ЖЕЛТУХИ

Печень играет жизненно важную роль в промежуточном обмене веществ, в обезвреживании и выведении токсичных веществ
Основные функции печени:
Обмен углеводов:
Гликонеогенез
Синтез и распад гликогена
Обмен жиров:
Синтез жирных кислот
Синтез и выведение холестерина
Синтез липопротеинов
Кетогенез
Синтез желчных кислот
25-Гидроксилирование витамина D

Обмен белков:
Синтез белков плазмы (включая некоторые факторы коагуляции, но не иммуноглобулины) Синтез мочевины
Обмен гормонов:
Метаболизм и выведение стероидных
гормонов
Метаболизм полипептидных гормонов
Лекарства и чужеродные вещества:
Метаболизм и экскреция
Запасание:
Гликоген
Витамин А
Витамин В12
Железо
Метаболизм и экскреция билирубина
Синтез и секреция желчи

Задачи лабораторной диагностики заболеваний печени
Установление факта повреждения клеток печени
Оценить степень активности и тяжесть патологического процесса
Характеристика функционального состояния клеток печени
Нозологическая диагностика болезней печени – установить точную этиологию процесса
Мониторинг эффективности проводимой терапии

Основные биохимические синдромы
Цитолитический, синдром уклонения ферментов
Холестатический
Малой печеночной недостаточности
Иммунно-воспалительный
Портального шунтирования
Опухолевого роста

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина.
Желтуха и иктеричность склер заметны клинически тогда, когда уровень сывороточного билирубина достигает 50 мкмоль/л и выше
Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани.

Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску.

Выделяется три типа желтух:
1. надпеченочная.
2. печеночная.
3. подпеченочная- холестатическая

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ
Надпеченочная желтуха.
Желтуха умеренная, сывороточный билирубин редко превышает 90 ммоль/л, неконъюгированный. Нет изменений в окраске мочи.
1. Сывороточный гаптоглобин (снижен при гемолизе).
2. Прямой тест Кумбса.
3. Консультация гематолога (исследование костного мозга, тест для исключения ночной пароксизмальной гемоглобинурии).

Печеночная желтуха.
Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита А, С, D и другие исследования для обеспечения этиологической диагностики гепатитов).
Реакция Паул-Буннеля при подозрении на инфекционный мононуклеоз.
Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, если вирусные маркеры отрицательные и имеются симптомы аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза печени.
Биопсия печени, если диагноз остается неясным в результате проведенных неинвазивных исследований и предполагается хроническое активное заболевание печени.
Если отсутствуют вирусные маркеры и аутоантитела, необходимо исследовать сывороточное железо, железосвязывающую способность крови, ферритин (гемахроматоз), медь сыворотки, церрулоплазмин и 24-часовую экскрецию меди (болезнь Вильсона-Коновалова).

Лекарственные повреждения печени.
Список лекарств, которые вызывают повреждения печени, довольно значительный, но лекарственно индуцированные желтухи встречаются нечасто. Повреждения печени, связанные с лекарствами, обычно проявляют себя бессимптомным повышением печеночных ферментов. Гепатотоксический эффект различается на дозозависимый, который проявляется при приеме большого количества того или иного препарата, и дозонезависимый, связанный с идиосинкразией.
Лекарственное повреждение печени подозревается, когда изменяются лабораторные показатели или появляется желтуха в пределах 3-го месяца от начала приема нового препарата. Эозинофилия крови не является характерной, в то же время увеличение эозинофилов в биоптате печени может отражать лекарственно индуцированные повреждения.

Наследственные нарушения метаболизма билирубина.
Известны четыре заболевания, при которых желтуха вызывается наследственными нарушениями метаболизма билирубина и синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора. Их характеристики представлены в табл.

Постпеченочная желтуха.
Выраженность желтухи зависит от степени нарушения оттока желчи. Увеличивается содержание в крови конъюгированного билирубина и за счет этой фракции идет нарастание общего билирубина в крови. В моче присутствуют желчные пигменты: моча темная. Уробилина, стеркобилина в кале нет: кал обесцвечен.
Проводят определение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. При длительной обтурации может развиться синдром цитолиза гепатоцитов: активность АЛТ возрастет. Определение амилазы в крови и моче позволит исключить карциному поджелудочной железы.
Необходимы дополнительные инструментальные исследования ЖКТ и желчных путей.

Дифференциальная диагностика желтух

Лабораторные показатели при желтухе

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование крови.
Печеночные ферменты (АсАТ, а также АлАТ, щелочная фосфатаза) являются надежными критериями в оценке цитолитического и холестатического синдромов.
Повышение содержания гаммаглютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы отражает поражение печени, тогда как избирательное повышение последней может быть связано только с патологией костной ткани.
Сывороточный альбумин, коагуляция и протромбиновое время являются лучшими маркерами, отражающими синтетическую функцию печени, но уровень сывороточного альбумина может быть также связан с перераспределением жидкости в организме (например, при отеке, диарее).

Содержание билирубина в крови может быть повышено при нормальном уровне трансаминаз у больных в терминальной стадии цирроза печени, когда в печени осталось слишком мало функционирующей паренхимы и гепатоцитов, обеспечивающих продукцию ферментов. У этих больных имеется также низкий уровень альбумина, холестерина, протромбина и других факторов свертывания крови.
Изолированная гипербилирубинемия встречается редко, и если она имеет место, то необходимо иметь в виду:
гемолиз;
синдром Жильбера, Криглера-Найяра.

Исследование мочи
Для оценки типа желтухи моча исследуется менее часто, чем кровь. Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая, обычная). Уробилин в моче отсутствует при полном холестазе. Билирубин в моче присутствует при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если уровень конъюгированной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.

Желтухи новорожденных
«Физиологическая» желтуха- обусловлена незрелостью конъюгирующих ферментов печени, происходящим в норме послеродовым гемолизом и кишечно-печеночной циркуляцией билирубина. Превращение билирубина в уробилиноген в кишечнике невозможно, пока не произойдет колонизация кишечника бактериями.

Усиливает физиологическую желтух:
Гипоксия
Дегидратация
Недоношенность
Родовая травма
Чаше не >100 мкмоль/л

Патологические желтухи новорожденных
Причины желтухи, не конъюгированного билирубина:
Гемолиз (несовместимость по Rh и АВО; дефекты ферментов эритроцитов- дефицит глюкозо-6-дегтдрогеназы и пируваткиназы).
Синдром Криглера-Найяра
Гипотиреоз
Желтуха, связанная с грудным молоком. Доброкачественная, вероятно за счет вмешательства свободных ЖК в процесс конъюгации билирубина.
>350 мкмоль/л- риск развития ядерной желтухи.
Риск нарастает при сниженном количестве альбумина

Гипербилирубинемия с конъюгированным билирубином:
неонатальный гепатит (внутриматочное инфицирование ЦМВ, краснухой, токсоплазмой , врожденный сифилис)
Метаболические нарушения (дефицит α-антитрипсина, галактоземия, муковисцидоз)
аномалия билиарной системы (атрезия протоков,кисты холедоха)

Патологическая желтуха может быть до 1,5-3 месяцев. Проявляется сразу или на 1-е сутки, может быть в конце 1-ой недели. Показания к заменному переливанию: прирост >5 мкмоль/л в час, резкое снижение гемотакрита, гемоглобина. Клинически-судорожный синдром.