Бронхиальная астма

Представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1).
ОБОСТРЕНИЯ БА (СИНОНИМЫ: ПРИСТУПЫ БА, ИЛИ ОСТРАЯ БА)

Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом астмы, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.

В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю больных с обострением БА приходится до 12% всех поступлений, причем 20-30% больных нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и около 4% больных – в отделения реанимации и интенсивной терапии. Около 5% всех больных с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, в случае проведения ИВЛ летальность больных достигает 7%.
Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения.
АКТУАЛЬНОСТЬ

Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;
Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения БА;
Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;
Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;
Психологические проблемы (отрицание заболевания);
Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);
Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема ГКС;
Низкий комплаенс к терапии;
Снижение перцепции (восприятия) одышки.
ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут значительно различаться у разных больных.
К основным триггерам относятся:
инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего − риновирусы) аллергены, аэрополлютанты,),
физическая нагрузка,
метеорологические факторы,
прием некоторых лекарственных препаратов (бетаблокаторы, у больных с «аспириновой БА» НПВС),
эмоциональные реакции,
обострение риносинусита,
гастроэзофагеальный рефлюкс,
беременность,
недостаточная терапия.
ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ БА

симптомы неконтролируемой БА
ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии
чрезмерное использование коротко действующих КДБА
низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного
значительные психологические или социальноэкономические проблемы
внешние воздействия: курение, воздействие аллергена при сенсибилизации
сопутствующие заболевания: риносинусит, ГЭРБ, подтвержденная пищевая аллергия,
ожирение
эозинофилия мокроты или крови
беременность
эпизоды интубации или интенсивной терапии из-за обострения БА
> 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОБОСТРЕНИЯ

Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, при этом сохраняя достаточную тщательность.
Оценка пациента должна включать историю заболевания, определение его тяжести, потенциальные провоцирующие факторы, оценка осложнений и ответ на терапию.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА ПРИ ОБОСТРЕНИИ БА

Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов ("немое легкое"), цианоз или снижение уровня сознания.
Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ

Показатели ПСВ или ОФВ1 являются полезными и ценными показателями состояния функции легких. ПСВ, выраженная в % от предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем.
ПСВ ИЛИ ОФВ1

Насыщение кислородом (SpO₂) определяемое при пульсоксиметрии, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

Пациентам, у которых показатель SpO₂≤92% или присутствуют другие признаки угрожающей жизни астмы, оптимально, провести исследование газов артериальной крови
ГАЗЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ
КРОВИ

Рентгенография грудной клетки не является стандартным
назначением для исключения:
медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса;
подозрения на пневмонию;
астмы, угрожающей жизни;
необходимости механической вентиляции легких.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

От степени тяжести обострения будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности
ПСВ,
частоту сердечных сокращений,
частоту дыхания,
показатели пульсоксиметрии.

СТУПЕНИ БА ДЛЯ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ БА

ТЯЖЕСТЬ БА У ЛЕЧЕНЫХ

ЧАСТИЧНО, НЕ- И КОНТРОЛИРУЕМАЯ БА

ДИФ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ БА

Пациентов с тяжелым обострением следует немедленно направлять на прием к лечащему врачу или, в зависимости от организации местных учреждений здравоохранения, в ближайшую клинику или больницу, в которой оказывают помощь пациентам с острой БА. Очень важно оценивать ответ на терапию в динамике (в том числе, ПСВ).
Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) кислородотерапию, повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА

ЛЕГКОЕ ИЛИ УМЕРЕННОЕ ОБОСТРЕНИЕ
ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ

НЕ ДОЛЖНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ БА:
Аминофиллин и теофиллин в связи с их низкой эффективностью и неблагоприятным профилем безопасности этих препаратов.
Снотворные и анксиолитики, так как они оказывают угнетающее действие на дыхательный центр.
Фиксированная комбинация ИГКС/длительно действующий бета-агонист ДДБА, так как очевидных доказательств преимущества этой терапии в лечении обострений.

Спирометрия - основной клинический метод исследования функции внешнего дыхания, который включает измерение жизненной емкости легких и скоростных показателей вдоха и выдоха.
Спирометрия

Этот вид диагностики проводится взрослым и детям (с 6 лет) для решения следующих задач:
1. Определение наличия или отсутствия заболевания бронхолегочной системы: жалобы на одышку, свистящее дыхание, кашель, выделение мокроты.
2. Оценка стадии имеющегося заболевания: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы.
3. Оценка результатов воздействия факторов окружающей среды и профессиональных вредностей, курения.

Противопоказания для выполнения спирометрии:
если у пациента наблюдается аневризма аорты;
при наличии лёгочного кровотечения и кровохарканья;
когда наблюдается пневмоторакс;
в послеоперационный период, то есть в течение месяца
после хирургического вмешательства, проведенного в брюшной области или же грудной полости;
если пациент в течение последних трех месяцев перенес инсульт, инфаркт миокард;

Спирометр представляет собой портативный аппарат с цветным сенсорным дисплеем, позволяющий проводить спирометрические тестирования в полном объеме, как у взрослых, так и у детей, с возможностью создания большой базы данных. Полученные при спирометрии данные анализируются компьютером и выражаются в процентах от т.н. должных величин – идеальных показателей для каждого конкретного пациента с учётом его роста, веса, возраста и пола.

Как проводится спирометрия
Исследование проводится в утреннее или дневное время, оптимально - через 2-3 часа после легкого завтрака.
Чтобы результат оказался достоверным:
за 24 часа необходимо отменить бронхорасширяющие препараты теофиллина (эуфиллин, теопэк и др.),
за 12 часов – ингаляционные препараты длительного действия (форадил, спириву, ингаляционные гормоны и др.);
в течение 6 часов желательно не вдыхать такие ингаляционные препараты для лечения бронхиальной астмы, бронхита с обструктивным компонентом и ХОБЛ, как: вентолин(сальбутамол), серетид, беродуал , атровент и др.
в течение 60 минут перед спирометрией не употреблять кофе , крепкий чай и не курить.
перед исследованием в течение 15 минут необходим отдых в положении сидя.

Процедура безболезнен-на. Обследуемого, находя-щегося в положении сидя, соединяют с прибором с помощью загубника, на нос накладывают зажим во избежание утечки воздуха. Полное спирометрическое исследование начинают с записи самостоятельного дыхания в покое, для получения надежного рез-ультата она проводится не менее 3—5 мин. Обследуе-мому предлагают дышать спокойно, не фиксируя внимания на дыхании. Затем нужно максимально глубоко вдохнуть и затем максималь-но глубоко выдохнуть.

Основные показатели, определяемые при спирометрии (тест форсированного выдоха):
· ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ( англ. FVC);
· ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (англ. FEV1);
· ОФВ1/ФЖЕЛ - отношение показателей, иногда называемое индексом Генслера (англ. FEV1/FVC).

Данные спирометрии. Многие параметры спирограммы выражают в относительных величинах (%) от средних значений физиологических величин (учитывается пол, возраст, рост). Диапазоном нормы считают 80—120%.
• ЖЁЛ — максимальный объём воздуха, изгоняемый из лёгких вслед за максимальным вдохом. Поскольку ЖЁЛ прогрессивно снижается при рестриктивных болезнях лёгких, этот показатель в сочетании с диффузионной ёмкостью помогает следить за течением болезни и эффективностью лечения у пациентов с рестриктивной патологией лёгких.
• Форсированная жизненная ёмкость (ФЖЁЛ) аналогична ЖЁЛ, за исключением того, что дыхание производится с максимально возможной силой и скоростью. Форсированный выдох вызывает сужение дыхательных путей, замедляя его скорость.

• Объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — объём воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из лёгких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЁЛ, выдыхаемая за первую секунду. Прежде всего ОФВ1 отражает состояние крупных дыхательных путей и часто выражается в процентах от ЖЁЛ (нормальное значение ОФВ1 = 75% ЖЁЛ).
• ОФВ1/ФЖЁЛ — отношение ОФВ1 к ФЖЁЛ (индекс Тиффно), выраженное в процентах (в норме больше или равно 70%; величина не является процентом от физиологической нормы). Значение ОФВ/ФЖЁЛ, прямо пропорциональное силе выдоха, важно для выявления обструктивных нарушений, но также помогает в диагностике рестриктивных расстройств. Снижение только ОФВ1 (ОФВ/ФЖЁЛ <70%) свидетельствует об обструкции; снижение обоих показателей (ОФВ/ФЖЁЛ >70%) указывает на рестриктивную патологию.

Рекомендации по использованию спирометрии как метода диагностики и определения степени тяжести обструктивных легочных заболеваний:
• Исследование легочной функции методом форсированной спирометрии можно считать завершенным, если получены 3 технически приемлемых дыхательных маневра, при этом результаты должны быть воспроизводимыми: максимальный и следующий за ним показатели ФЖЕЛ, а также максимальный и следующий за ним показатели ОФВ1 должны различаться на ≥ 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1 000 мл,максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ,так и по ОФВ1 не должна превышать 100 мл.
• Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и в редкихслучаях – к снижению ОФВ1 или ФЖЕЛ.

• При падении показателей на ≥ 20 % от исходных в результате выполнения повторных форсированных маневров дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента,
а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум 3 лучших попыток.
• Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются
воспроизводимыми.

Спирометрические проявления ХОБЛ
• При проведении спирометрии ХОБЛ проявляется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие повышения сопротивления дыхательных путей.

Отмечается депрессия экспираторной части кривой поток объем, а ее нисходящее колено приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней половины кривой поток–объем является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции, даже когда отношение ОФВ1 / ФЖЕЛ > 0,7. Выраженность изменений зависит от тяжести обструктивных нарушений.
При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и гиперинфляции легких, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ. Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений необходимо измерить общую емкость легких методом бодиплетизмографии.