XI Пара ЧМН (n. accessorius)

Анатомия
Добавочный нерв является чисто двигательным.
Его первые нейроны заложены в нижних отделах передней центральной извилины, откуда волокна проходят белое вещество больших полушарий в составе кортико-нуклеарного пути и заканчиваются в ядре добавочного нерва.
Ядро добавочного нерва представлено церебральной и спинальной частями.
Спинальное ядро XI пары располагается у основания боковых рогов в дорсолатеральном отделе спинного мозга. Эти клеточные группы прослеживаются до С5-С7 сегментов.
От спинального ядра XI пары начинаются волокна, которые в виде 6-7 корешков выходят между передними и задними корешками спинного мозга и, поднимаясь вверх, входят в полость черепа через большое затылочное отверстие, где присоединяются к церебральному корешку добавочного нерва.
Волокна церебрального корешка XI пары в составе 3-6 берут начало от самой каудальной части nucl. ambiquus, выходят из вещества мозга из борозды продолговатого мозга, находящейся позади оливы непосредственно под блуждающим нервом.

Верхние и нижние корешки XI пары, соединяясь, образуют общий ствол n.accessorii, который вместе с IX, X парами ЧН выходит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugularis).
После выхода из яремного отверстия он делится на две ветви - внутреннюю и наружную.
Внутренняя ветвь(ramus internus) подходит к блуждающему нерву и входит в его состав; большую часть этой ветви составляют волокна церебральной части.
Наружная ветвь (ramus externus) идет назад и вниз позади внутренней яремной вены к m. sternoclaidomastoideus и m. trapezius.
Добавочный нерв анастомозирует с ветвями шейного сплетения, которые принимают участие и иннервации m. sternoclaidomastoideus и m. trapezius (третий шейный нерв).
Нерв выходит из-под наружного края этой мышцы, выше середины его протяжения, в область латерального шейного треугольника, вступает под передний край m.trapezius и иннервирует последнюю.

Функции
Добавочный нерв несёт двигательные нервные волокна к m. sternoclaidomastoideus et m. trapezius, соответственно функция добавочного нерва тождественна функции этих мышц.
Функцией m. sternoclaidomastoideus при двустороннем сокращении мышц является поднятие подбородка, подтягивание головы вперед, при запрокинутой голове - книзу.
При одностороннем сокращении мышц происходит поворот головы в противоположную сторону. Одновременно голова несколько наклоняется в сторону сократившейся мышцы, подбородок приподнимается. При фиксировании головы возможно поднятие грудной клетки при дыхании (вспомогательная мышца вдоха).
При одновременном сокращении трапециевидной мышцы происходит приподнимание лопаток, их сведение. Мышцы участвуют в пожимании плечами, подъеме рук через стороны вверх.
При двустороннем сокращении разгибает шейный отдел позвоночника.

* Следует отметить, что нейроны спинномозговой порции n.accessorius получают импульсы из коры головного мозга с обеих сторон, но преимущественно — с противоположной стороны.
В дополнение к этому, нейроны получают экстрапирамидные и рефлекторные нервные импульсы по тектоспинальному ( tractus tectospinalis), вестибулоспинальному ( tractus vestibulospinalis) путям и медиальному продольному пучку ( fasciculus longitudinalis medialis), которые, по всей видимости, отвечают за непроизвольный поворот головы в ответ на звук или резкий свет.

Методика обследования функции добавочного нерва.
Больного могут беспокоить тянущие боли в области шеи, плеча, непроизвольные повороты головы, невозможность поднять руку/руки через стороны вверх, свисание головы и др.
Осмотр больного: при двустороннем параличе m. sternoclaidomastoideus голова откинута назад. С большим усилием она может быть приведена в обычную позу. Поворот головы невозможен или совершается с большим трудом.
При одностороннем параличе голова больного повернута в больную сторону подбородком кверху. Поворот ее в здоровую сторону практически невозможен. При длительном параличе на здоровой стороне развивается гипертрофия мышц, пораженная мышца атрофична.
Паралич трапециевидной мышцы сопровождается возникновением крыловидных лопаток. Лопатка на пораженной стороне своим нижним и верхним внутренним углом стоит выше, чем на здоровой стороне, отстает от грудной клетки. Край лопатки, обращенный к позвоночнику, располагается по отношению к позвоночнику криво. Это связано с тем, что рука на больной стороне свисает и оттягивает наружный угол лопатки книзу. Рука кажется удлиненной. Плечевой пояс на больной стороне опущен. Имеет место углубление надключичной ямки и выступание акромиальной части ключицы.
При выраженной атрофии трапециевидных мышц происходит анормальная пассивная подвижность плеч («шаткие» плечи по Виллигеру).
При одновременном параличе трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц голова свисает, плечи опущены, руки свисают вдоль туловища.

Патологические симптомы
Кривошея (torticollis) - вынужденный поворот головы в сторону.
Причина поражения.
Родовая травма (спинальная на уровне С1-С4,травматичское повреждения мышц – кровоизлеяния, разрывы, рубцовые изменения в мышце);
Опухоли, гематомы ЗЧЯ;
Аномалии кранио-вертебральной области.

Кривошея – это синдром, а не самостоятельное заболевание! Кривошея может быть проявлением разных нарушений нервной системы, черепа, шейного отдела позвоночника, ключиц, мышц и других анатомических структур.

Из-за связей двойного ядра с тройничным нервом и ядром одиночного пути возникают условия для возникновения рефлекторных дуг, опосредующих возникновение кашля, попёрхиваний, тошноты и рвоты в ответ на раздражение дыхательных путей.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца из-за указанных особенностей иннервации является мышцей с многочисленными миофасциальными триггерными точками, которые проявляются различными болевыми и вегетативными феноменами: головная боль, боли в шее в горле, лицевые боли, боли в трапециевидных мышцах, вегетативные нарушения глаза и уха, головокружения.

Повреждение кости
Основные зоны конфликта добавочного нерва – это большое отверстие затылочной кости и ярёмные отверстия, то есть оба относятся к затылочной кости.
Условия повреждения затылочной кости:
травмирующее родовспоможение с многократными осевыми и ротационными векторами механических сил на уровне головы, шеи и их соединений;
относительно низкая амортизационная способность – сочленения первого шейного позвонка с затылочной костью более ригидны, чем остальные суставы шеи и у них нет возможности в достаточной мере амортизировать механические нагрузки на шею и голову.
*Большая гибкость частей самой затылочной кости, которая в период рождения и ранний послеродовый период значительно подвижна, за счёт особенностей окостенения (Андронеску, 1970, Привес, 1998, Егорова, 2006): чешуя затылочной кости имеет мембранозное происхождение с двумя точками окостенения, нижняя часть – хрящевое с шестью точками окостенения и на момент родов части затылочной кости соединены хрящевой тканью, что нужно для свободной конфигурации головки в родах.
Необходимо напомнить, что 8 костей черепа взрослого человека (клиновидная, затылочная, височные, лобная, решетчатая и верхние челюсти) у новорожденного состоят из 20 предкостных элементов, что свидетельствует о повышенной вероятности их повреждения.

«Жалобное скуление вместо мощного вопля»
Отсутствие или задержка первого крика может объясняться травматической фиксацией затылка, слабый крик, хрип или сопение, «жалобное скуление вместо мощного вопля» также указывают на травму черепа и вовлечение в травму нервов.

Лечение
после 2-3 недель жизни малыша;
Лечение правильным положением:
* Во время сна ребёнку под голову подкладывают скатанное полотенце, мягкую игрушку, валик с песком для растяжения мышцы за счет положения. Во время бодрствования следите за тем, чтобы здоровой стороной грудничок находился к стене, а на противоположную повесьте игрушку, подходите к малышу с больной стороны, чтобы он пытался повернуть голову, желая посмотреть на вас.
Лечебная гимнастика;
Занятия в бассейне или ванной;
Шейный фиксатор или воротник Шанца;
Тейпирование: на повреждённый участок накладывается эластичная хлопковая лента на клейкой основе — тейп. Мышца фиксируется и вынуждена работать правильно.
Электрофорез;
Хирургическое лечение.
Консервативная терапия проводится до 4-5 лет. Если лечение не дало результатов, или при тяжёлых дермогенных и мышечных пороках ставится вопрос об оперативном вмешательстве.

Профилактика !!!
Для профилактики кривошеи у новорождённых, ежедневно нужно менять головной конец кровати. Сегодня ребенок спит головой в одну сторону, завтра перекладываем его в другую.
Вешайте красивые игрушки, яркие предметы, подходите к грудничку с противоположной от кривошеи стороны.
При каждом кормлении меняйте сторону.
Не следует укладывать малыша к себе на кровать, это создает вынужденное положение головы лицом к кормящей маме.
Купите специальную корректирующую подушечку с полулунной вырезкой для головы ребенка, это не дает ему повернуть голову в одну или другую сторону.
Рекомендуется делать массаж по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, невролог покажет вам на приёме как правильно массажировать чтобы снизить ее тонус, расслабить и позволить голове двигаться в разные стороны.
Обязательно нужно выкладывать ребенка на живот. Перед каждым кормлением, сколько бы их не было в сутки, ребенок должен лежать на животе. Выкладывание на живот должно быть приятно крохе. Подойдите с другой стороны, разговаривайте с ним со спины, поддерживайте установку головы, создайте для него положительные эмоции.
Если малыш постоянно поворачивает голову на какую то одну сторону, подкладывайте валик, мягкую игрушку или полотенце, чтобы не дать ему возможность повернуть голову.
Плавание – ещё один действенный метод профилактики кривошеи. Температура воды должна быть 34-36 градусов — чуть ниже температуры комфорта, это стимулирует кивательную мышцу и тем самым способствует профилактике.
Ежедневно нужно выполнять простые упражнения. Положите ребёнка на бочек, и помогайте ему своей рукой приподнять головку кверху. Затем положите малыша на другой бок и повторите то же самое, чтобы было равномерное развитие с обеих сторон. Еще одно упражнение делается на спине. Возьмите малыша за ручки и подтягивайте к себе, он сам будет тянуться кверху, стимулируя мышцы шеи. Такие упражнения можно делать 2 раза в день от 3 до 5 подходов, при этом обязательно следите за состоянием ребёнка, если ему надоело, появились болезненные ощущения, он начал капризничать, не настаивайте.