Гемодинамический мониторинг у пациентов при коронавирусной инфекции

Стандартное определение случая заболевания COVID-19
Подозрительный на COVID-19 случай:
наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;
наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами,
у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

Стандартное определение случая заболевания COVID-19
Подтвержденный случай COVID-19 Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.

Комплекс первичных противоэпидемических мероприятий при поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для новой коронавирусной инфекции COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза.

Комплекс мероприятий
1.Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен пациент, с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя медицинской организации о выявленном пациенте и его состоянии для решения вопроса об его изоляции по месту его выявления (бокс приемного отделения) до его госпитализации в специализированный инфекционный стационар.

Комплекс мероприятий
2.Медицинский работник должен использовать СИЗ (шапочка, противочумный (хирургический) халат, респиратор типа NIOSH-certified №95 или FFP3), предварительно обработав руки и открытые части тела дезинфицирующими средствами.

Комплекс мероприятий
3.Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для новой коронавирусной инфекции COVID-19 симптомами, должны осуществлять наблюдение пациента до приезда и передачи его специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи.

Комплекс мероприятий
4.После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший пациента, снимает СИЗ, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным антисептиком, в нос и в глаза закапывают 2% раствор борной кислоты.

Средства индивидуальной защиты

Средства и уровень индивидуальной защиты от НКИ COVID-19

Средства и уровень индивидуальной защиты от НКИ COVID-19

Средства и уровень индивидуальной защиты от НКИ COVID-19

Диагностика

Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами у которых диагноз подтвержден лабораторно.

Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:
осмотр видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
аускультацию и перкуссию легких,
пальпацию лимфатических узлов,
исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
термометрию,
оценку уровня сознания,
измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений.

Лабораторная диагностика общая:
общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

Лабораторная диагностика общая:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

Лабораторная диагностика специфическая:
выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.

Инструментальная диагностика:
компьютерная томография (КТ) легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию; классификация специфических изменений картины КТ может учитываться при маршрутизации пациентов с COVID-19;
при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидация инфильтратов, двусторонние сливные инфильтративные затенения, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;

Инструментальная диагностика:
электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Клиническая классификация:
1 Легкая форма
Клинические симптомы умеренные, пневмонии не наблюдается.
2 Умеренная форма
Такие симптомы, как повышение температуры тела и симптомы со стороны респираторного тракта и т. д., проявления пневмонии при инструментальных исследованиях.
3 Тяжелая форма
У взрослых при выполнении любого из следующих критериев: частота дыхания > = 30 вдохов/мин; насыщение кислородом <= 93% в состоянии покоя; соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2)/концентрации кислорода на вдохе (FiO2) <= 300 мм рт. ст. Случаи с прогрессированием поражения легких в течение 24-48 часов более чем на 50%, подтвержденные методиками визуализации легких, должны рассматриваться как тяжелые.

Клиническая классификация:
4 Критические состояния
Соответствие любому из следующих критериев: возникновение дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких; наличие шока; функциональная недостаточность других органов, которая требует контроля и лечения в отделении интенсивной терапии.
При критических состояниях различают раннюю, среднюю и позднюю стадии течения болезни в зависимости от показателя PaO2/FiO2 и работы дыхательной системы.
-Ранняя стадия: 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 150 мм рт. ст. (Здесь и далее PaO2/FiO2 измеряется в мм рт. ст., податливость дыхательных путей ≥ 30 мл/см H2O; без функциональной недостаточности других органов, кроме легких. Пациент имеет большие шансы на выздоровление при активной противовирусной и антицитокиновой терапии и поддерживающем лечении.
-Средняя стадия: 60 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. 30 мл/см H2O > податливость дыхательных путей ≥ 15 мл/см H2O; состояние может быть осложнено легкой или умеренной дисфункцией других органов.
-Поздняя стадия: PaO2/FiO2 ≤ 60 мм рт. ст. податливость дыхательных путей <15 мл/см H2O; диффузное уплотнение обоих легких, что требует применения ЭКМО, или отказ других жизненно важных органов. Риск летального исхода значительно возрастает.

шкала NEWS
Всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется оценивать по шкале NEWS (National Early Warning Score ) (УДД - 5,УУР - С)
Применительно к пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется рассмотреть целесообразность госпитализация в ОРИТ при сумме баллов 5 и выше (УДД - 5,УУР - С)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТА NEWS

Клиническая реакция на оценку баллов NEWS (пороговые значения баллов)

Мониторинг
У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, рекомендуется мониторировать следующие показатели:
ЭКГ с подсчетом ЧСС,
неинвазивное измерение артериального давления,
ЧДД ,
SpO2 ,
насыщение гемоглобина кислородом,
температуру тела.

Мониторинг
При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать
содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2 )
давление в дыхательных путях
РaO2, PaCO2, pH (развернутый анализ КЩС)
Когда определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2. Если он ниже или равен 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ)

Оборудование (мониторы)
Nihon Koden
Philips

Оборудование (пульсоксиметры)

Оборудование (термометры)

Оборудование (ИВЛ, Ppik, etCO2, Fio2)

Оборудование (газовые анализаторы)

Поддержание гемодинамики
У пациента с НКИ COVID-19 и гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или среднее АД менее 65 мм рт. ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию. (УДД – 3, УУР –В)

Поддержание гемодинамики
У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией, продемонстрировавших положительный результат одного из динамических тестов на инфузионную нагрузку, рекомендуется придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности (по ответу показателей гемодинамики, клиренсу лактата, изменению времени заполнения капилляров и т. д.). (УДД – 1, УУР – А)

Поддержание гемодинамики
У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики рекомендуется отдать предпочтение сбалансированным кристаллоидным препаратам

Поддержание гемодинамики
У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется (отрицательный результат динамических тестов на инфузионную нагрузку) или проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики, рекомендуется начать введение вазоактивных препаратов с целью поддержания среднего артериального давления в пределах 60 – 65 мм рт. ст. (УДД – 5, УУР – С)
У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией в качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать норадреналин. (УДД – 1, УУР – В) , можно адреналин, допамин не рекомендуется.

Поддержание гемодинамики
У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией с признаками миокардиальной дисфункции и сохраняющейся гипоперфузией, несмотря на инфузионную нагрузку и использование норадреналина, рекомендуется добавить добутамин, нежели увеличивать дозу норадреналина. (УДД – 5, УУР – С)
У пациентов с COVID-19 и рефрактерным шоком рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидов. (УДД – 1, УУР – В)

Уход за пациентами с COVID-19 в ОРИТ:
Рекомендуется обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами, представляющими риск распространения инфекции (УДД – 5, УУР – С)
Пациентов с подозрением на НКИ COVID-19 и с подтвержденным диагнозом рекомендуется размещать в разных палатах (УДД – 5, УУР – С)

Уход за пациентами с COVID-19 в ОРИТ:
Слюну, назальный секрет и мокроту пациента рекомендуется убирать бумажной салфеткой и помещать в герметичный контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л). Альтернативой является удаление выделений с помощью аспиратора и помещение их в сборник мокроты с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л). (УДД – 5, УУР – С)

Уход за пациентами с COVID-19 в ОРИТ:
Аппараты ручной и аппаратной вентиляции рекомендуется оснастить вирусно-бактериальными фильтрами для того, чтобы фильтровать выдыхаемый воздух (УДД – 5, УУР – С)
Для уменьшения образования конденсата рекомендуется применение одноразовых дыхательных контуров с нагреваемым активным увлажнителем и размещением внутри шланга вдоха тепловыделяющего элемента (УДД – 5, УУР – С)
Чтобы быстро слить конденсат в закрытый контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л), необходима совместная работа двух медсестер. (УДД – 5, УУР – С)
Контейнер рекомендуется затем очищать в машине для очистки, которая может нагревать его до 90° C для автоматической очистки и дезинфекции. (УДД – 5, УУР – С)

Если произошел контакт с новой коронавирусной инфекцией

Алгоритм действий при контакте с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при осуществлении трудовой деятельности
Вид контакта:
Контакт с неповрежденной кожей
Контакт с поврежденной кожей
Контакт со слизистой (н-р глаз)
Ранение острым предметом
Прямое воздействие на дыхательные пути

Контакт с неповрежденной и поврежденной кожей
Удалить загрязняющие вещества чистой материей или марлей, нанести на кожу йодсодержащий дезинфектант (повидон-йод) 0,5% или спирт 75% и не смывать раствор в течении как минимум 3х минут для обеспечения дезинфекции, а затем смыть под проточной водой
Покинуть зону изоляции и перейти в специальную изоляционную зону
Довести информацию до сведения соответствующих ведомств
Изолировать и в течении 14 дней наблюдать людей, контактировавших с инфекцией, за исключением лиц с контактом через неповрежденную кожу. В случае возникновения симптомов своевременно довести эту информацию до сведения соответствующих ведомств

Контакт со слизистой (н-р глаз)
Смыть солевым раствором или йодсодержащим дезинфектантом (повидон-йод) 0,05% в целях дезинфекции
Покинуть зону изоляции и перейти в специальную изоляционную зону
Довести информацию до сведения соответствующих ведомств
Изолировать и в течении 14 дней наблюдать людей, контактировавших с инфекцией, за исключением лиц с контактом через неповрежденную кожу. В случае возникновения симптомов своевременно довести эту информацию до сведения соответствующих ведомств

Ранение острым предметом
Выдавить кровь из проксимального конца в дистальный – промыть рану проточной водой – продезинфицировать спиртом 75% или йодсодержащим дезинфектантом (повидон-йод) 0,5%
Покинуть зону изоляции и перейти в специальную изоляционную зону
Довести информацию до сведения соответствующих ведомств
Изолировать и в течении 14 дней наблюдать людей, контактировавших с инфекцией, за исключением лиц с контактом через неповрежденную кожу. В случае возникновения симптомов своевременно довести эту информацию до сведения соответствующих ведомств

Прямое воздействие на дыхательные пути
Незамедлительно покинуть изоляционную зону
Полоскать горло солевым раствором или йодсодержащим дезинфектантом (повидон-йод) 0,05%
обмокнуть ватную палочку в спирт 75% и круговыми движениями аккуратно протереть ноздри
Довести информацию до сведения соответствующих ведомств
Изолировать и в течении 14 дней наблюдать людей, контактировавших с инфекцией, за исключением лиц с контактом через неповрежденную кожу. В случае возникновения симптомов своевременно довести эту информацию до сведения соответствующих ведомств