.

2. Пилоропластика по Финнею

3) При выраженном стенозе привратнике вследствие рубцовой каллезной язвы применяют гастродуоденостомию по Jabulе (Жабуле) рассекая желудок и 12-пк , соблюдая все принципы поперечного соединения органов и 2-х слойность швов с формированием задней и передней губ.
4) По Джаду

Дренажные операции (СХЕМЫ) (старого образца)
Пілоропластика
за Гейнеке-Мікуличем
Пілоропластика за Фіннеєм
Гастродуоденоанастомоз за Жабуле

III. Ушивание язвенного дефекта в различных модификациях
Язвенный дефект ушивается тоже в поперечном направлении ( таже пилоропластика) с предварительным иссечением слизистого дефекта в виде ромба, а также подшиванием сальника (по ОППЕЛЮ - Поликарпову).
Ушивание язвы спасает больного, но не устраняет факторы, вызывающих язву желудка и 12-перстной кишки, т.к.
на месте ушитого перфоративного отверстия может образовываться НОВАЯ язва с другими осложнениями (малигнизация, стеноз, перфорация, пенетрация и кровотечение).
Такое простое ушивание возможно, если анамнез до 1 года.

Ушивання виразки шлунка

ГАСТРОСТОМИИ
цель гастростомии – кормление больного через искусственный свищ при раке кардиального отдела желудка .
Ко всем видам гастростом применяют трансректальный доступ по наружному краю прямой мыцы живота.
ВИДЫ ГАСТРОСТОМ
1. Витцель – накладывается трубка на переднюю стенку желудка и соединяется серозно-серозными швами, коней трубки погружается в кисетный шов.
2. Кадер – сначала разрез!!!, сразу накладываются 3 кисетных шва, а затягивать начинают с внутреннего кисета, т.о. формируется пищевой канал в виде серозно-серозного канала.
3. Топровер - тоже накладывают 3 кисета, а потом!!! вскрывал стенку желудка, и пищевой канал получался слизисто-слизистый.
Все гастростомии заканчиваются гастропексией – подшиванием к передней брюшной стенке изнутри- сначала к париетальной брюшине, к влагалищу прямой мышцы живота, потом к коже.

Гастростомія за Кадером

Серо-серозный канал
Серо-серозный канал

Гастростомія за Топровером

Гастростомия по Топроверу

ГАСТРОэнтероАНАСТОМОЗЫ при раке (карциноме) пилорического отдела желудка
гастро-энтеро-Анастомоз- это соустье между желудком и кишечником. ЭТО паллиативная операция. После этой операции содержимое желудка оказывется непосредственно в тонкой кишке, минуя 12-перстную кишку.
Наиболее часто применяемые:
1.передний впереди-ободочный, т.к. он технически прост и является операцией выбора;
2.задний позади-ободочный .

ОРГАНО-НЕ !!!!-сохраняющие оПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
1. Резекция желудка по Бильрот – I - анастомоз между оставшейся частью желудка и нижней культей 12-пк – гастродуодено-анастомоз
2. Резекция желудка по Бильрот – II- наложение анастомоза между оставшейся частью желудка и тощей кишкой – гастроеюно-анастомоз, а также ушивания культи 12-перстной кишки.
3. Тотальная гастр – эктомия.
Первая успешная операция резекции желудка была произведена ещё Бильротом в 1881г.
Основные этапы проведения типичной резекции желудка:
Скелетирование желудка (обработка сосудов по малой и большой кривизне, которые перевязывают и пересекают между 2-мя лигатурами на зажимах)
Собственно резекция какого либо отдела желудка
Восстановление непрерывности ЖКТ - наложение анастомоза между оставшейся частью желудка и тонкой или 12- пк

Мобилизация по большой кривизне (1 этап резекции любой)

2 этап резекции (наложение жомов ПАЙРА и собственно резекция)

Модификаций Б-1 и Б-2 исчисляются десятками. Но преимущества модификации Б-2 по типу Гофмейстера-Финстерера в том, что создается «отвесное» положение культи 12-перстной кишки и тем самым это препятствует попаданию пищи в 12-пк, и пассаж пищи, эвакуация из желудка в тощую кишку происходит не сразу, а постепенно.
При скелетировании желудка возле привратника особое внимание должно обращаться на поджелудочную железу (головку). Щадящими движениями необходимо находиться вблизи железы, т.к она не выносит малейшие травмы, и сразу выбрасывает ферменты, которые вызывают жировой некроз, и переваривают ткань собственной поджелудочной железы, и растворяют кишечную стенку в области швов.

Модификация по Гофмейстеру-Финстереру

Резекция желудка по способу Бильрота I: гастро-дуодено-анастомоз
Резекция желудка по способу Бильрота II: гастро-энтеро-анастомоз

Современные операции-
1. Резекция желудка по Маки-Шалимову

2. Резекция желудка по Шалимову с сохранением привратника

3. Сегментарная резекция тела желудка с сохранением пилоруса!!! Антрума!!!! и нервов Латерже!!!! – метод выбора ЛЕЧЕНИЯ при ЯБЖ

ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Анатомическое расположение поджелудочной железы весьма неблагоприятно с точки зрения хирургического вмешательства.
1. В ней очень мало соединительной ткани и богатая сеть сосудов. За сутки железа способна вырабатывать около 1,5 литров панкреатического сока, в 15 раз больше своего веса. Выводные протоки пронизывают всю железу, образуя рисунок скелета рыбы.
2. Она располагается забрюшинно, покрыта брюшиной только с одной стороны, в глубине раны, и окружена жизненно важными органами.
3. Строго по срединной линии между поджелудочной железой и позвоночником проходит брюшная аорта, от которой непосредственно отходит над верхним краем поджелудочной железы чревный ствол, а снизу - верхняя брыжеечная артерия.
4. Хвост поджелудочной железы анатомически связан с воротами селезенки, селезеночная артерия может проходить даже в паренхиме железы, а головка поджелудочной железы лежит в подкове 12-пк, оба этих органа имеют сходное кровоснабжение (a. pancreato duodenalis superior).

ПЕРЕЧЕНЬ ОПЕРАЦИЙ
НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
1. При остром панкреатите все мероприятия направлены на снижение ферментативной секреции железы:
А)обкалывание железы ингибиторами протеолитических ферментов (гордокс, трасилол)
Б)Дренирование сальниковой сумки турундами, этими ферментами в сочетании с контрикалом и белковыми кровезаменителями (внутривенно)
2. При хроническом панкреатите- выполняются операции на вегетативной нервной системе, как паллиативное вмешательство, заключающее В :
1) резекции полулунного ганглия и внутренностного нерва, идущих к железе (операция Малле-Ги), И
2) маргинальная невротомия Напалкова – пересечение всех нервных волокон, идущих к железе
.3. При протоковой гипертензии – панкреатоеюноанастомоз

4. При кистах поджелудочной железы-различной этиологии от посттравматических до инфекционно-паразитарных.
Цель одна- вывести содержимое кисты либо в полость желудка, либо в полость 12-пк, или «осумковать» ее , подшив к париетальной брюшине, которая уже подшита к коже – это операция называется « МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ».
5. При раке головки поджелудочной железы—выполняется одна из наиболее сложных операций –ПДР-
1). Билио-дигестивные анастомозы ( анастомоз между соустьем кишки и холедохом)
2). Пакреато-дигестивный анастомоз (соустье кишки с протоком поджелудочной железы.)
3). Гастро-дигестивный анастомоз (дигестивно-дигестивный ). Т.е. к тощей кишке по порядку подшиваются общий желчный проток, поджелудочная железа без головки, и желудок
4). «Брауновский анастомоз»- между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки

Схема операції зовнішнього дренування кісти підшлункової залози:
а — кіста розкрита; б — краї стінок кісти підшиті до черевної стінки, а в її порожнину
введено гумовий дренаж – ця операція наз-ся ”марсупиализация”

Схема операції
внутрішнього дренуван­ня кісти підшлункової' залози –цистогастроанастомоз (желудок сшивается)
с кистой

6. Операции при сахарном диабете
При сахарном диабете производится ксенотрансплантация островковых клеток Лангерганса и депортализация кровотока.
Культуру клеток готовят в НИИ проблем криобилогии криомедицины НАН Украины в г. Харьков. Ткань поджелудочной железы 1-дневных поросят измельчают до 1-2 мм, культивируют на среде №199 при t 37ºC в течение 7 дней и подвергают глубокому замораживанию в жидком азоте. А перед применением размораживают, отмывают от криопреципитата, и осуществляют пункцию в виде взвеси 20 мл физ. р-ра в прямую мышцу живота, или большой сальник.
Но тяжелым больным эту операцию делать не следует, необходимо добиться заживления трофических язв, гнойных ран и ещё дополнительно в/м ввести ксенотрансплантацию криоконсервированных островковых клеток.
Желательно совмещать её со спленоренальным анастомозом, который оказывает антидиабетический эффект. Любая трансплантация требует иммуносупрессии !!!!!

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ
Доступы:
Косые разрезы параллельно реберной дуге по Кохеру и Федорову (очень удобный, чтобы подойти к органу, не повреждая прямую мышцу живота и межреберные нервы).
Верхняя срединная лапаротомия.
Перечень оперативных вмешательств на печени и желчных протоках:
Шов печени. Первым шов печени выполнил Кузнецов-Пенский - этот наиболее рациональный шов печени делают в 2 нити, непрерывный матрацный. Шов Опеля – узловой «П»-образный, но до наложения следующего стежка узел не затягивается. В качестве прокладки можно использовать сальник, серповидную связку.
Способы остановки кровотечения из печени: лазерный скальпель, акриловый клей, тампонада марлевой турундой, обкладывание теплым физ р-ром, гемостатическая губка, или пальцевое прижатие печеночно-12-перстной связки.
Резекция печени по восточному (японскому) и европейскому типах. Типична и атипичная резекция печени.
Наложение анастомозов.

Гемостаз з судин тканин печінки

Шов печени Кузнецова- Пенского

Шов печени Оппеля

Хірургічна анатомія трикутника Кало (Callot).
1
2
3

ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ЖЕЛЧНОМ ПРОТОКЕ (ХОЛЕДОХЕ)
1. Холедохо - томия- продольное рассечение холедоха.
2. Холедохо --рафия- шов холедоха в поперечном направлении.
3. Холедохо ---стомия – дренирование холедоха по Керу, по Пиковскому, по Вишневскому для оттока желчи .
4. Холедохо - анастомоз с 12-перстной кишкой – ХДС, с тощей кишкой – ХЕС.
5. ТДПСТ при функциональном стенозе БДС.

НАЛОЖЕНИЕ
ХОЛЕДОХО-ДУОДЕНО АНАСТОМОЗА - ХДС

Техника формирования холедоходуоденального анастомоза (ХДС)

Удаление вколоченного конкремента большого дуоденального сосочка (БДС) с помощью трансдуоденальной папилло-сфинктеротомии (ТДПСТ)

Холецистектомія “від шийки” (ретроградна)

Відеосистема, що складається з відеокамери, підсилюючого пристрою, відеомагнітофона і монітора.
Інсуффлятор для подачі газу і підтримки постійного тиску в порожнині.
Джерело світла.
Електрохірургічний блок.
Аквапуратор - прилад для відсмоктування і нагнітання рідини в порожнину.
Лапароскоп.
4 точки введення троакаров в черевну порожнину:
1. — «умбілікальна»,
2 — «епігастральна», на 2—3 см ниже мечевидного відростка по середній лінії;
3 — по передній паховій лінії на 3—5 см нижче реберної дуги;
4 — по середньоключичній лінії на 2—4 см нижче правої реберної дуги.
Для пневмоперитонеума роблять розтин в ділянці пупка, коли тиск в черевній порожнині досягає 13—14 мм рт.ст, голка виводиться і через умбілікальний розтин вводять 11-міліметровий троакар, через який вводять лапароскоп з приєднаной до нього відеокамерой.

Перший етап ЛХЭ – розтин очеревини в зоні трикутника Кальо.

Виділення міхурової протоки за допомогою діссектора.

На проксимальну частину міхурової протоки накладають 2 кліпси для надійності лігування.

Перетин мухурової протоки ножицями МІЖ КЛІПСАМИ.

Евакуація видаленого жовчного міхура за допомогою 25 мм евакуатора через епігастральний порт

Резекція кишки
Показання - поранення, некроз при ущемленні і тромбозі судин, пухлини.
Техника . Видаляється ділянка в межах здорової кишки (60см+15см) . Ділянку кишки відсікають від брижі. При резекції невеликої ділянки відділення проводять біля краю кишки. При видалнні великої ділянки кишки і частини брижі (пухлини) висікають під кутом до кореня брижі. Розтин брижі виконують між накладеними на судини затискачами. Ділянку кишки, що видаляється, пережимають кишковими жомами (РАЗДАВЛИВАЮЩИЙ И ЭЛАСТИЧНЫЙ).

Резекція тонкой кишки

Кишковий анастомоз кінець в кінець

«Ахиллесова пята» совр.хирургической гепатологии остается
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ – наиболее частая причина развития портальной гипертензии.
Операции при портальной гипертензии.
Меж-сосудистые анастомозы
Органо-анастомозы
Создание дренажей как временное действие

Ангиоанастомозы при портальной гипертензии:
Анастомозы между:
воротной и нижней полой веной
верхней брыжеечной веной и нижней полой венами
Между селезеночной и почечной венами
Органоанастомозы ПРИ портальной гипертензии:
Искусственное спаяние органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен (т.е. сшивание сальника с париетальной брюшиной – (операция Тальма)
Для разгрузки v.portae, делают - Спленэктомию

Варіанти положення червоподібного відростка
Нисхідне 40%
Латеральне 20%
Медіальне і передне 20%
Ретроцекальне 20%
ПО Віддношенню к очеревині
інтраперитонеальне
інтрамуральне
ретроперитонеальне

Аппендэктомия ( начало разметки доступа по Волковичу- Дьяконову в точке МАК-БУРНЕЯ) точка, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком и делят на 3 равные части, потом на середине между п /3 и с/3

Апендектомія – класична
А — косий розтин стінки живота за Дьяконовим—Волковичем в точке МАК-БУРНЕЯ;
В — пересікається брижжа відтростка після перев`язки її судин;
Г — відросток пережимається затискачем
Д — відтросток перев`язан; на стінку сліпої кишки накладений кисетний шов;
Е — вище лігатури на відросток накладений затискач і відросток видалений під затискачем;
Ж — кукса відростка занурена в кисетний шов, зверху – «зет»-подібний

Пересечение червобразного отростка под зажимом

Лапараскопічна апендектомія
Розташування троакарів для виконання лапароскопічн. апендектомії
Затискачем, що введений через троакар в правій клубовій ділянці, червоподібний відросток відводиться в бік малого тазу. Відросток вид. від його основи.
Брижа червоподібного відростка пересікається за допомогою біполярної коагуляції, лінейного степлера або кліпуванням окремих судин