Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром
Нарушение проходимости бронхов
Бронхиальная астма
Хронический обструктивный
бронхит

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью мелких бронхов, повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и/или рано утром.
GINA, 2002 (Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой)

Распространенность в РФ - 500 на 100 000
Смертность - 5 на 100 000
Распространенность БА в разных странах - 8-10% среди взрослого населения (в России - 4%)
За последние 15 лет уровень заболеваемости БА в России вырос в 3 раза
Эпидемиология

Наиболее распространенные триггерные факторы БА
аллергены
раздражающие вещества
погода
физические нагрузки
эмоции
проф. вредности
инфекции
некоторые продукты

Пыльцевые аллергены (Поллинозы) - одуванчик, пижма, ромашка, василек, лопух, герань, маргаритка, астра, тимофеевка, рожь, ячмень, овес
Эпидермальные аллергены - аллергены перхоти и шерсти животных, особенно лошади и кошки, перьев птиц, чешуи рыб
Бытовые аллергены - домашняя пыль: экскреты микроскопических клещей – дерматофагов (Dermatophagoides), споры плесени и дрожжевых грибков (Candida, Penicillum, Aspergillus)
Промышленные аллергены - смолы, масла, скипидар, дубильные вещества, лаки, красители, белковые препараты, кормовые дрожжи
Медикаменты - аспирин

Пищевая аллергия - некоторые виды рыбы, свинина, яйца, молоко, шоколад, бобы, томаты, мед, земляника, клубника, цитрусы

Факторы риска БА
острые респираторные заболевания
наследственность - носительство антигенов В13, В21, В35 и Д25 по системе HLA
активное и пассивное курение
загрязнение атмосферы различными поллютантами
гастроэзофагальный рефлюкс

Иммунологическая стадия
Чужеродное
вещество
В-лимфоциты
При первом попадании в организм чужеродного вещества В-лимфоциты начинают вырабатывать IgЕ
IgЕ фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов
Наличие антител в организме обусловливает состояние сенсибилизации
IgE
Сенсибилизация
аг

Иммунологическая стадия
Чужеродное
вещество
В-лимфоциты
При повторном контакте с чужеродным веществом (теперь оно уже является аллергеном) происходит реакция аллерген – антитело
IgE
реакция аллерген – антитело

Патохимическая стадия
Из лизосом тучных клеток и базофилов высвобождаются различные БАВ
Быстро действующим медиаторы - гистамин, серотонин
Медленно действующие – брадикинин, простагландины и лейкотриены
с
г

Патофизиологическая стадия
- бронхоспазм за счет сокращения гладких мышц мелких бронхов
- отек слизистой оболочки за счет повышения проницаемости капилляров
- повышение вязкости слизи
- гиперсекреция слизи
возникает приступ удушья

Бронхиолы при БА
Слизистая железа
Гладкие мышцы
вена
артерия
Воспаление бронха
артерия
Эластичные волокна
бронхоспазм
Утолщенные гладкие мышцы
Слизистая железа
Слизистая пробка
Воспаленный эпителий
Бронхиолы в норме

Клиника

Приступ бронхиальной астмы
предвестники приступа:
появление зуда кожи
насморк
чихание
ощущение сухости в носу

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИСТУПА АСТМЫ
Жалобы
Одышка экспираторная
Чувство сдавления в груди
Кашель с трудноотделяемой мокротой
Беспокойство, чувство страха

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИСТУПА АСТМЫ
Осмотр
Ортопное
Цианоз
Участие вспомогательных мышц в дыхании
Эмфизематозная грудная клетка
Тахипное

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИСТУПА АСТМЫ
Пальпация
Резистентность грудной клетки при эмфиземе
Перкуссия
верхние границы легких увеличены
нижние границы легких опущены
подвижность легочных краев ограничена
коробочный звук

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИСТУПА АСТМЫ
Аускультация
Жесткое дыхание (резкое удлинение выдоха)
Множество сухих хрипов, слышимых на расстоянии

Приступ бронхиальной астмы
При стихании приступа
- одышка уменьшается
отходит вязкая мокрота
в мокроте обнаруживаются спирали Куршмана (из слизи в бронхиолах), эозинофилы
после суточного стояния в мокроте можно выявить кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие гладкие бесцветные ромбы различной величины, возникающие при распаде эозинофилов)

Оценка степени тяжести бронхиальной астмы
Легкое течение БА
редкие, 1 – 2 раза в год обострения
приступы удушья легкие, редкие
БА средней степени тяжести
обострения 3 – 4 раза в год
приступы удушья средней тяжести
в фазу обострения может сохраняться бронхоспазм вне приступа удушья
При тяжелом течении БА
обострения 5 и более раз в год
приступы удушья тяжелые, частые

Астматический статус
Астматический статус – тяжелый не купирующийся обычными средствами приступ удушья
Причины длительный контакт с аллергеном
обострение бронхолегочной инфекции
отмена кортикостероидов
злоупотребление симпатомиметиками

Астматический статус
Симптомы
1. Затянувший и мучительный приступ удушья.
2. Дыхательная недостаточность.
4. Одутловатость лица.
5. Цианоз.
6. Уменьшение дистанционных хрипов, дыхание ослабленное.
7.Тахикардия, АД снижено.
8.Заторможенность, возможны судороги.

Обязательный диагностический минимум
(отражен в Федеральной программе)
анализ крови
цитологическое исследование мокроты
спирография
рентгенологическое исследование
ЭКГ
кожные аллергические пробы, ИФА

- эозинофилы
- кристаллы Шарко-Лейдена (белок распавшихся эозинофиллов)
- спирали Куршмана (слепки мелких бронхов из вязкой мокроты)
Микроскопическое исследование мокроты
*

ДИАГНОСТИКА АСТМЫ
повышение ОФВ1 после введения бронходилятатора > 15%

Хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ (Европейское респираторное общество, 2000) - хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующей необратимой обструкцией дыхательных путей вследствие воспалительных и склеротических изменений в бронхиальной стенке.
Заболевание распознается по кашлю с мокротой в течение 3 месяцев в году за 2 следующих друг за другом года.

Хронический бронхит и ХОБЛ – два разных заболевания
Хронический бронхит развивается на уровне крупных бронхов
При хроническом бронхите нарушения функции дыхания вне обострения отсутствуют (не приводит к инвалидизации и смерти)
Основное проявление хронического бронхита – кашель с мокротой по утрам
Нередко обострению предшествует вирусная инфекция
Отличия хронического бронхита от ХОБЛ

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ

В развитие ХОБЛ вовлечены генетические факторы
ХОБЛ
(15–25%)
% курильщиков с ХОБЛ

Влияние курения и отказа от него на функциональное состояние легких
ОФВ1 (% от значения показателя в 25 лет)
100
60
40
20
0
80
25
50
75
Возраст, лет
Прекращение в 45л
Прекращение в 65л
Никогда не курил
Регулярное курение
Нетрудоспособность
Смерть

Клинические формы заболевания
эмфизематозная
бронхитическая

ХОБЛ
«Розовые пыхтельщики» - нехарактерны продукция мокроты и гипоксемия в покое (преобладает эмфизема)
– «Синие отечники» - частые обострения (по типу бронхита – кашель с мокротой) приводят к развитию ДН и ХЛС (преобладает хронический бронхит)

Эмфизематозная форма (типа А) - при панацинарной эмфиземе («розовые пыхтельщики»)
- Превалирует одышка из–за уменьшения диффузной поверхности легких
Кашель сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты
Цвет лица розовый
Плохо переносят физическую нагрузку
Легочная гипертензия умеренно выражена, легочное сердце долго компенсировано
Заболевание медленно прогрессирует

Бронхитическая форма (тип Б) – при центриацинарной эмфиземе («синюшные отечники»)
- Кашель с обильной мокротой
Часто выслушиваются свистящие сухие хрипы
Часто выявляют отеки
Стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие воспалительного процесса в бронхах
Быстрое развитие легочного сердца и его декомпенсация

Клиническая картина ХОБЛ
Жалобы – периодический кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка
Осмотр – набухание шейных вен на выдохе
Пальпация – не изменена
Перкуссия – ясный легочный звук
Аускультация – жесткое дыхание, хрипы влажные и сухие
Мокрота – слизисто-гнойная, повышение числа лейкоцитов, цилиндрический эпителий
СПР – снижение ОФВ1 и индекса Тиффно

Хроническая гипоксия ⇒
компенсаторный эритроцитоз – вторичная полицитемия с повышением вязкости крови, нарушение микроциркуляции

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Обострения ХОБЛ - острые, эпизодически возникающие ухудшения, накладывающиеся на стабильное течение заболевания
Причины обострения: инфекции, физические нагрузки, сопутствующие заболевания
усиление одышки
изменение объема и цвета мокроты
усиление кашля
повышение температуры тела

ХОБЛ: ОСЛОЖНЕНИЯ
Хроническая дыхательная недостаточность
Хроническое легочное сердце
Рецидивирующая инфекция нижних отделов дыхательного тракта
Спонтанный пневмоторакс

Обязательный диагностический минимум
(отражен в Федеральной программе)
физические данные
определение функции внешнего дыхания - СПР
анализ крови (Hb, эритроциты)
посев мокроты, оценка чувствительности флоры к антибиотикам
рентгенологическое исследование, ЭКГ, КТ

Спирометрия при ХОБЛ

Спирометрия при ХОБЛ

Дифференциальный диагноз
ХОБЛ
Астма
Начало, возраст
45 +
детство– 65 лет
Роль курения
Прямая связь
Нет прямой связи
Характер и обрати-
мость обструкции
Хроническая,
персистирующая,
частично обратимая
Эпизодическая,
полностью обратимая
Эволюция
Медленная,
прогрессирующая
Хроническая,
эпизодическая
Аллергоанамнез
Редко
Часто
Снижен
Нормальный
Гипоксемия
Хроническая
Обычно отсутствует
Газообмен
(gas transfer – TLCO*)

Бронхоэктатическая болезнь
*

образование расширений бронхов с деструкцией стенки бронха среднего калибра
Бронхоэктатическая болезнь
*

Врожденные аномалии – соединительной ткани бронхов
Хронический бронхит
Пневмония
Пневмосклероз
Туберкулез
Причины
*

Жалобы – кашель с мокротой (3-х слойная, неприятный запах, утром «полным ртом»), субфебрильная температура, кровохарканье, снижение веса
Осмотр – пальцы – барабанные палочки, часовые стекла, ограничение подвижности легких
Бронхоэктатическая болезнь
*

Пальпация – не информативна
Перкуторно звук будет притупленным или легочным
Аускультация - дыхание жесткое, хрипы разного калибра
ОАК – СОЭ, лейкоцитоз, анемия
Rg ОГК – деформация легочного рисунка
Бронхоэктатическая болезнь
*

Кашель с мокротой «полным ртом»
Часто повторяющийся бронхит
Изменение конфигурации пальцев
Исхудание
Бронхография
Диагностические критерии БЭБ
*