Pneumothorax. Pneumothorax ätiologie

PNEUMOTHORAX

Spontan: Ruptur einer od. mehrerer subpleural gelegener Emphysemblasen
Abhebung der Pleura visceralis vom Lungenparenchym durch Lungenstrukturveränderung
meist apikal = Pneumothorax von innen
geschlossener Pneu
insb. bei Rauchern, Asthmatikern, jugendlichen Sportlern oder auch bei TBC-Kavemen, durchgebrochenem Karzinom, abszedierender Pneumonie, zystischer Fibröse
PNEUMOTHORAX
Ätiologie

Penetrierendes Thoraxtrauma ? Durchspießung der Brustwand von außen (offener Pneu)
oder traumatischer Bronchusriss ? es entsteht daraus fast immer ein Spannungspneumothorax (Ventilpneumothorax)
iatrogen: Subclavia-Katheter, Überdruckbeatmung, Pleurapunktion und jede Operation am eröffneten Thorax!
PNEUMOTHORAX
Ätiologie

Durch eine Eröffnung des Pleuraraumes geht der vorhandene Unterdruck durch Druckausgleich zwischen innen und außen verloren ? Luft im Pleuraraum, die Lunge kollabiert.
PNEUMOTHORAX
Pathologie

Offener Pneumothorax: Die Lunge kollabiert, durch die Verbindung nach außen. Bei der In- und Exspiration kommt es zum Hin- und Herpendeln des Mediastinums in Richtung der gesunden Seite; ebenso wandert in den Bronchien Luft hin- u. her = sog. Pendelluft
PNEUMOTHORAX
Pathologie

Spannungpneumothorax:
Durch den Ventilmechanismus gelangt bei jeder Inspiration Luft in den Pleuraraum, die aber bei Exspiration nicht mehr entweichen kann
PNEUMOTHORAX
Pathologie

zunehmende intrapleurale Drucksteigerung
Verlagerung des Mediastinums zur gesunden
Seite
Kompression der noch gesunden Lunge
Kompression des Herzens mit Behinderung des venösen Rückstroms (Erhöhung des ZVD)
Eine Beatmung des ateminsuffizienten Patienten, insb. mit Überdruck verschlimmert dabei den Zustand durch weitere Kompression.
PNEUMOTHORAX
Pathologie

Spannungspneumothorax

Offener Pneumothorax führt zum Mediastinalflattem/-pendeln
Einfacher, geschlossener Pneumothorax = ohne Verlagerung des Mediastinums
Primär = Spontanpneumothorax: minimale Traumen bei degenerativen Veränderungen im Lungengewebe, v.a. Lungenspitze
Sekundär: als Folge einer Lungenerkrankung (z.B. Emphysem, Kavernen, Abszesse)
Spannungspneumothorax/Ventilpneumothorax führt zur Mediastinalverlagerung
Innerer: durch Verletzung der Lungenoberfläche
Äußerer: durch Verletzung der Thoraxwand
PNEUMOTHORAX
Einteilung

Plötzlich eintretende Atemnot (erst relativ spät!, dann v.a. bei Betastung), Schmerzen im Thorax, Husten (trocken)
Spannungspneu: zunehmende Atemnot, Zyanose, Schmerzen, Tachykardie, Einflussstauung (deutlich dilatierte Vv.jugulares u. Venen des Zungengrundes), Schockgefahr!
Evtl. Hautemphysem um die Verletzungsstelle
Fieber, wenn der Pneumothorax längere Zeit besteht
PNEUMOTHORAX
Klinik

Anamnese (Thoraxtrauma, Spontan: Jüngerer Patienten) und klinische Untersuchung: Perkssion ? hypersonorer Klopfschall, Seitenvergleich!
Auskultation ? abgeschwächtes Atemgeräusch (selten ganz fehlend) auf der Seite des Pneumothorax
Röntgen: Thorax in Exspirationsstellung ? Lungenkollaps mit "leerem Thorax" (im Bild reicht die Lungengefäßzeichnung nicht bis zur lat. Thoraxwand), Mediastinalverlagerung, die viszerale Pleura ist als Linie abgrenzbar. Nach ausgedehnter Lunge noch CT-Thorax zum Nachweis von Bullae od. Klärung einer anderen Ursachen durchführen.
PNEUMOTHORAX
Diagnose

PNEUMOTHORAX
Diagnose

PNEUMOTHORAX
Diagnose

PNEUMOTHORAX
Diagnose

PNEUMOTHORAX
Diagnose

PNEUMOTHORAX
Diagnose

PNEUMOTHORAX
Diagnose

Offener Pneumothorax: Verschluss der Eintrittspforte mit luftdichtem Verband
Spannungspneumothorax: unverzügliche Entlastung durch Punktion des Pleuraraumes, z.B. mit großlumiger Kanüle/Braunüle im 2. ICR medioklavikulär (am Rippenknochenoberrand eingehen) oder mit Pleurakanüle nach Matthys (mit einem eingebauten Ventil) / TiEGEL-Kanüle (= Kanüle mit eingeschnittenem Fingerling: Luft kann raus, aber nicht mehr rein). Vor jeglicher Beatmung muss beim Spannungspneumothorax eine Saugdrainage angelegt werden!
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung

Bei allen Pneumothoraces Anlegen einer Pleurasaugdrainage:
Hautdesinfektion, Lokalanästhesie, Stichinzision der Haut (diese wird 1-2 ICR tiefer durchgeführt als die Durchtrittstelle des Trokars in den Pleuraraum , um eine Abdichtung zu gewährleisten), über einen Trokar Einführen des Katheters in den Pleuraraum
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung

Cave: Interkostalgefäße befinden sich an der Unterseite der Costae, daher Trokar immer an der Oberseite der Rippen entlangführen
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung

Als Durchtrittsstellen sind gebräuchlich:
4 ICR hintere Axillarlinie (BüLAU-Saugdrainage) und intrapleural hochschieben des Katheters bis ca. in die Höhe des 1 -2. ICR
2 ICR Medioklavikularlinie (MONALDi-Lage)
Exakter Wundverschluss u. Fixation der Drainage, Anschluss des Sogs (ca. -20 cmH2O), Rö-Thorax zur Kontrolle der Katheterlage
Spontaner Pneumothorax durch Emphysemblasenruptur: Saugdrainage, bzw. Heimlich-Ventil (Luft kann raus, aber nicht hinein) für 5-7 Tage.
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung

Pneumothorax

Büleau Drainage

Fibrinpleurodese (Verkleben der Pleurablätter) bei Versagen der Saugdrainagentherapie, bzw. bei rezidivierendem Spontanpneumothorax.
Sehr kleine spontane Pneumothoraces (Mantelpneu) resorbieren sich von selbst und müssen nur kontrolliert werden.
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung

Indikation große bronchopleurale Fistel (Pneu mit Saugdrainage nicht zu beheben), Bronchusruptur, Rupturen von Aorta od. Ösophagus
Rupturen der Bronchien: Thorakotomie und Übernähen der Fistel/Ruptur oder Lungensegmentresektion, Versorgung von Mitverletzungen, z.B. einer Ösophagusruptur
PNEUMOTHORAX
Therapie: Operativ

Bei rezidivierendem Spontanpneumothorax oder fehlender Rückbildung trotz Saugdrainage innerhalb v. 7 Tagen offene parietale Pleuraresektion (führt zum Verkleben der Lungenoberfläche mit der Thoraxwand). Auch als thorakoskopische (minimal invasive Chirurgie) Op mit endoskopischer Ausschneidung der Emphysemblasen an der Lungenspitze (mit spez. Klammergeräten = Endo-GIA) und partieller (apikaler) Pleuraresektion oder Pleurodese (= Verklebung) durch Koagulation der apikalen Pleura mit dem Argon-Laser oder endoskopischer Fibrinklebung mit guten Ergebnissen möglich (zumindest für Blebs = makroskopisch nicht sichtbare Blasen od. Bullae bis 1 cm Größe)
PNEUMOTHORAX
Therapie : Operativ

Pneumothorax

Respiratorische Insuffizienz, Spannungspneu: zusätzlich kardiale Insuffizienz ? Entwicklung eines Schocks mit ernster Prognose
Pleurainfiltrat: Seropneumothorax ? Vernarbung, Fibrothorax
Rezidive bei Emphysemblasen
PNEUMOTHORAX
Komplikation

Interkostal-Nerven/Gefäß-Verletzung durch den Kathetertrokar
Infektion und Keimverschleppung
Bronchusanschluss der Drainage (? fehlende Sogwirkung)
PNEUMOTHORAX
Komplikation OP

Hämatothorax bei Rippenserienfrakturen => Ther: Pleurapunktion (8.ICR hintere Axillarlinie)
Instabiler Thorax mit paradoxer Atmung bei Rippenserienfrakturen
PNEUMOTHORAX
DD