ПОДАГРА

Это воспалительные заболевания суставов, обусловленные:
1.выпадением кристаллов в синовиальную жидкость:
подагра
пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз)
гидроксиапатитная артропатия (псевдоподагра)
2. отложение пигментов в суставном хряще:
алкаптонурия (охронотическая артропатия)
артропатия при гемохроматозе
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ

Подагра – хроническое метаболическое заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена и повышением в крови уровня мочевой кислоты с последующим отложением микрокристаллов её натриевой соли (уратов) в различных тканях, что проявляется рецидивами острого артрита и образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением различных внутренних органов.
Современное определение подагры: системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленное внешнесредовым или генетическим воздействием (В.А. Насонова, 2003).
Определение

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Заболеваемость подагрой в различных регионах составляет от 0,1 – 3,5%, а у мужчин в возрасте 55 – 65 лет 4 – 6%.
В отдельных этнических группах (Филиппины, Н. Зеландия, Микронезия) частота может доходить до 10%.
Существует выраженный половой диморфизм: подагрой страдают, в основном, мужчины старше 40 лет. М : Ж – 2-7 : 1. Отмечается также наследственная предрасположенность – 27 – 80%.
Среди больных вторичной подагрой число женщин увеличивается до 20% в связи с большей частотой применения тиазидных диуретиков.

Актуальность заболевания обусловлена увеличением числа случаев заболевания в 2 раза за последние годы, сдвиг в более молодой возраст, поздней диагностикой, возможностью атипичного течения (бурситы, синовииты), часто сочетается с другой патологией:
АГ – в 90%,
ИБС – 20%,
СД – 7%,
Метаболический синдром – 50-60%,
Увеличение веса – 93%,
Ожирение – 58%,
Патология почек – 57%, в т.ч. наклонность к камнеобразованию.

Особенности течения подагры у женщин:
чаще развивается эндокринная патология (в постменопаузе вес увеличивается на 10 – 12 кг);
чаще отмечается атипичное течение;
быстрее развивается ХПН.

Мочевая кислота является конечным продуктом обмена пуринов, поступающих с пищей и образующихся эндогенно в процессе обмена нуклеотидов, т.е. она бывает экзогенной и эндогенной. 65 – 75%.
МК выводится с мочой.
Количество МК определяется скоростью образования и скоростью её выведения.
Тофусы могут образовываться в разных органах и тканях.

Критерии гиперурикемии:
не более 0,416 ммоль/л для мужчин и
не более 0, 360 ммоль/л для женщин.
Понятия “гиперурикемия” и “подагра” не тождественны. Частота гиперурикемии составляет 4 – 12% в популяции.
Виды гиперурикемии:
1) Метаболическая (избыточное образование уратов, синдром Леша-Найхана, Келли-Зигмиллера):
лимфо- и миелопролиферативные заболевания;
псориаз;
физическая нагрузка;
алкоголь;
ожирение;
пища с высоким уровнем пуринов.

2) Почечная (недостаточное выведение их почками);
ХПН, поликистоз;
АГ;
несахарный диабет;
ацидозы (голодание, диабетический кетоацидоз);
гиперпаратиреоз;
гипотиреоз.

3) Смешанный тип
шок;
злоупотребление алкоголем (причина:
стимуляция распада АТФ и усиление образования МК в печени;
нарушение секреции МК за счёт развития ацидоза;
повышение пуринов в напитках (пиво)).

Внешние факторы в совокупности с наследственностью → гиперурикемия → кристаллы урата натрия → воспаление.
Первичная подагра носит наследственный характер и связана с генетическим дефектом в системе ферментов, регулирующих обмен пуринов – 90 – 95%.
Патогенез

Её усугубляют ряд алиментарных факторов: злоупотребление жирной пищей и алкоголем (особенно пиво и красное вено), печень, почки, язык, жареное мясо, шпроты, сардины, мясные бульоны.
Вторичная подагра: почечная недостаточность, СД, псориаз, миеломная болезнь, полицитемия, гемолитические анемии, злоупотребление тиазидовыми диуретиками.

Название болезни – “подагра”- “капкан для ноги” (podos - нога, agro - капкан).
Стадии подагры:
бессимптомная гиперурикемия;
острый артрит;
межприступный период (с течением времени укорачивается);
хроническая тофусная подагра.
Клиника

Суставной синдром, начинается как суставной криз (подагрическая атака).
В 70% случаев поражается I-й плюснефаланговый сустав, т.е. развивается острый моноартрит.
В 20% случаев дебют с поражением II – IV плюсне-фаланговых суставов, ГС, КС и, очень редко, суставов рук.

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Приступ развивается либо спонтанно, либо под давлением провоцирующих факторов: одномоментное употребление большого количества мяса или жира, алкогольный эксцесс, травмы и операции, переохлаждение, физическая нагрузка, длительная ходьба, нервный стресс (в т.ч. переедание, похудание, голодание), ношение тесной обуви, приём лекарственных препаратов, в т.ч. диуретиков.
Если у пациента уже было несколько приступов, то возможен продром суставной атаки: дискомфорт, раздражительность, подавленность и т.д.

Клиника классического подагрического артрита
внезапное начало, особенно ночью;
чрезвычайно высокая интенсивность болей;
быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающих
максимума через несколько часов;
яркая гиперемия кожи над поражённым суставом, иногда с цианотичным оттенком (подобная гиперемия практически не встречается при других формах артрита). При развитии трофических нарушений развивается шелушение кожи;
полное обратное развитие атаки через 3 – 14 дней. В начале болезни приступ может купироваться самостоятельно;
часто бывает поражение мягких тканей: бурситы, особенно ЛС;
возможно повышение температуры.

Формы подагрического артрита:
классическая;
ревматоидоподобная;
псевдофлегмонозная;
мигрирующий полиартрит;
подострая форма поражения плюснефаланговых суставов;
периартритическая;
артралгическая (астеническая).

Приступы между атаками – от нескольких лет до 1 – 2 раза в год, укорачиваются по мере прогрессирования болезни.
В межприступном периоде болей практически нет.
В дальнейшем болезнь переходит в фазу хронического подагрического артрита с появлением постоянной боли, стойкой припухлости сустава и ограничением подвижности вследствие деструкции и вторичного остеоартроза.
Суставной синдром становится более продолжительным, вовлекаются новые суставы.

Поражение других органов: кожа, п/кожная клетчатка, глаза, сухожилия, слизистая желудка, почки.
Отложение уратов в тканях развивается у 20% больных в виде узловатых образований (тофусов).
Размер их – от булавочной головки до грецкого ореха.

Чаще всего ураты откладываются:
периартикулярно в области МФС на разгибательных поверхностях;
по наружному краю ушной раковины;
в районе ахиллова сухожилия.

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Подагрическая нефропатия проявляется в виде:
МКБ – уратный нефролитиаз. Уратные камни R-негативны и откладываются в мозговом слое и в пирамидах. В 40% случаев МКБ предшествует развитию артрита;
Наличие уратов или оксалатов в моче (оксалаты могут покрывать уратное ядро);
Уратная нефропатия. Отложения уратов в интерстиции, что протекает бессимптомно или с протеинурией, микрогематурией, АГ или ХПН;

Подагрическая нефропатия проявляется в виде:
Острая мочекислая нефропатия с переходом в ОПН. В основе лежит: быстрая кристаллизация МК в канальцах и трубочках, приводящая к ОПН; резкое повышение образования МК и повышение её концентрации в моче. Способствуют этому: физическая нагрузка, лечение цитостатиками, бластный криз, нарушение диеты.

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

А. наличие характерных кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости.
В. наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или при поляризационной микроскопии.
С. наличие 6 из 12 признаков:
Критерии подагры
(S. L. Wallace, 1977, ВОЗ, 2000)

Признаки
1. наличие в анамнезе повторных атак острого артрита;
2. развитие максимального воспаления в течение первых суток;
3. моноартикулярный характер артрита;
4. гиперемия кожи над воспалённым суставом;
5. болезненность и припухлость I плюснефалангового сустава;
6. одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов стопы;
8. подозрительные на тофусы узелковые образования;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. субкортикальные кисты на месте отложения уратов в эпифизах костей (“симптом пробойника”) или наличие эрозий;
12. отсутствие микрофлоры при посеве суставной жидкости.

Хондрокальциноз (псевдоподагра)
отсутствие повышения уровня мочевой кислоты;
поражение крупных суставов;
кальцификация хряща.
Гидроксиапатитная артропатия
чаще развивается у женщин;
чаще поражается ПС;
кальцификаты в области сухожилия.
Воспалительные заболевания: РеА, РА, ПсА.
Остеоартроз
Инфекционный септический артрит.
Саркоидоз.
Дифференциальный диагноз

Правила забора крови на МК: в 11 часов утра, исследовать в течение 6 часов.
Суточная уратурия 1,8 – 3,6 ммоль/л (300 - 600 мл/мин);
Определение уратов в синовиальной жидкости;
Биопсия тофусов (без фиксации в формалине);
ОАК, СРБ, РФ;
Глюкоза крови;
Липидный профиль;
УЗИ почек;
Функциональные пробы почек.
Диагностика

установить причину;
лечение сопутствующей патологии (АГ, СД, гиперхолистеринимия);
ведение здорового образа жизни ( питание, вредные привычки, физическая нагрузка).
Лечение бессимптомной гиперурикемии

симптом “пробойника” (редко) – тофусы в кости, краевые узуры;
признаки остеоартроза, (сужение щели, остеофиты, остеопороз);
патологические переломы;
остеонекрозы (асептический некроз).
Показания для назначения аллопуринола: профилактика острой мочекислой нефропатии у больных со злокачественными новообразованиями при назначении цитостатиков.
R- признаки

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

Здоровый сустав
Начальные изменения
Выраженные изменения
Конечная стадия

покой и холод на поражённый сустав;
диета, обильное питьё;
НПВП с учётом возраста и противопоказаний:
индометацин 150 мг/с;
диклофенак 200 мг/с;
ибупрофен 2400 – 3200 мг/с;
мовалис 7,5 – 15 мг/с per os или 1,5 мг в/м – действие через 30-40 мин.
колхицин 0,5 – 0,6 мг каждый час до достижения эффекта (не более 6 мг/с в 1-е сутки)
2 – 3 сутки – 3 – 5,5 мг.
4 – 5 сутки – 2 – 3,5 мг.
стероиды, особенно при непереносимости НПВП, можно в виде минипульса – 250-500 мг метипреда или местное лечение.
Лечение острого артрита

здоровый образ жизни;
диета: противопоказаны: мясо, рыба (не чаще 2-х раз в неделю (мясо старых животных), все субпродукты, пельмени, щавель, ревень, грибы, бобовые, томаты, цветная капуста, крепкие чай, кофе, шоколад, алкоголь, особенно пиво, коньяк и вино;
обильное питьё: 2 – 2,5 л., щелочные минеральные воды;
контроль массы тела;
физио – и бальнеопроцедуры при хроническом подагрическом артрите.
Лечение в межприступный период

Базисная терапия аллопуринолом. Не начинать лечение во время острой атаки. Уровень МК начинает снижаться через 2 недели с начала лечения.
Начальная доза 50 – 100 мг/с, увеличение через 2 недели до индивидуально чувствительной дозы (в среднем 300 – 600 мг/с) по принципу: “чем медленнее, тем лучше”.
При снижении клиренса креатинина < 30 мл/мин доза уменьшается. При быстрой отмене аллопуринола уровень МК нарастает в течение 3 – 4 дней.