Множествен кариес

Множествен кариес-определение и същност на процеса
Множествен кариес-остро протичащ кариес, обхващaщ всички зъби по реда на пробива им. Кариозното разрушение засяга обширни области и много бързо достига до пулпата.
Рампантен кариес - наличие на множество активни кариозни лезии в устната кухина на един индивид, засягащи и зъбни повърхности, които обичайно не се поразяват от кариес.

Множествен кариес-определение и същност на процеса
Синоними:
Флуиден – втечнява зъба
Флориден – цветущ, ярко изразен
Рампантен – широко разпространен върху зъбните повърхности
Среща се под различни наименования:
кариес на ранното детство
bottol or nursing caries
радиационен кариес
кариес, предизвикан от медикаменти
кариес, в резултат на повишен прием
на газирани и сладки напитки, цитрусови сокове

Множествен кариес-етиологични фактори
I-ва група
Локални фактори
намалена резистентност на емайла
намалени защитни свойства на слюнката, основно намален буфериращ капацитет
висока микробна натовареност с кариесогенни микроорганизми
повишен прием на сладки и газирани напитки, цитрусови сокове
лоша орална хигиена
професионални вредности
избелване на зъбите
II-ра група
Общи фактори
намалена сaливация
(“суха уста”, синдром на Сьогрен)
заболявания на черния дроб, панкреаса и др.
лъчетерапия
прием на наркотици
прием на медикаменти
имунокомпрометирани лица
психо-депресивни състояния
Булимия

Множествен кариес-етиологични фактори
Могат да се дължат на ниска култура на хранене, културни и битови навици, психо-социални или фамилно обусловени фактори и др.
Следва да се установят отклоненията както във вида и количеството на консумираната храна, така и в честотата и последователността на приема.
Нарушения в хранителния режим-повишен прием на въглехидрати

Множествен кариес-етиологични фактори
Нарушения в хранителния режим-повишен прием на газирани напитки и цитрусови сокове
Продължително поддържане на ниско pH с трайно изместване на равновесието в устната кухина по посока на деминерализацията.
Съчетан ефект на захари, подсладители, консерванти и киселини.

Множествен кариес-етиологични фактори
Лоша орална хигиена
Обикновено е свързана с лоша лична хигиена,
ниска здравна култура и възпитание,
нисък социален статус, тежко здравословно състояние и др.

Множествен кариес-етиологични фактори
Професионални вредности
Свързани с производства, където има вредни изпарения(най-често химическа индустрия), радиационни лъчения и др.
Упражняване на трудовите дейности без използване на лични предпазни средства и липса на ефективни превантивни мероприятия.

Множествен кариес-етиологични фактори
Психо-емоционални разтройства, Булимия
Могат да бъдат депресивни състояния, различни фобии, неудовлетвореност, семейни проблеми, усещане за малоценност, продължително и задълбочаващо се усещане за общо напрежение и страх и др.
Булимия-прекомерно хранене с последващо умишлено провокирано повръщане, поради нереалистично убеждение за прекомерно висока телесна маса. Характерно е за млади момичета.
Могат да доведат до необуздано желание за често похапване, липса на желание и незаинтересованост за поддържане на добра хигиена и др.

Множествен кариес-етиологични фактори
Общи заболявания, прием на медикаменти-промяна в количеството и качеството на слюнката
Могат да бъдат свързани със заболявания на слюнчените жлези, ревматоиден артрит, сърдечно-съдови заболявания, инсулти, паркинсон, епилепсия, тежки кожни заболявания, автоимунни заболявания, диабет и др.
Могат да бъдат свързани с лъчетерапия
в областта на главата и шията,
прием на антидипресанти, медикаменти
против хипертония, бронходилататори,
мускулни релаксанти,
психотропни лекарства,
наркотични вещества, алкохол и др.

Множествен кариес-етиологични фактори
Заболявания на слюнчените жлези-промени в количеството и качеството на слюнката
Характерно е усещане за суха уста, затруднено хранене, говор, дъвчене и преглъщане, лош дъх, възпален език, изгаряща уста, заболявания на венците и др.
Установяват се зъбен кариес, гъста слюнка, непрекъсната нужда от течности, затруднено носене на плакови протези, затруднено определяне на вкуса и др.
Най-често водят до ксеростомия.
Могат да протичат безсимптомно или с редица оплаквания и/или клинични находки.

Анамнеза-Пациентите съобщават за честа подмяна и/или изработване на нови възстановявания, за настъпили промени в социалния им статус, психо-депресивни разтройства, за прием на различни медикаменти, професионални вредности и др. Повишена чувствителност към термични и осмотични дразнители.
Визуални и тактилни методи-многообразна клинична картина
Пародонтологични изследвания-голямо количество зъбен камък и плака, гингивити, пародонтити
Рентгенографски методи
Термоодонтодиагностика
Изследване с химични дразнители
Диагностика на множествения кариес

Диагностика на множествения кариес
7. Трансилюминация
8. Лазерна луминисценция
9. Лазерна флуоресценция и количествена лазерно-индуцирана флуоресценция
10. FOTI, DIFOTI
11. Кавитетен тест
12. ЕОД
13. Използване на оцветителни техники
14. Изследване киселинната устойчивост
на емайла

Диагностика на множествения кариес
15. Изследване на биомаркери:
слюнчени
микробиологични
дентален биофилм/зъбна плака
Използват се за оценка на риска, формиране на рискови групи и за контрол на състоянието във времето.

Клинична картина на множествения кариес
Остро протичане с едновременно засягане на много зъби и зъбни повърхности
Обхваща всички зъби по реда на пробива им
При сондиране дентинът е мек, с жълтеникаво-кафяв цвят
Налице е повишена чувствителност от термични и осмотични дразнители при нелекуваните лезии

Клинична картина на множествения кариес
Кариозни лезии в различни стадии и степени на прогресия-от начални деминерализации до обширни и дълбоки кавитации
Големи дифузни лезии, включително по зъби и зъбни повърхности, които обичайно не се засягат от кариес
Силно инфектирани лезии, бързо прогресиращи към пулпата
Висок ръст на
вторичния кариес

Клинична картина на множествения кариес
Лоша орална хигиена
Ксеростомия-сухи лигавици, напукани устни, промени по езика-налепи и др.
Пародонтални и лигавични заболявания
Лош дъх

Клинична картина на множествения кариес
Пациент Д.Д. на 22г., наркотично зависим.
Установяват се множество кариозни лезии с различна локализация, степен на прогресия към пулпата и с различен начин на протичане.
Налице са вторични кариозни процеси около директни и индиректни възстановявания изработени преди 2-3 години.
Изразен възпалителен процес в гингивата.

Клинична картина на множествения кариес
Пациент С. К. на 15 год.
Консумира по 2 литра Кока Кола на ден, много сладкиши и шоколадови изделия.
Установяват се множество активни кариозни лезии в стадий на петно, някои от които с начална кавитация. Налице са обтурирани зъби, леки ортодонтски отклонения, сравнително добра орална хигиена.

Диференциална диагноза на множествения кариес
Химическо увреждане
Зъбна флуороза
Хипоплазии

Диференциална диагноза на множествения кариес
4. Erosio dentis
5. Usura cervicalis
6. Abrasio dentis

Диференциална диагноза на множествения кариес
7. За всяка нозологична единица според степента на прогресия към пулпата и начина на протичане

Мениджмънт на множествения кариес
Управлението на процеса множествен кариес включва:
Прецизна диагностика
Диагностика на индивидуалните рискови фактори и определяне нивото на риск
Установяване на водещите причини за заболяването множествен кариес
Изготвяне на индивидуален лечебно-профилактичен план, който при необходимост включва колаборация с други специалисти
Комплексен терапевтичен подход с изграждане на екип лекар-пациент
Диспансеризиране на пациентите и контрол на показателите във времето с предприемане на навременни и адекватни промени в лечебно-профилактичния план съобразно настъпили промени в състоянието

Превенция на множествения кариес
Анализът и контролът върху активността на заболяването зъбен кариес, прогресията му и факторите, влияещи върху развитието му са от първостепенно значение при формирането на модерната лечебна философия.
Висок риск
Среден риск
Нисък риск

Превенция на множествения кариес
Превенцията на множествения кариес включва:
Определяне на рисковите фактори и оценка нивото на риска при конкретния пациент
В зависимост от индивидуалните потребности на пациента в конкретния момент се извършва:
- промяна в хранителния режим
- отстраняване на денталния биофилм/зъбна плака
- редуциране на микробните нива и модифициране патогенния потенциал на кариесогенните микроорганизми и биофилма
- стимулиране на слюноотделянето
- повишаване резистентността на емайла
3. Внимателен подбор на обтурационните материали съобразно нивото на риска и конкретната клинична ситуация. Предпочитат се материали с йонно освобождаване-флуорни, калциеви, фосфатни, сребърни йони, които имат подчертан плако-инхибиторен и реминерализиращ ефект.

Добрият лекар лекува заболяването
а не само последствията от него.
Отличният лекар лекува пациента със заболяване.
Промяна в мисленето
Промяна в подхода
Медицински модел на поведение
индивидуален анализ на рискови фактори чрез изследване на определени показатели
индивидуален профилактичен и лечебен план
изграждане на екип лекар-пациент
контрол на показателите във времето в зависимост от нивото на риска
Медицински подход при лечение на множествения кариес

Медицински подход при лечение на множествения кариес
Неоперативно и оперативно лечение съобразно конкретната клинична ситуация.
Избор на обтурационен материал и техника не само на ниво зъб и зъбни повърхности, но и на ниво индивид.
Лечебните методи, техники и средства се определят от стадия и дълбочината на кариозния процес, както и от начина на протичане.
При наличие на рискови фактори от общ характер е задължителна колаборация със съответни специалисти от други области.
Здравната промоция, мотивация и ремотивация с подходящ мониторинг, контролът върху рисковите фактори и тяхната динамика във времето са от съществено значение за поддържането на трайно орално здраве.

Множествен кариес-клиничен протокол
Установяване и анализ на индивидуалните рискови фактори
Изготвяне на персонализиран лечебен план
Антисептична обработка
Механична каузална терапия
Обезболяване
Изолация на оперативното поле
Почистване на кариозните лезии в едно-две посещения с поставяне на подходящи временни обтурации, техника на отложено възстановяване
Изработване на постоянни обтурации по индикации
Изработване на протетични възстановявания по индикации
При необходимост-ендодонтско лечение, екстракции, пародонтално лечение и др.
Контрол върху установените рискови фактори, диспансеризиране в рискови групи, фиксирани интервали на контролни прегледи

Множествен кариес-лечебни подходи
При лечението на множествения кариес е индицирано използването на средства за дезинфекция и стерилизиране на лезиите като озониране и фотоактивирана дезинфекция. Озонът:
- разрушава клетъчните стени на микроорганизмите за секунди-за 10 сек. се унищожава 90% от кариесогенната микрофлора, а за 20 сек.-99%.
- неутрализира киселините
- превръща pH в алкално
- действието му се задържа за период от 4-12 седмици
При ФАД се освобождават реактивни кислородни радикали, увреждащи мембраните и ДНК на микроорганизмите-унищожават се бактериите в комплексни биофилми, резистентни на други антимикробни агенти.
Деструкциите на микроорганизмите се извършва без увреждане на околните тъкани.

Инлей
Композит
Множествен кариес-лечебни подходи

Обтуриране с ГЙЦ и КМ
Затворен сандвич
Отворен сандвич
Обтуриране с ГЙЦ

Множествен кариес-лечебни подходи

Двуетапно лечение
Биодентин е двукомпонентен(трикалциев силикат и р-р на калциев хлорид) биосъвместим и биоактивен материал.
При неговото използване се препоръчва дефинитивното възстановяване да се извърши след повече от 48 часа, т.е. с ”отложена сандвич-техника” на обтуриране.

Множествен кариес-лечебни подходи
Атравматична Възстановителна Техника (ART)
Прилага се при пациенти, които нямат достъп до дентална помощ, социално- слаби пациенти, пациенти в тежко здравословно състояние с необходимост от превенция.
Същност- атравматично и селективно отстраняване на инфектираните тъкани с ръчни инструменти и възстановяване с ГЙЦ за стабилизиране на кариеса, отложено възстановяваване.
Atraumatic(атравматично)-с ръчни инструменти
Restorative Treatment(възстановително лечение)-разработване и използване на обтурационни материали с добри адхезивни свойства, механично-якостни качества и с превантивна насоченост към вторичен кариес.
Dr. H. Ngo

Клиничен случай
екипна работа с доц. Г. Томов
Анамнеза:
Пациент на 24г. търси специализирана дентална помощ поради нарушена естетика във фронталната област, функционални нарушения при хранене поради липсващи зъби, болки и кървене от венците и лош дъх.
Пациентът съобщава, че не е получавал дентална помощ от около 3 години.
Принадлежи към маргинална социална група-безработен, без образование и води нездравословен начин на живот.
Храненето е еднообразно, нередовно, между основните хранения пациентът консумира захарни изделия и голямо количество газирани напитки, пуши над една кутия цигари дневно, консумира алкохол умерено.
Твърди, че е изложен на стрес в ежедневието си. Няма общи заболявания, алергии, не съобщава за фамилна обремененост.
Клиничен статус:
Множествен кариес засягащ повечето от наличните зъби. Екстрахирани са 16 и 36.
Зъби 14 и 46 са с пулпитна симптоматика, а 37 с клинични данни за хроничен обострен периодонтит.

Клиничен случай
екипна работа с доц. Г. Томов
Влошено пародонтално здраве, гингивата е възпалена, с променена текстура и контури, загуба на интерденталните папили и наличие на рецесии.
Налице е голямо количество зъбен камък, плака и оцветявания.
По букалната лигавица се забелязват локализирани хиперкератотични плаки, по устните – десквамативен хейлит.

Клиничен случай
екипна работа с доц. Г. Томов
Параклинични изследвания:
Изследванията на слюнката със Saliva Check test показват ксеростомия (0.3ml слюнка за 5min.), понижено рН (6.4) и нисък буфериращ капацитет (low). Слюнката е гъста, лепкава и вискозна.
Микробиологичните изследвания с CRT тест показват повишени стойности на Streptococcus mutans и Lactobacillus (CFU>105).

Клиничен случай
екипна работа с доц. Г. Томов
Резултати от индивидуалния план за лечение
В началото наблюдаваме множествен кариес, активен пародонтит и големи количества зъбен камък и плака, които водят до значителна бактериална натовареност на устната кухина CFU>105
Почистването на максимален брой кариесни лезии и премахването на зъбния камък и плака намаляват микробното число; CFU<105

Клиничен случай
екипна работа с доц. Г. Томов
Контролен преглед след 3 месеца
- Ремотивация Коригираща терапия
Поддържаща терапия