Язвенная болезнь

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ?
Высокая заболеваемость (5-10% )
Частые рецидивы болезни
Миллионы б-х на «Д» учёте
Низкое качество жизни
Боль, страдания
Опасные для жизни осложнения
Огромный социально-экономический ущерб (болеют мужчины до 50 лет)
Высокая стоимость лечения
Тысячи смертельных исходов ежегодно
*

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, с циклическим течением, склонное к обострениям, прогрессированию и развитию осложнений, основным признаком которого является образование язв в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающих, в отличие от эрозий, в подслизистый слой
*

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯБ
Наследственность: частота наследственной отягощённости у больных ЯБ составляет 5,5 – 50 %
Пол (мужчины уязвимы, женщины защищены)
Сезонное рассогласование биоритмов, нар-е обр. мелатонина
Стрессы (ЯБ – психосоматическое заболевание)
Характер. Триада риска: заниженная самооценка, завышенные притязания и постоянно повышенная тревожность больных
Неправильное питание (алиментарные погрешности)
Helicobacter pylori (HP) – агрессивный, инфекционный ф-р
NB ! ЯБ до сих пор рассматривают как гетерогенное, полиэтиологическое заб-е с различными вариантами течения
*

ЛАУРЕАТЫ НОБЕЛЕВСКОЙ ПРЕМИИ АВСТРАЛИЙЦЫ РОБИН УОРРЕН (СПРАВА) И БАРРИ МАРШАЛЛ
2005 г , СТОКГОЛЬМ
*

Роль Н.pylori в развитии хр. гастрита и ЯБ
НР вырабатывают целый ряд ферментов, повреждающих защитный слой слизистой слизистой оболочки ж-ка (уреазу, каталазу,протеазу,фосфолипазу идр.)
НР способствует высвобождению в слизистой оболочке ж-ка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, цитотоксинов, ФНО, NО-синтетазы, вызывающих воспалительный процесс
НР вызывают антральный гастрит и дуоденит, повышают уровень гастрина, пепсиногена, стимулируют гиперсекрецию HCL (РН 2-1,5), которая усугубляет дуоденит, способствует желудочной метаплазии эпителия 12 ПК и язвообразованию
NB ! НР приспособились к агрессивной среде, защитили себя и сделали её ещё более агрессивной
*

ПОСТУЛАТЫ И ПРОБЛЕМЫ ЯБ
1910 г – Швартц : «Без кислоты нет язвы»
1989 г – Грэхэм : «Нет НР – нет и ЯБ»
1995 г – Титгат : «Нет НР – нет и НР – ассоциированной язвы
ВОПРОСЫ :
1.Многие люди инфицированы НР, но ЯБ у них нет
2 .У многих больных ЯБ не обнаруживают НР
3.С возрастом частота инфицирования НР возрастает, а частота развития ЯБ снижается
4. Почему ЯБ 12 ПК встречается чаще, а НР обсеменяет преимущественно желудок
*

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯБ
Общепринятой классификации ЯБ не существует
Обычно указывают этиологию, локализацию, размеры, кол-во язв, вариант течения, уровень желудочной секреции, х-р течения, стадию заб-я
ОСЛОЖНЕНИЯ :
1. Стенозирование 2. Малигнизация
3.Кровотечение 4.Пенетрация. 5.Перфорация
NB ! Осложнённая ЯБ – абсолютное показание к оперативному лечению в хирургическом отделении
*

КЛИНИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Болевой синдром
Ранние боли (язвы тела ж-ка) – через 0,5-1ч после еды
Поздние боли (язвы пилорического отд.) – через 1,5-2ч
Голодные (ночные) боли (язвы 12 пк) –через 2,5-4 ч
Сочетание ранних и поздних болей (язвы ж-ка и 12 пк)
NB ! Для болевого с-ма при ЯБ характерно утихание после приёма пищи, антацидов, спазмолитиков и адекватной противоязвенной терапии в течение 1-ой недели
Синдром желудочной диспепсии: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии
С-м желудочной диспепсии предшествует или чередуется с болевым с-мом
Возможно бессимптомное течение заб - я ( 30 %)
*

КЛИНИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Особенности клинического течения ЯБ
У женщин молодого возраста ЯБ протекает более легко
В подростковом и юношеском возрасте чаще отмечается либо латентное течение, либо атипичное, с нейровегетативными сдвигами, реже бывают болевые формы
У пожилых б-х и стариков ЯБ протекает типично, если она возникла в молодом или среднем возрасте, а если клиника атипична и отсутствует эффект от лечения, необходимо исключить рак желудка
*

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ФЭГДС – «золотой» стандарт диагностики не только ЯБ, но и НР – обсеменённости желудка, даёт наиболее полную, визуальную характеристику язвенного процесса, позволяет провести биопсию различных участков, исключить или доказать малигнизацию язвы
Рентгенологическое исследование (пассаж бария по пищеводу, желудку и 12 ПК) не утратило своего значения, хотя менее информативно, но более доступно
Прямые R – признаки ЯБ: «ниша» на контуре или рельефе слизистой оболочки
Косвенные признаки: «с-м указующего перста», конвергенция складок слизистой к «нише», рубцовая деформация желудка и луковицы 12 ПК, гиперсекреция натощак, нарушение моторики, эвакуации
*

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ НР
Биохимический (уреазный тест) –наиболее популярный, самый быстрый и дешёвый метод
Морфологический (гистологический) – «золотой» стандарт, наиболее распространён, не только выявляет НР, но и определяет степень обсеменения слизистой оболочки
Серологический (иммуноферментный анализ) – пригоден для скрининговых обследований
Микробиологический (бактериологический)
Определение ДНК НР методом ПЦР – самый точный из всех методов.Материал исследования – слизистая оболочка, слюна, кал
*

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Симптоматические гастродуоденальные язвы возникают на фоне сопутствующей патологии, после приёма НПВС, глюкокортикостероидов
Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона протекают очень тяжело, как правило, множественные, сопровождаются упорными поносами, повышением гастрина в сыворотке (в 3-4р), базальной гиперсекрецией
Гастродуоденальные язвы у б-х с гиперпаратиреозом протекают тяжело, сопровождаются мышечной слабостью, жаждой, полиурией, болями в костях
Злокачественные язвы ж-ка локализуются на большой кривизне, имеют большие размеры и неровные формы, сопровождаются стойкой ахлоргидрией, анемией и высокой СОЭ. Окончательный вердикт выносят после многократных гистологических исследований, вплоть до заживления или резекции язвы
NB ! Все больные с подозрением на малигнизацию язвы, как и случаи осложнённого течения ЯБ подлежат обязательному «Д» наблюдению хирурга или онколога
*

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ
В США госпитализация больных с пептическими язвами в целом по стране снизилась на 25-31 %
Доказано, что госпитализация б-х с неосложнённой ЯБ не обоснована ни с медицинской, ни с экономической точки зрения, больные могут лечиться амбулаторно, даже не прекращая трудовой деятельности
Диета при ЯБ – важный компонент, но взгляды на лечебное питание пересмотрены: диетотерапия не влияет на сроки заживления язв, а частый приём пищи мало влияет на среднесуточную продукцию HCL; молоко нейтрализует кислоту недостаточно, зато сильно стимулирует секрецию, необходимо учитывать психологический ущерб от всякого рода запретов в еде; в настоящее время не запрещается даже небольшое кол-во алкоголя при грамотном, адекватном подборе медикаментов
*

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЯБ
Во всём мире существует строгий протокол лечения ЯБ, ассоциированной с Н. pylori :
Антисекреторная терапия
Эрадикация (уничтожение) Н. pylori
Защита слизистой оболочки желудка («цитопротективные» пр-ты)
Антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол – снижают продукцию HCL на 80 %; последние поколения гистаминблокаторов – ранитидин, фамотидин (квамател) – действуют быстрее, но менее эффективны, снижают выработку HCL на 80 %
Эрадикация (уничтожение) Н. pylori – базисная терапия, достигается сочетанием 2-х или 3-х антихеликобактерных антибиотиков –кларитромицина, амоксициллина, метронидазола, тетрациклина, де-нола
«Цитопротективные» пр-ты: антациды, сукральфат, пр-ты висмута
*

СХЕМЫ ТЕРАПИИ ЯБ
Международные рекомендации (Маастрихтское соглашение, 2000 г) предлагают в качестве терапии 1-ой линии трёхкомпонентную схему: ИПП или висмута трикалия дицитрат в стандартных дозах + кларитромицин 500мг 2 р/д + амоксициллин 1000мг 2 р/д в течение как минимум 7 дней
При отсутствии эффекта применяют терапию 2-ой линии по четырёхкомпонентной схеме (квадротерапия) : ИПП 2 р/д + висмута трикалия дицитрат 120мг 4 р/д + тетрациклин 500мг 4 р/д + метронидазол 500мг 4 р/д в течение как минимум 7 дней
Краткосрочная (недельная) терапия эффективна при малых и средних язвах ж-ка (до 1см). При язвах большего размера проводится длительная антисекреторная терапия ИПП (предпочтительно)
*