Аневризмы аорты. Определение

Определение
Аневризма - расширение сосуда или выбухание его стенки кнаружи в 1,5 - 2 раза, возникающее вследствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эластичность сосудистой стенки.

Первое упоминание
1554 год - Fornel

Эпидемиология
Заболеваемость 40 на 100000 населения
Молодые люди <30 лет, у которых имеются генетические дефекты соединительной ткани;

Этиология:
-пожилые пациенты: АТЕРОСКЛЕРОЗ!!!;

Классификация по локализации аневризмы
Грудного отдела;
•Торако-абдоминальные;
•Брюшного отдела:
-супраренальные;
-инфраренальные.

80% аневризм- пациенты>60 лет;
МУЖ:ЖЕН=10:1
+
Частота осложнений:
Диаметр аневризмы менее 5 см - 5%
Диаметр аневризмы более 7 см 76%;
90% аневризм брюшной аорты–инфраренальной локализации

Факторы риска аневризм

Виды аневризм
Истинные – расширение аорты, состоящее из всех слоев сосудистой стенки
Ложные (псевдоаневризма) - полость, соединяющаяся с просветом сосуда
Расслаивающие - на первоначальном этапе разрыв интимы, а потом и медии вследствие ее дегенерации и образование в аорте истинного и ложного просветов

Этиологическая классификация АА
«врожденные»;
посттравматические;
воспалительные (неинфекционные);
инфекционные (бактериальные, микотические, вирусные);
дегенеративно-дисплатические(чаще вызванные атеросклерозом);
постартериотомическиеи анастомотические.

Патогенетическая классификация
А. Истинные аневризмы
Б. Ложные аневризмы
В. Расслаивающие аневризмы

Классификация по форме:

Ложные аневризмы-
последствия травм или аррозий артерий
До 3 недель после травмы артерий–пульсирующая гематома
Свыше 3 недель - псевдоаневризма

Морфологическая классификация
малые аневризмы (d =3-5 см)
средние (d =5-7 см)
большие (d =более 7 см)
«гигантские» (в 8-10 раз превышают диаметр инфраренальногосегмента аорты)

Клиника АнБА
Типичныепроявления:
наличие пульсирующего образования в животе;
тупые, ноющие боли,обычно в мезогастрии или слева от пупка.
Косвенные клинические симптомокомплексы:
•абдоминальный(анорексия, отрыжка, рвота, запоры);
•урологический (тупые боли в поясничной области, гематурия, приступы, напоминающие почечную колику);
•ишиорадикулярный(боли в пояснице с характерной иррадиацией,чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях);
•хронической ишемии нижних конечностей (явления перемежающейся хромоты, нарушения трофики нижних конечностей).

Клиника Ан ГА
Дискомфорт и чувство сдавления за грудиной –сдавление аневризмой близлежащих органов
Головокружение –недостаточность кровообращения
Хрипота –сдавление возвратного нерва
Сдавление верхней полой вены и трахеи
При физикальном обследовании –систолический шум при поражении аортального клапана

Классификация по клинике:
Асимптомное течение;
Безболевое течение;
Болевая стадия заболевания;
Стадия осложнений:
-угрожающий разрыв;
-разрыв, прорыв;
-расслоение;
-некорогарогенная эмболизация артерии;

Осложнения аневризм
1. Разрыв аневризмы;
2. Расслоение стенок
аневризмы;
3. Эмболизация дистальных
артерий;
4. Инфицирование стенок и содержимого аневризмы;
5. Формирование фистулы с соседними органами;
6. Сдавление соседних
органов;
7. Тромбоз аневризмы, с развитием острой ишемии.

Обзорная рентгенография анатомических полостей

МРТ

УЗ-дуплексное сканирование

Спиральная компьютерная томография

Ангиография

Аортография в прямой проекции

Аортография на уровне подвздошных артерий

Тактика лечения АБА

Операционный риск

Показания к резекции аневризмы:
ПРИ СИМПТОМНОМ ТЕЧЕНИИ
Показанием для оперативного лечения АБА у мужчин служит диаметр 5,0 см и больше (уровень доказательств А).
Показанием для операции у больных с высоким риском разрыва АБА (женский пол, курение, артериальная гипертензия, хроническая дыхательная недостаточность) является диаметр аневризмы4,5 см (уровень доказательств С).

Показания к резекции аневризмы (продолжение):
ПРИ АСИМПТОМНОМ ТЕЧЕНИИ
Аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин иболее 5,0 см у мужчин (уровень доказательств В).
Аневризма супраренального отдела брюшной аортыили торакоабдоминальная аневризма аорты IV типадиаметром более 5,5 см (уровень доказательств В).
Рост асимптомной аневризмы более 6 мм в год.
Оперативное лечение вне зависимости от диаметра аневризмы показано в следующих случаях:
• наличие дочерних аневризм;
• эксцентричное расположение тромба в аневризматическом мешке;
• мешковидная форма аневризмы;
• зафиксированная тромбоэмболия из полости аневризмы.

Тактика ведения АБА

Противопоказания к открытым вмешательствам:
Выраженная сердечная, легочная или почечная недостаточность;
терминальное состояние.

Хирургическое лечение АБА

Лапаротомия: выделение аневризмы.

Техника открытой операции:
разорвавшияся аневризма

Нижняя брыжеечная артерия на аневризматическом мешке

Мобилизация нижней полой вены

Вскрытие аневризмы

Осложнения:
-Кровотечения;
-Гипотензия при восстановлении кровотока;
-Почечная недостаточность;
-Повреждение мочеточников;
-Ишемия нижних конечностей;
-Ишемический колит;
-Аортокишечные фистулы

Протезирование(EVAR)

Проксимальный анастомоз

Укрытие протеза аневризматическим мешком

Эндоваскулярное лечение

Реинфузаматор
СЕLL SAVER

Преимущества EVAR

Прогноз и результаты лечения
По данным Berstein5-летняя выживаемость больных после:
консервативного лечения-29%
оперативного лечения-51%
Периоперационная смертность –5-10%
При осложненых аневризмах -30-70%

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!
2.
Статины противовоспалительный и
антиоксидантный эффект супрессия
макрофагов, ингибирование матриксных
металлопротеиназ
3.
β блокаторы
4.
Ингибиторы кальциевых каналов
5.
Сартаны ингибирует Т GF β эффекты
стабилизации экстрацеллюлярного матрикса,
уменьшение экспрессии матриксных
металлопротеиназ макрофагами
6.
Поддержание АД в пределах нормы является
одним из ключевых моментов в ведении
пациентов с АнА
7.
Бандаж передней брюшной стенки
8.
Исключение запоров