Абдоминальный сепсис

Актуальность проблемы
В США ежегодно регистрируется
700 000 случаев сепсиса
Во Франции распространенность сепсиса 6 на 1000 госпитализированных, среди пациентов ОРИТ – 119 на 1000
Летальность от сепсиса в США 20-50%
Сепсис занимает 13 место в общем списке причин смерти
В первые 8 лет после перенесенного сепсиса умирает 82% пациентов
В России в 1998г. зарегистрировано 3800 случаев сепсиса, умерло 800 пациентов

Определение понятия
Сепсис – гнилокровие (Гиппократ)
Сепсис - общее инфекционное заболевание, определяемое неспецифической реакцией макроорганизма на попадание в кровоток микроорганизмов или их токсинов (И.В.Давыдовский)
Сепсис – злокачественное внутрисосудистое воспаление (В.С.Савельев)
Сепсис – генерализованная условно патогенная спонтанно необратимая инфекция (В.Г.Бочоришвили)

Терминология, использованная в рекомендациях Чикагской согласительной конференции 1991г.
Бактериемия – наличие живых бактерий в крови
Инфекция – микробиологически подтвержденное или выявленное клинически состояние, в ответ на внедрение микроорганизмов в интактные ткани организма
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – неспецифическая генерализованная реакция организма на повреждение (травма, стресс, инфекция)
Сепсис – ССВО инфекционного генеза

Терминология, использованная в рекомендациях Чикагской согласительной конференции 1991г.
Тяжелый сепсис – сепсис в сочетании с полиорганной недостаточностью
Септический шок – тяжелый сепсис, протекающий с гипоперфузией и гипотензией (ниже 90 мм.рт.ст. или снижение на 40 мм.рт.ст. от нормального АД), несмотря на адекватную инфузионную и инотропную поддержку

Клинические признаки системной воспалительной реакции
(ССВО, SIRS) по R.Bone
Температура тела
более 380С
менее 360С
Тахикардия более 90 в минуту
Тахипноэ более 20 в минуту (для больных на ИВЛ рСО2 менее 32 мм.рт. ст.)
Лейкоциты периферической крови
более 12,0 х 109/л.
менее 4,0 х 109/л.
сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%

Органная дисфункция при сепсисе
Респираторный дистресс-синдром (РДСВ)
Почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
Дисфункция ЦНС
Сердечно-сосудистая недостаточность
Гастро-интестинальная недостаточность
Коагулопатия потребления

Определение
(Б.Р.Гельфанд, 1996)
Абдоминальный сепсис – системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства, характеризующаяся совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности

Особенности абдоминального сепсиса
Наличие многофокусных и масштабных очагов инфекции
Преимущественно эндогенный характер инфицирования
Быстрое развитие мультиорганной дисфункции и септического шока
Возникновение дистантных и метахронных очагов (нозокомиальная пневмония, ангиогенное инфицирование)

Этиология абдоминального сепсиса
Грам-отрицательные микроорганизмы
энтеробактерии (E. coli, Proteus spp. КЭС – Klebsiella, Enterobacter, Serratia)
неферментирующие (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.)
Грам-положительные микроорганизмы
S. aureus, S. epidermidis
E. faecalis, E. faecium
Неспорообразующие анаэробы
- B. fragilis

Патогенез абдоминального сепсиса

Классификация абдоминального сепсиса (В.С.Савельев и соавт.,2000)

Диагностика
Клинические и лабораторные проявления ССВО и органной дисфункции
Интегральная оценка тяжести состояния больных (APACHE 2, SOFA, MODS)
Инструментальный контроль за состоянием первичного очага и формированием вторичных дистантных очагов
Микробиологическая диагностика (бактериоскопия и бактериологические методы)
Прокальцитониновый тест

Стратегия лечения абдоминального сепсиса
Устранение очага инфекции
Блокада воспалительных каскадных реакций
Интенсивная поддержка (протезирование) функций органов-мишеней

Хирургическая санация очага
Удаление очага инфекции (аппендэктомия)
Отграничение очага инфекции (абдоминизация поджелудочной железы и бурсооментостомия)
Дренирование очага (дренирование холедоха при гнойном холангите)
Программированные санации брюшной полости или сальниковой сумки

Антибактериальная терапия
Деэскалационная эмпирическая терапия
Комбинированная или монотерапия
Только внутривенный путь введения
Выбор адекватной дозы, методики введения с учетом проникновения препарата в очаг воспаления
Селективная деконтаминация кишечника

Селективная деконтаминация кишечника
Снижение бактериальной колонизации ЖКТ путем перорального введения антибиотиков с низкой системной биодоступностью
Обязательное использование профилактического применения противогрибковых средств
гентамицин + полимиксин + флуконазол
Альтернативная схема
фторхинолоны + полимиксин + флуконазол
Селективная деконтаминация кишечника снижает частоту респираторных осложнений, но не влияет на летальность

Инфузионная терапия
Восстановление адекватной тканевой перфузии
Коррекция расстройств гомеостаза
Снижение концентрации токсических метаболитов
Респираторная терапия

Нутритивная поддержка
Больной сепсисом должен получать 50-60 ккал/кг. веса в сутки
Приоритет энтерального питания.
Обеспечение введения питательных смесей в тонкую кишку
Экстракорпоральная детоксикация

Перспективные препараты
Активированный человеческий протеин (Xigris)
Активированные иммуноглобулины
Рекомбинантные интерлейкины

Актуальные проблемы применения антибиотиков
Расходы стационаров на приобретение антибактериальных препаратов составляют до 50-60% бюджета, выделяемого на покупку медикаментов
Вклад антибиотиков в снижение летальности при тяжелом абдоминальном сепсисе – не более 20%
Летальность у больных, получавших неадекватную стартовую антибактериальную терапию в 2 раза выше, чем у больных, получавших адекватное лечение
В хирургических стационарах г.Екатеринбурга до 60% пациентов получают неадекватную антибактериальную терапию
Несмотря на существование более 150 антибактериальных препаратов человек может умереть от инфекции, вызванной полирезистентными штаммами микроорганизмов

Причины антибиотикорезистентности
Применение субоптимальных доз антибиотиков
Назначение длительных курсов антибиотиков
Использование антибиотиков для лечения вирусных инфекций и инфекций, проходящих самостоятельно
Применение антибиотиков широкого спектра действия в ситуациях, когда возможно использование препаратов с узким спектром действия

Принципы антибактериальной терапии хирургических инфекций
Использование антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении выделенного возбудителя
Ограничивать использование антибиотиков, к которым наблюдается резистентность микроорганизмов
Антибиотики не должны применяться местно
Адекватная дозировка с соблюдением оптимального пути введения и режима дозирования (ступенчатая терапия)
Учет нежелательных лекарственных реакций

Выбор режима антибактериальной терапии

Периоперационная антибиотикопрофилактика
Периоперационная профилактика не является альтернативой адекватной хирургической технике, соблюдению антисептики и асептики
Использование антимикробных препаратов до микробной контаминации тканей с целью предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде
Очень короткий курс антибиотиков, проводимый непосредственно перед операцией

Индекс риска развития инфекции в области хирургического вмешательства